孫亞東

吉林省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科

糖尿病腎病與妊娠

孫亞東

吉林省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科

Diabetic Nephropathy and Gestation

糖尿病腎病是糖尿病最主要的微血管并發(fā)癥之一，是目前引起終末期腎病的首要原因。糖尿病腎病能夠加大妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)妊娠也能夠使糖尿病腎病進(jìn)一步加重，因此糖尿病腎病患者計(jì)劃妊娠時(shí)，要做好妊娠前的準(zhǔn)備工作，嚴(yán)格管理好孕期的一些檢測指標(biāo)，并根據(jù)檢測指標(biāo)的變化及時(shí)選擇終止妊娠。

糖尿病腎病 妊娠

孫亞東 主任醫(yī)師，二級教授，博士；吉林省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科主任；國務(wù)院政府特殊津貼專家，吉林省高級專家；吉林省有突出貢獻(xiàn)中青年專業(yè)技術(shù)人才，吉林省拔尖創(chuàng)新人才(第二層次人選)，吉林省衛(wèi)生系統(tǒng)拔尖創(chuàng)新人才，長春市有突出貢獻(xiàn)專家；承擔(dān)多項(xiàng)國家級及省級科研課題，以第一完成人獲吉林省科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)1項(xiàng)、三等獎(jiǎng)4項(xiàng)；《中華糖尿病雜志》、《糖尿病臨床雜志》、《中華臨床醫(yī)師雜志》編委；中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會委員，白求恩醫(yī)學(xué)專家委員會糖尿病專業(yè)委員會常務(wù)委員，吉林省糖尿病學(xué)會主任委員，吉林省醫(yī)學(xué)理事會常務(wù)理事，吉林省內(nèi)分泌學(xué)會副主任委員，吉林省內(nèi)分泌代謝病醫(yī)師協(xié)會副主任委員。

糖尿病并發(fā)微血管病變(簡稱糖尿病微血管病變)是糖尿病患者的特異性損害，表現(xiàn)為微循環(huán)障礙、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚，常見的糖尿病微血管病變主要包括糖尿病腎病和糖尿病視網(wǎng)膜病，且與高血糖密切相關(guān)[1]。

糖尿病腎病是糖尿病最主要的微血管并發(fā)癥之一，是目前引起終末期腎病的首要原因[2，3]。本身糖尿病患者合并妊娠與自然流產(chǎn)、胎兒畸形、巨大胎兒或小于胎齡兒、胎死宮內(nèi)、子癇前期等多種母兒不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)，而一旦糖尿病并發(fā)微血管病變時(shí)上述風(fēng)險(xiǎn)將進(jìn)一步增加[4]。

糖尿病腎病是威脅女性妊娠的重要的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，患有糖尿病合并腎病的女性必須在安全的情況下才可以正常妊娠。以往認(rèn)為糖尿病腎病一旦合并妊娠,將進(jìn)一步加重腎臟的負(fù)荷,這是由于妊娠期間，體內(nèi)的血液循環(huán)速度加快，血液量就會比妊娠前約增加1/3以上。而由于血液循環(huán)量的增加，通過腎臟的血液流量也會相應(yīng)的增加，因而懷孕后腎臟的負(fù)擔(dān)會加重,致使糖尿病腎病病情惡化,但近幾年臨床觀察發(fā)現(xiàn)，對于此類患者在加強(qiáng)血糖、血脂、血壓管理的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格進(jìn)行監(jiān)測，母嬰預(yù)后是良好的。而如果曾經(jīng)患有糖尿腎病的女性未能接受徹底的治療，其糖尿病腎病的癥狀未得到緩解，并伴有高血壓和蛋白尿，那么妊娠后就會導(dǎo)致腎小球病變的加重，可能導(dǎo)致腎衰竭，而且在妊娠的后期容易并發(fā)妊娠高血壓綜合征(即妊高征)，這樣就更進(jìn)一步加重了對腎臟的損害，使得糖尿病腎病惡化，從而會影響到胎盤的功能，導(dǎo)致嬰兒宮內(nèi)缺氧，引起早產(chǎn)和死產(chǎn)。糖尿病腎病患者會出現(xiàn)蛋白尿增加，血壓升

高，血糖波動大，這樣又反過來對腎功能造成十分明顯的影響，因此我們觀察到，臨床上即使糾正代謝紊亂可以阻止糖尿病腎病的發(fā)展，但嚴(yán)重腎功能不全的患者(血清肌酐＞265μmol/L或肌酐清除率＜50ml/min /1.73m2)，妊娠可能造成永久性損害；并且腎功能不全對胎兒發(fā)育有不良影響，建議腎功能不全患者盡量避免妊娠[5]。因此,糖尿病伴有腎病的婦女計(jì)劃妊娠時(shí)，一定要做好妊娠前的準(zhǔn)備工作，妊娠前應(yīng)該對腎病做一個(gè)整體的評估，孕前確定尿白蛋白和腎小球?yàn)V過率的水平，妊娠期間監(jiān)測一些指標(biāo)的變化等，對于微量或大量白蛋白尿的妊娠患者，用24小時(shí)肌酐清除率的評估方法，妊娠期間加強(qiáng)血糖、血脂、血壓的管理，妊娠期間應(yīng)用胰島素降血糖治療，使血糖維持在正?；蚪咏７秶鷥?nèi)，血脂治療以飲食控制為主，盡量不予應(yīng)用降血脂藥物治療，血壓盡量控制在140/90mmHg以內(nèi)。

