黃清松 張 花江蘇大學(xué)附屬金壇市人民醫(yī)院麻醉科，江蘇金壇 213200

腰-硬聯(lián)合麻醉與硬膜外麻醉對(duì)子癇前期患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的影響

黃清松 張 花
江蘇大學(xué)附屬金壇市人民醫(yī)院麻醉科，江蘇金壇 213200

目的 對(duì)比腰-硬聯(lián)合麻醉與硬膜外麻醉對(duì)子癇前期患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的影響。 方法 60例子癇前期產(chǎn)婦根據(jù)隨機(jī)抽簽原則分為治療組與對(duì)照組各30例，所有患者都采用剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，治療組給予腰-硬聯(lián)合麻醉，對(duì)照組給予連續(xù)硬膜外麻醉。 結(jié)果 治療組的感覺阻滯起效時(shí)間、達(dá)到阻滯平面T10時(shí)間、達(dá)到阻滯平面T8時(shí)間與達(dá)到最高阻滯平面時(shí)間都明顯少于對(duì)照組（P＜0.05）。術(shù)后治療組的肌肉松弛程度與牽拉反應(yīng)程度明顯好于對(duì)照組（P＜0.05）。同時(shí)所有患者在圍術(shù)期保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)明顯波動(dòng)，處于正常狀況。 結(jié)論 相對(duì)于硬膜外麻醉，腰-硬聯(lián)合麻醉在子癇前期患者的應(yīng)用對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響，能有效發(fā)揮阻滯效果，肌肉松弛與牽拉反應(yīng)程度低，值得推廣應(yīng)用。

腰-硬聯(lián)合麻醉；硬膜外麻醉；子癇前期；血流動(dòng)力學(xué)

子癇前期（preeclampsia，PE）屬于妊娠期高血壓疾病，其主要特征是高血壓、蛋白尿及全身代謝紊亂，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致子癇、多臟器衰竭[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示子癇前期造成的孕產(chǎn)婦死亡高居孕產(chǎn)婦死因第二位，部分地區(qū)高居孕產(chǎn)婦死因之首[2]。子癇前期對(duì)母體肝臟、心血管系統(tǒng)、呼吸、神經(jīng)、腎臟以及胃腸道等系統(tǒng)也會(huì)有不良影響[3]。子癇前期有可能發(fā)生心肺功能的損傷，危害母體和胎兒的生命安全。采用剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠是治療妊娠重度子癇的最有效措施之一，但是對(duì)于麻醉的要求比較高。硬膜外麻醉的優(yōu)勢(shì)在于血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定，安全性比較好，但是鎮(zhèn)痛與麻醉效果還有待考量[4-5]。本研究具體探討了腰-硬聯(lián)合麻醉與硬膜外麻醉對(duì)子癇前期患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

2013年9月～2015年1月選擇在我院診治的60例子癇前期產(chǎn)婦，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合子癇前期的全部診斷標(biāo)準(zhǔn)；ASAⅡ～Ⅲ 級(jí)，無(wú)風(fēng)濕性心臟病及先天性心臟病；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：體重指數(shù)≥35kg/m2；存在慢性高血壓疾病病史；糖尿病患者；胎盤早剝、中央性前置胎盤、胎盤植入；存在心力衰竭、肺水腫；妊娠＜28 周；術(shù)前發(fā)現(xiàn)高鎂血癥。根據(jù)隨機(jī)抽簽原則分為治療組與對(duì)照組各30例，兩組產(chǎn)婦的年齡、身高、體重、手術(shù)時(shí)間等基礎(chǔ)資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1　兩組一般資料比較

表1　兩組一般資料比較

組別　n 　　年齡（歲）　　身高（cm）　　體重（kg）　　手術(shù)時(shí)間（min）治療組　30　26.6±4.1　160.29±12.98　76.39±8.23　22.87±4.23對(duì)照組　30　26.5±5.2　162.98±13.13　77.09±7.10　23.09±5.13 t 0.194　0.294　0.311　0.134 P＞0.05　?。?.05　?。?.05　　＞0.05

表2　兩組感覺阻滯情況比較

表2　兩組感覺阻滯情況比較

組別　n　　感覺阻滯起效時(shí)間　　達(dá)到阻滯平面T10時(shí)間　　達(dá)到阻滯平面T8時(shí)間　　達(dá)到最高阻滯平面時(shí)間治療組　30　0.35±0.13　2.15±0.16　3.29±0.44　 5.31±0.32對(duì)照組　30　5.02±0.78　8.12±0.41　11.87±0.98　13.19±2.11 t 9.123　7.284　13.844　9.111 P＜0.05　?。?.05　?。?.05　　＜0.05

