吳佩文 楊立勇

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科

慢性腎臟疾病患者的運(yùn)動(dòng)療法—2015年BASES專家共識(shí)解讀

吳佩文 楊立勇

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科

The BASES Expert Statement on Exercise Therapy for People with Chronic Kidney Disease

吳佩文 醫(yī)學(xué)博士，福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科副教授，副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師；中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)青年委員、神經(jīng)并發(fā)癥學(xué)組委員，福建省醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)委員、青年委員會(huì)副主任委員；先后赴英國謝菲爾德大學(xué)皇家醫(yī)院和美國北德州大學(xué)健康與科學(xué)中心研修和訪問，從事博士后工作；承擔(dān)國家自然科學(xué)基金青年基金等科研項(xiàng)目，先后在Journal of the American Society of NEPHROLOGY（JASN）、BBRC等SCI及中華系列雜志發(fā)表研究成果。

慢性腎臟病（CKD）正成為全球嚴(yán)重的公共健康問題，是已知的最重要的心血管疾病危險(xiǎn)因素之一，而心血管疾病本身亦可導(dǎo)致CKD發(fā)病率和死亡率明顯增加。證據(jù)顯示，對(duì)于各個(gè)階段的CKD患者，體力活動(dòng)過少是腎功能加速惡化的重要的和獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，也使生理功能衰退，影響心血管功能，降低生活質(zhì)量。CKD的具體研究以及在其他心臟代謝疾病的研究，提供了常規(guī)和充分的體力活動(dòng)（physical activity,PA）使健康獲益的有力證據(jù)。一些國家和國際組織的CKD臨床實(shí)踐指南將體力活動(dòng)過少作為CKD的多種危險(xiǎn)因素之一，需要同時(shí)和早期干預(yù)，以達(dá)到對(duì)CKD的最佳的預(yù)防和管理。2015年3月，英國運(yùn)動(dòng)和體育科學(xué)協(xié)會(huì)(BASES)發(fā)布了CKD患者的運(yùn)動(dòng)療法專家共識(shí)，指出CKD患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法的價(jià)值，提供有效的運(yùn)動(dòng)治療臨床實(shí)踐建議。筆者就此共識(shí)的主要內(nèi)容做一介紹。

運(yùn)動(dòng)療法對(duì)CKD有效

1.盡管CKD患者呈高危狀態(tài)，還沒有報(bào)告致命或嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)相關(guān)不良事件。這可能反映了這些研究中實(shí)施了嚴(yán)格的篩選標(biāo)準(zhǔn)?？深A(yù)期的輕度不良事件包括運(yùn)動(dòng)后低血壓發(fā)作、疲勞和肌肉酸痛。

2.對(duì)CKD 5期患者，短期（2～6個(gè)月）中等強(qiáng)度的有氧訓(xùn)練（主要是騎腳踏車），可明顯改善心肺功能適應(yīng)水平，使VO2峰值增加17%～50%。在非透析日進(jìn)行規(guī)律的運(yùn)動(dòng)，逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，包括進(jìn)行額外的阻力訓(xùn)練，持續(xù)至少6個(gè)月，可較大程度改善心血管功能。

3.對(duì)CKD 2～4期患者，在監(jiān)督或自我管理模式下進(jìn)行中短期（12～78周)低到中等強(qiáng)度的有氧訓(xùn)練，可使VO2峰值略增加(～9%或～2ml·kg-1·min-1)。雖然增加的幅度比在CKD5期小，但可能有重要的臨床意義，因?yàn)檫@等同于透析前患者每年VO2峰值的自然下降值。對(duì)CKD2～4期患者，早期運(yùn)動(dòng)干預(yù)可能足以減慢心血管儲(chǔ)備功能的下降。

4.在CKD2～5期，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練提高了總體生活質(zhì)量指數(shù)。提高的分?jǐn)?shù)主要是問卷中身體功能自我報(bào)告的項(xiàng)目，其他項(xiàng)目如體力、社會(huì)功能、一般健康狀況沒有顯示變化。