糖尿病腎病合并妊娠時(shí)的飲食

飲食治療是基礎(chǔ)治療，應(yīng)長期堅(jiān)持飲食控制，給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食、飲食定時(shí)定量、限鹽限水等。大致可這樣計(jì)算孕婦的一天總熱量以及根據(jù)總熱量所分配的食物成分：首先按患者身高計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重，標(biāo)準(zhǔn)體重為身高-105。準(zhǔn)備妊娠患者飲食中的蛋白質(zhì)含量每日每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重0.8～1.0g，以后根據(jù)妊娠月份的增加，孕婦、乳母宜增加至1.5～2.0g/kg體重，脂肪每日每公斤體重0.6～1.0g，其余為糖類。糖類約占飲食總熱量的60%，蛋白質(zhì)約占12%～15%，脂肪約占30%，其中飽和脂肪酸應(yīng)少于總熱量的10%，膽固醇攝入量應(yīng)少于每日300mg。另外，要注意給予適當(dāng)添加植物粗纖維，如麥麩、南瓜粉、海藻等。

糖尿病腎病合并妊娠時(shí)的運(yùn)動

主張適當(dāng)運(yùn)動，避免劇烈運(yùn)動，每天要臥床幾個(gè)小時(shí)，出現(xiàn)腎功能損害加重，或者一些妊娠并發(fā)癥時(shí)，要絕對臥床休息，進(jìn)行保胎治療。

糖尿病腎病合并妊娠時(shí)的治療

1.血糖：盡量使血糖及糖化血紅蛋白控制在正常范圍內(nèi)，應(yīng)用人胰島素治療；2.高血壓：盡量使血壓控制在140/90mmHg以內(nèi)，避免應(yīng)用ACEI和ARB類降壓藥，宜應(yīng)用硝苯地平、a-甲基多巴、肼苯達(dá)嗪降壓；3.妊娠前后密切監(jiān)測腎功能，如24小時(shí)尿微量白蛋白、血肌酐、尿素氮及肌酐清除率等；4.蛋白質(zhì)攝入：高蛋白可增加腎負(fù)荷，高氨基酸血癥加重DN中腎血流動力學(xué)變化，出現(xiàn)高過濾，腎臟容量加大。盡管限制蛋白攝入有利于保護(hù)腎臟，但妊娠期不能過度限制，否則會影響胎兒發(fā)育等。

糖尿病腎病孕婦何時(shí)需終止妊娠

1.以下情況應(yīng)考慮終止妊娠：糖尿病腎病患者早孕時(shí)，如伴有高血壓、冠狀動脈硬化、腎功能減退或有增生性視網(wǎng)膜病變者；孕婦糖尿病腎病經(jīng)及時(shí)治療不能有效地控制其進(jìn)展，同時(shí)發(fā)生重癥妊娠高血壓綜合征、羊水過多、眼底動脈硬化及嚴(yán)重的肝腎功能損害者；合并子癇、高血糖酮癥酸中毒、低血糖昏迷時(shí)間較長，危及母子安全；胎兒宮內(nèi)發(fā)育停滯及畸形等。

2.如允許繼續(xù)妊娠，患者應(yīng)在高危門診檢查與隨訪：孕28周前，每月檢查1次；孕28周后，每2周檢查1次。每次均應(yīng)作尿糖、尿酮體、尿蛋白以及血壓和體重的測定，在嚴(yán)密監(jiān)測下，無母兒合并癥者，妊娠38～39周終止妊娠；如果出現(xiàn)母兒合并癥者，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，適時(shí)終止妊娠，必要時(shí)完成促胎兒肺成熟[6]，如果出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫可以選擇提前終止妊娠。

1 王吉耀. 內(nèi)科學(xué)[M].2版．北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:1038-1040．

2 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會微血管并發(fā)癥學(xué)組. 糖尿病腎病防治專家共識(2014年版). 中華糖尿病雜志,2014,6(11): 792-801.

3 American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2015. Diabetes Care,2015,38(Suppl 1):S1-S93.

4 楊慧霞. 妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:76-131．

5 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組, 中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會妊娠合并糖尿病協(xié)作組. 妊娠合并糖尿病診治指南(2014版)[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561－569．

6 魏玉梅, 楊慧霞. 糖尿病并發(fā)微血管病變?nèi)焉锏谋O(jiān)測與管理. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2014,30(11):806-807.

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.09.011