表3　兩組肌肉松弛程度與牽拉反應(yīng)程度比較

1.2麻醉方法

所有患者都采用剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，治療組給予腰-硬聯(lián)合麻醉，對(duì)照組給予連續(xù)硬膜外麻醉。在麻醉中，術(shù)前常規(guī)禁食8h，禁飲6h，做好孕婦及新生兒復(fù)蘇搶救準(zhǔn)備。麻醉前常規(guī)檢查膝腱反射，對(duì)膝腱反射減弱、且呼吸頻率＜16次/min的孕婦，給予10%葡萄糖酸鈣10mL緩慢靜注。腰麻液的配制用0.75%的羅哌卡因2mL加入10%葡萄糖1mL配制成0.5%羅哌卡因重比重溶液?；颊呷胧液笥帽O(jiān)測(cè)生命體征，治療組取左側(cè)臥位，選L2～3椎間隙穿刺，當(dāng)硬膜外穿刺成功后，經(jīng)硬膜外穿刺針腔引入腰麻穿刺針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，見腦脊液流出注入0.5%羅哌卡因2mL，腰麻注藥速度為0.1mL/s，向頭端注入藥物。退出腰麻針后，再經(jīng)硬膜外腔向頭端置管3cm，恢復(fù)仰臥位，頭高腳低150°，右臀墊高10cm。自蛛網(wǎng)膜下腔注藥完畢開始，硬膜外腔置管和改變體位的操作時(shí)間控制在1min之內(nèi)。術(shù)中平面控制在T6～8范圍內(nèi)。對(duì)照組選L2～3椎間隙穿刺，當(dāng)硬膜外穿刺成功后，經(jīng)硬膜外腔向頭端置管3cm，恢復(fù)仰臥位，頭高腳低15°，右臀墊高10cm。注入0.5%羅哌卡因3mL，觀察5min無(wú)全脊麻現(xiàn)象出現(xiàn)后，繼續(xù)注入0.75%羅哌卡因8～12mL。兩組患者均于術(shù)畢接硬膜外鎮(zhèn)痛泵。麻醉后患者收縮壓下降幅度大于基礎(chǔ)血壓30%或收縮壓＜100mm Hg，予靜脈注射麻黃素6～10mg，心率＜60次/min，則靜脈給予阿托品0.5mg。

1.3觀察指標(biāo)

（1）感覺阻滯情況：觀察兩組的感覺阻滯起效時(shí)間、達(dá)到阻滯平面T10時(shí)間、達(dá)到阻滯平面T8時(shí)間與達(dá)到最高阻滯平面時(shí)間。（2）肌肉松弛程度與牽拉反應(yīng)程度：觀察兩組在術(shù)后的肌肉松弛程度與牽拉反應(yīng)程度。同時(shí)觀察兩組在圍術(shù)期的血流動(dòng)力學(xué)狀況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1兩組感覺阻滯情況比較

治療組的感覺阻滯起效時(shí)間、達(dá)到阻滯平面T10時(shí)間、達(dá)到阻滯平面T8時(shí)間與達(dá)到最高阻滯平面時(shí)間都明顯少于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

2.2肌肉松弛程度與牽拉反應(yīng)程度

術(shù)后治療組的肌肉松弛程度與牽拉反應(yīng)程度明顯好于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。同時(shí)患者在圍術(shù)期保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)明顯波動(dòng)，處于正常狀況。

