周曉峰　劉慶魚(yú)　陳鴻麗　劉　丹　王　杰　趙　琳

首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院急診科，北京102600

Mini-CEX在醫(yī)學(xué)生臨床能力培養(yǎng)中的應(yīng)用

周曉峰劉慶魚(yú)陳鴻麗劉丹王杰趙琳

首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院急診科，北京102600

目的探討Mini-CEX在醫(yī)學(xué)生教學(xué)培訓(xùn)中的應(yīng)用及價(jià)值。方法選取2011年12月～2013年12月間首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院急診科進(jìn)行實(shí)習(xí)的34名大專醫(yī)學(xué)生，通過(guò)Mini-CEX量表對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行測(cè)評(píng)。每名醫(yī)學(xué)生在實(shí)習(xí)期間接受至少4次測(cè)評(píng)。結(jié)果經(jīng)Mini-CEX測(cè)評(píng)，醫(yī)學(xué)生了解到自身的薄弱環(huán)節(jié)并在以后加強(qiáng)練習(xí)，各項(xiàng)能力均明顯提高。初次和末次各項(xiàng)能力的合格率比較，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01）。結(jié)論Mini-CEX是一種方便易行、成效顯著的醫(yī)學(xué)教學(xué)方法，其推廣實(shí)施有利于醫(yī)學(xué)生更好的成長(zhǎng)。

迷你臨床評(píng)估；醫(yī)學(xué)生；臨床能力；教學(xué)培訓(xùn)；醫(yī)患溝通

醫(yī)學(xué)生臨床能力培養(yǎng)是國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育界普遍關(guān)注的重要問(wèn)題之一，而健全完善的醫(yī)學(xué)生臨床能力綜合評(píng)估反饋體系是醫(yī)學(xué)生能力培養(yǎng)的關(guān)鍵。醫(yī)學(xué)生臨床能力的提高不僅指專業(yè)知識(shí)理論水平的提高，還包括與患者溝通能力、臨床思維能力、操作能力、愛(ài)傷觀念、健康宣教、職業(yè)精神等綜合水平的提高。如何更好地做好醫(yī)學(xué)生臨床能力培訓(xùn)工作是國(guó)內(nèi)乃至于全球醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的重要課題。

Mini-CEX的全稱為“Mini-Clinical Evaluation Exercise”，它是美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)（American Board of Internal Medicine，ABIM）發(fā)展并推薦的一種評(píng)價(jià)住院醫(yī)師臨床能力的測(cè)評(píng)工具。其過(guò)程是指在門(mén)、急診或病房工作中，由主治醫(yī)師直接觀察住院醫(yī)師的臨床診療工作，按照問(wèn)診、體格檢查、愛(ài)傷觀念、臨床判斷、健康教育、組織效能、整體評(píng)價(jià)等7項(xiàng)分項(xiàng)評(píng)分，測(cè)評(píng)與臨床工作同步進(jìn)行[1，2]。目前，已有很多國(guó)家將Mini-CEX量表作為住院醫(yī)師及醫(yī)學(xué)生臨床能力評(píng)估及教學(xué)的工具[3，4]。在我國(guó)，Mini-CEX量表已被應(yīng)用于住院醫(yī)師的教學(xué)中[5]，但少見(jiàn)應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生，特別是醫(yī)學(xué)生在急診科臨床教學(xué)的報(bào)道。本研究通過(guò)分析Mini-CEX在急診科醫(yī)學(xué)生教學(xué)培訓(xùn)的效果，探討其在醫(yī)學(xué)生教學(xué)培訓(xùn)中的價(jià)值。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取2011年12月～2013年12月間首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院急診科進(jìn)行實(shí)習(xí)的大專醫(yī)學(xué)生，共34名。

1.2方法

研究者制定針對(duì)急診科醫(yī)學(xué)生臨床能力評(píng)估的Mini-CEX量表。量表從7個(gè)方面（表1）體現(xiàn)了對(duì)醫(yī)學(xué)生的核心能力評(píng)估。評(píng)分采用三等級(jí)、9分制評(píng)分，1～3分為有待加強(qiáng)（未達(dá)標(biāo)），4～6分為達(dá)標(biāo)，7～9分為優(yōu)秀。評(píng)估者為首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院急診科帶教醫(yī)師，每次評(píng)估由1～2名醫(yī)師參加，隨機(jī)挑選本院急診科就診的患者164名。每次評(píng)估后，帶教醫(yī)師對(duì)醫(yī)學(xué)生的表現(xiàn)進(jìn)行面對(duì)面的反饋輔導(dǎo)并記錄所用時(shí)間。每位醫(yī)學(xué)生在實(shí)習(xí)期間接受至少4次測(cè)評(píng)，對(duì)比初次和末次各項(xiàng)目的合格率。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS11．5統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般情況

本研究共完成評(píng)估164人次，實(shí)習(xí)初期、中期、結(jié)束時(shí)均進(jìn)行，平均每人接受4．82次測(cè)評(píng)。測(cè)評(píng)在16～31 min內(nèi)完成，平均用時(shí)（23．10±2．32）min。所有評(píng)估者均能現(xiàn)場(chǎng)給予學(xué)生反饋，反饋平均用時(shí)（5．16±1．24）min。整個(gè)評(píng)估過(guò)程完成率100%。