5.設(shè)計(jì)良好的、漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練方案，對(duì)各個(gè)階段的CKD患者均有可能較大程度地改善肌力，并少量增加下肢肌肉橫截面積。

6.對(duì)客觀測(cè)量的功能指標(biāo)（步行速度/距離、站起運(yùn)動(dòng))的改善不一致。有關(guān)運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)其它心血管和代謝危險(xiǎn)因素以及殘余腎功能的改善作用的研究數(shù)據(jù)有限，而且結(jié)論不一致。

在CKD管理中執(zhí)行并評(píng)估運(yùn)動(dòng)療法

基于現(xiàn)有的研究證據(jù)，共識(shí)推薦腎病運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療的目標(biāo)是：

1.提高生理儲(chǔ)備能力

2.增加肌肉力量，減少生理功能受限（或盡可能長時(shí)間的阻止惡化）

3.減少CKD特異性癥狀的數(shù)量和嚴(yán)重程度

長期目標(biāo)應(yīng)包括進(jìn)一步支持患者增加并維持充分的每日PA，從而提高總體生活質(zhì)量指數(shù)，降低發(fā)病率和死亡率。

PA輔導(dǎo)和“運(yùn)動(dòng)處方”

根據(jù)英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)和國民保健服務(wù)（NHS）蘇格蘭2014體育活動(dòng)指南，所有CKD患者應(yīng)作為初級(jí)保健服務(wù)對(duì)象。所有CKD4～5期患者每6個(gè)月（或更頻繁）進(jìn)行一次腎臟康復(fù)專家的會(huì)診，評(píng)估生理功能，PA狀態(tài)，并準(zhǔn)備調(diào)整PA方式?；颊卟v上應(yīng)記錄具有個(gè)體化目標(biāo)的計(jì)劃。

符合以下至少一項(xiàng)情況的應(yīng)優(yōu)先提供“運(yùn)動(dòng)處方”：

* 日常生活活動(dòng)（ADL）能力差

* 嚴(yán)重肌無力

* 在ADL中有心血管和呼吸不適癥狀

* 害怕運(yùn)動(dòng)缺乏信心

* 沒有以往運(yùn)動(dòng)的經(jīng)驗(yàn)

* 嚴(yán)重的心理障礙

評(píng)估

應(yīng)記錄詳細(xì)的既往病史及現(xiàn)有慢性疾病、危險(xiǎn)因素和治療方案，并作為制定個(gè)體化的“運(yùn)動(dòng)處方”的依據(jù)。用藥清單和藥物劑量應(yīng)列在運(yùn)動(dòng)處方單上。

現(xiàn)有證據(jù)提示，在任何情況下，按處方運(yùn)動(dòng)的計(jì)劃應(yīng)該基于對(duì)患者的生理功能的評(píng)估，并按以下目標(biāo)進(jìn)行：

* 使用頻率、強(qiáng)度、類型、時(shí)間（FITT）原則開運(yùn)動(dòng)處方（見表1）

* 鼓勵(lì)漸進(jìn)性鍛煉，監(jiān)督遵守處方，堅(jiān)持計(jì)劃

* 至少每4～6周重新評(píng)估生理功能和PA，調(diào)整運(yùn)動(dòng)治療計(jì)劃并提供患者反饋

* 記錄運(yùn)動(dòng)治療的目標(biāo)、結(jié)果和進(jìn)展。

總結(jié)和建議

共識(shí)建議對(duì)每個(gè)CKD患者，不論年齡、性別、合并癥或既往運(yùn)動(dòng)經(jīng)驗(yàn)，都應(yīng)該給他們提供具體的書面建議，告知其如何安全有效地增加PA，從而增強(qiáng)信心，提高體育活動(dòng)的能力，減少生理功能衰退和日常生活活動(dòng)受限，增加生理儲(chǔ)備，減少合并癥，提高生活質(zhì)量。

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.09.006