3　討論

子癇前期是妊娠高血壓綜合征的危重階段，也是多系統(tǒng)功能障礙疾病，是造成產(chǎn)婦及胎兒死亡的重要原因。究其原因?yàn)樘厥獾牟±砩砀淖?全身小動(dòng)脈痙攣性收縮，使機(jī)體血液動(dòng)力學(xué)改變而導(dǎo)致多臟器功能受損或衰竭所致。在臨床上，子癇前期孕婦必然有心血管功能的改變[6]。研究顯示子癇前期還未出現(xiàn)臨床癥狀前，表現(xiàn)為心輸出量增加、外周血管阻力降低，出現(xiàn)癥狀時(shí)則表現(xiàn)為心輸出量降低、外周血管阻力增加。按一般臨床觀察方法，不易準(zhǔn)確地判斷病程不同階段心血管的病理生理變化[7]。采用剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠是治療子癇前期的最有效措施之一，但妊娠本身對(duì)母體的生理改變及重度子癇前期所導(dǎo)致的各種并發(fā)癥增加了手術(shù)與麻醉的復(fù)雜性。部分子癇前期孕婦不適合行椎管內(nèi)麻醉或存在禁忌證，只有選擇局部麻醉或全身麻醉[8-9]。當(dāng)前由于麻醉技術(shù)的提高，特別是硬膜外麻醉技術(shù)的不斷提高，預(yù)充血容量知識(shí)的更新，腰-硬聯(lián)合麻醉越來(lái)越多地應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)，減少了局麻藥用量和骶神經(jīng)阻滯不全的發(fā)生，縮短了單純硬膜外阻滯的潛伏期。早期研究認(rèn)為椎管內(nèi)麻醉對(duì)于子癇前期的孕婦是安全的，子癇前期產(chǎn)婦腰麻后低血壓發(fā)生率比健康產(chǎn)婦幾乎低兩倍，血管升壓藥的應(yīng)用也比健康產(chǎn)婦少[10]。不過(guò)現(xiàn)代研究表明腰麻的應(yīng)用對(duì)于產(chǎn)婦有持續(xù)性的負(fù)向影響，可減少剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)婦的心輸出量，鎮(zhèn)痛效果也比較好[11]。本研究治療組的感覺阻滯起效時(shí)間、達(dá)到阻滯平面T10時(shí)間、達(dá)到阻滯平面T8時(shí)間與達(dá)到最高阻滯平面時(shí)間都明顯少于對(duì)照組（P＜0.05）。

終止妊娠是子癇前期的唯一根本性治療方案，早期終止妊娠還是預(yù)期治療則取決于孕周、胎兒宮內(nèi)情況以及母體的耐受性。而對(duì)于孕周小于27 周的子癇前期的孕婦，預(yù)期治療可能導(dǎo)致母嬰病情惡化。傳統(tǒng)的全麻快速誘導(dǎo)可能導(dǎo)致孕婦血壓顯著升高，對(duì)子癇前期或心血管疾病的產(chǎn)婦是有害的。全麻只局限用于嚴(yán)重凝血功能異常、Hellp綜合征、肺水腫、出現(xiàn)癥狀和體征的腦水腫以及其他區(qū)域阻滯禁忌證。椎管內(nèi)麻醉能提供穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，低血壓的發(fā)生率及血管升壓藥的使用率均低于正常產(chǎn)婦，同時(shí)心輸出量沒有顯著變化。小心慎重地補(bǔ)液，肺水腫的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)減少。腰麻發(fā)生硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)低于硬膜外麻醉及腰硬聯(lián)合麻醉，也避免了全麻對(duì)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)的不良影響和全氣管插管失敗的風(fēng)險(xiǎn)[12]。本研究經(jīng)過(guò)觀察，術(shù)后治療組的肌肉松弛程度與牽拉反應(yīng)程度明顯好于對(duì)照組（P＜0.05）。同時(shí)所有患者在圍術(shù)期保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)明顯波動(dòng)，處于正常狀況。

總之，相對(duì)于硬膜外麻醉，腰-硬聯(lián)合麻醉在子癇前期患者的應(yīng)用對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響，能有效發(fā)揮阻滯效果，肌肉松弛與牽拉反應(yīng)程度低，值得推廣應(yīng)用。

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Spinal-epidural anesthesia and epidural anesthesia on perioperative hemodynamics in patients with preeclampsia

HUANG Qingsong ZHANG Hua
Department of Anesthesiology, the Jintan City People's Hospital Affiliated to Jiangsu University, Jintan 213200, China

Objective To compare spinal-epidural anesthesia and epidural anesthesia on perioperative hemodynamics in patients with preeclampsia. Methods 60 women with preeclampsia were divided into treatment group and control group (30 women) based on the principle of a random draw, all patients were used cesarean termination of pregnancy, the treatment group were

spinal-epidural anesthesia, the control group were

continuous epidural anesthesia. Results The treatment group feels block onset time, time to reach the block level T10, T8 time block plane to reach the highest block plane and time are significantly less than the control group (P＜ 0.05). The degree of muscle relaxation and stretch the extent of reaction after the treatment group was significantly better than the control group (P＜ 0.05). All patients while maintaining perioperative hemodynamic stability, no significant fluctuations in the normal condition. Conclusion Compared with epidural anesthesia, spinalepidural anesthesia in patients with preeclampsia application had no effect on blood flow dynamics, can play an effective blockade, low muscle relaxation and stretch the extent of reaction that should be widely applied.

Spinal-epidural anesthesia; Epidural anesthesia; Preeclampsia; Hemodynamic

R614

B

2095-0616（2015）11-134-03

（2015-03-16）