2.2實(shí)習(xí)期間初次和末次Mini-CEX量表評(píng)估的合格率比較

由表1可見(jiàn)，醫(yī)學(xué)生在急診實(shí)習(xí)初期在問(wèn)診能力、查體能力、臨床診斷、治療方案、操作能力、溝通能力和整體評(píng)價(jià)上合格率均較低。經(jīng)迷你臨床評(píng)估，學(xué)生在現(xiàn)場(chǎng)通過(guò)老師的反饋了解到自身的薄弱環(huán)節(jié)并在以后加強(qiáng)練習(xí)，使醫(yī)學(xué)生在急診實(shí)習(xí)末期的各項(xiàng)能力均明顯提高。初次和末次Mini-CEX的合格率比較，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　實(shí)習(xí)期間初次和末次Mini-CEX量表評(píng)估的合格率比較[n（%）]

3　討論

Mini-CEX由CEX（Clinical Evaluation Exercise）發(fā)展而來(lái)。傳統(tǒng)的CEX是針對(duì)第一年住院醫(yī)師提出的，由于其耗時(shí)約2 h，占據(jù)了主治醫(yī)師和住院醫(yī)師雙方過(guò)多的時(shí)間，這嚴(yán)重制約了CEX的日常應(yīng)用。Mini-CEX則避免了這一缺陷，它在一個(gè)很短的時(shí)間內(nèi)利用真實(shí)患者對(duì)住院醫(yī)師或醫(yī)學(xué)生的多方面能力作出測(cè)試，由主治醫(yī)師或高年住院醫(yī)師作為觀察者并根據(jù)打分表進(jìn)行打分，然后根據(jù)受試者的表現(xiàn)對(duì)其做出反饋和指導(dǎo)[5]。Mini-CEX可以測(cè)試住院醫(yī)師或醫(yī)學(xué)生在問(wèn)診能力、查體能力、愛(ài)傷觀念、溝通能力、臨床思維能力、臨床理論水平、操作能力及職業(yè)態(tài)度等多方面能力。與傳統(tǒng)臨床技能考試相比，Mini-CEX通過(guò)受試者與患者面對(duì)面的溝通，強(qiáng)調(diào)了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)患交流能力的評(píng)估，體現(xiàn)了要求醫(yī)學(xué)生加強(qiáng)對(duì)患者人文關(guān)懷和提高醫(yī)患溝通能力的現(xiàn)實(shí)教學(xué)要求。

影響Mini-CEX有效性的一個(gè)重要因素是臨床教師評(píng)價(jià)的一致性和準(zhǔn)確性，有研究證實(shí)[6，7]，雖然不同臨床教師對(duì)于個(gè)別問(wèn)題的看法可能存在差異，但隨著測(cè)評(píng)次數(shù)的增加、定期持續(xù)的臨床教師培訓(xùn)、細(xì)化統(tǒng)一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)等措施的實(shí)施，臨床教師間的差異將逐漸加以稀釋。

與客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）及360°反饋評(píng)價(jià)法相比，Mini-CEX的一個(gè)重要優(yōu)勢(shì)在于其將臨床技能考核與臨床實(shí)際成功的結(jié)合為一體。可以說(shuō)，Mini-CEX是最實(shí)用、最全面、最方便的臨床技能考核方法。它強(qiáng)調(diào)了病史采集、體格檢查、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)患交流、臨床診斷、治療方案、整體評(píng)價(jià)等七種能力考核要點(diǎn)，基本涵蓋了美國(guó)國(guó)家醫(yī)學(xué)考試委員會(huì)（NBME）要求的九大臨床能力的培訓(xùn)范疇[8]。而這七種能力考核要點(diǎn)正是臨床醫(yī)師診治患者能力的核心要素，更為重要的是參與Mini-CEX者恰恰是真實(shí)的患者，使這種臨床技能考核方法更貼近臨床實(shí)際。

本研究針對(duì)在急診科實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生，發(fā)現(xiàn)在連續(xù)使用Mini-CEX后學(xué)生的問(wèn)診能力、查體能力、臨床診斷、治療方案、操作能力均得到顯著提高。考慮與以下因素有關(guān)：①M(fèi)ini-CEX的實(shí)施條件簡(jiǎn)單，不僅在病房可以實(shí)施，在門(mén)診、急診也可操作，且任何時(shí)間均可進(jìn)行；此外，Mini-CEX的實(shí)施與臨床工作同步進(jìn)行，不增加額外負(fù)擔(dān)，不需要事先安排患者，具有可行性高且簡(jiǎn)便易行的特點(diǎn)[8]。這對(duì)在急診科實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生而言尤為重要。②Mini-CEX耗時(shí)短暫，一般在20～30 min內(nèi)即可完成，簡(jiǎn)便易行，對(duì)于臨床工作繁忙又肩負(fù)教學(xué)任務(wù)的急診臨床教師尤為適用。③急診科病種雜，病情急。傳統(tǒng)的教學(xué)方法往往是臨床教師診治患者，醫(yī)學(xué)生在旁輔助老師完成一些診療工作。醫(yī)學(xué)生從始至終未能獨(dú)立進(jìn)行病史采集、體格檢查、醫(yī)患交流、臨床診斷及治療方案的制定，這就造成相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)學(xué)生在急診科出科后不清楚學(xué)到了什么，甚至在老師不在場(chǎng)的情況下，碰到急診患者不知所措。Mini-CEX則把真正的急診患者推到了醫(yī)學(xué)生身邊，推動(dòng)醫(yī)學(xué)生充分發(fā)揮“主觀能動(dòng)性”，獨(dú)立依據(jù)所學(xué)到的醫(yī)學(xué)知識(shí)結(jié)合患者實(shí)際，為患者進(jìn)行診療工作。而臨床教師則在旁現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，既保證了患者得到及時(shí)的診治，又讓醫(yī)學(xué)生得到了實(shí)際鍛煉與提高。④臨床教師對(duì)醫(yī)學(xué)生“手把手”進(jìn)行指導(dǎo)，并從每個(gè)細(xì)節(jié)通盤(pán)考察，將需要改進(jìn)的部分明確告訴醫(yī)學(xué)生，有利于醫(yī)學(xué)生有針對(duì)性地提高臨床能力。⑤醫(yī)學(xué)生接受連續(xù)多次Mini-CEX，而每次指導(dǎo)教師不同，長(zhǎng)此以往有利于醫(yī)學(xué)生博采眾長(zhǎng)，將每位臨床教師的心得、經(jīng)驗(yàn)積于一身。⑥Mini-CEX表面是臨床教師考察并促進(jìn)醫(yī)學(xué)生提高的過(guò)程，另一方面看又是醫(yī)學(xué)生與臨床教師相互溝通、相互交流的重要途徑。醫(yī)學(xué)生在這一時(shí)間里可以將自己在理論、實(shí)踐中的問(wèn)題向臨床教師請(qǐng)教；臨床教師也可通過(guò)這一教學(xué)過(guò)程充分肯定醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)成績(jī)，鼓勵(lì)、勉勵(lì)醫(yī)學(xué)生，并婉轉(zhuǎn)的指出努力方向[9-11]。

本研究表明，醫(yī)學(xué)生在連續(xù)使用Mini-CEX后其醫(yī)患溝通能力明顯提高，這與既往多項(xiàng)研究結(jié)果一致[12，13]。這是因?yàn)榕c我國(guó)傳統(tǒng)臨床技能考核相比，Mini-CEX特別重視醫(yī)患溝通與人文關(guān)懷，它把醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)患交流、愛(ài)傷觀念作為臨床能力考核的重要環(huán)節(jié)之一。而這對(duì)于我國(guó)的醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)具有特殊重要意義。有調(diào)查顯示，當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療糾紛中60%～70%的主因并非醫(yī)療技術(shù)差錯(cuò)，而是醫(yī)患溝通的缺失。不尊重患者權(quán)益、不充分履行告知義務(wù)等情況在醫(yī)療行為中時(shí)有發(fā)生。從這個(gè)角度講，加強(qiáng)醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，特別是針對(duì)我國(guó)實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)具有重要現(xiàn)實(shí)意義。目前復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院等大陸醫(yī)學(xué)院校既美國(guó)、英國(guó)、荷蘭、阿根廷、澳大利亞和中國(guó)臺(tái)灣之后已開(kāi)始先后將Mini-CEX應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)生的考評(píng)和教學(xué)中[8]。

總之，Mini-CEX是一種方便易行、成效顯著的醫(yī)學(xué)教學(xué)方法，對(duì)在急診科實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生亦是如此。其推廣實(shí)施有利于提高醫(yī)學(xué)生的培訓(xùn)質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的理解，不斷提高醫(yī)學(xué)生臨床醫(yī)療水平、醫(yī)患溝通能力和愛(ài)傷觀念，有利于醫(yī)學(xué)生更好、更快的成長(zhǎng)。

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Application of Mini-CEX in training clinical ability of medical students

ZHOU XiaofengLIU QingyuCHEN HongliLIU DanWANG JieZHAO Lin
Department of Emergency Medicine，Daxing Hospital Affiliated to Capital Medical University，Beijing102600，China

Objective To study the value of Mini-CEX in the teaching and training medical students.Methods All 34 junior college students of Capital Medical University were evaluated by Mini-CEX during practicing in Emergency Department of Daxing Hospital since Dec 2011 to Dec 2013.Every junior college student was evaluated at least 4 times. Results The medical students realized their weaknesses by Mini-CEX.And their clinical ability was improved after strengthening exercises.There was significant statistics difference between the first and the last qualified rates of clinical ability（P＜0.01）.Conclusion Mini-CEX is a convenient and effective medical students medical teaching method. The implementation of Mini-CEX is benefit to grow better for medical students.

Mini-CEX；Medical student；Clinical ability；Teaching and training；Doctor-patient communication

R192

C

1673-9701（2015）07-0115-03

（2014-12-22）