■ 李大壯魏東海丁伯鳳李 干王練深黃敏芳

民營資本舉辦非營利性醫(yī)院動因與政府激勵性政策實施

■ 李大壯①魏東海①丁伯鳳①李 干①王練深①黃敏芳①

民營資本 非營利性醫(yī)院 激勵性政策

民營資本舉辦非營利性醫(yī)院既有著促進社會公益的愿望，也有著實現(xiàn)自身利益的需求。允許民營資本從舉辦非營利性醫(yī)院中獲得利益回報具有現(xiàn)實必要性和客觀可行性。政府通過調整民營資本投資非營利性醫(yī)院的激勵政策，有利于達到鼓勵社會公益和實現(xiàn)投資者利益的雙贏效果。

鼓勵社會資本舉辦非營利性醫(yī)療機構是我國新醫(yī)改的重要內容，民營資本在社會資本中占有重要比重。為提高投資積極性，一些地方政府（如江蘇省、溫州市等）相繼出臺了允許投資者從民辦非營利性醫(yī)院獲得適當回報的激勵性政策[1]，但這些政策與傳統(tǒng)的非營利性機構“利潤不分配”原則存在沖突。針對這一問題，筆者認為需要從非營利性醫(yī)院本質的界定和我國民辦非營利性醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀來分析。

1 營利性醫(yī)院與非營利性醫(yī)院的界定與區(qū)分

我國《關于城鎮(zhèn)醫(yī)療機構分類管理的實施意見》中對非營利性醫(yī)院的定義是“為社會公眾利益服務而設立和運營的醫(yī)療機構，不以營利為目的，其收入用于彌補醫(yī)療服務成本，實際運營中的收支結余只能用于自身的發(fā)展?！比欢?，受歷史文化和思想觀念等影響，我國社會上對于民辦非營利性醫(yī)院的界定及與營利性醫(yī)院的區(qū)分還存在一定偏差，主要體現(xiàn)在以下方面：

1.1 對民辦非營利性醫(yī)院“盈利”的認識

根據(jù)《辭?！返亩x，“營利”指謀求或追求利潤，強調動機；而“盈利”則指收支相減之后的利潤，是對事實的描述?？梢?，非營利性強調醫(yī)院的經營動機是實現(xiàn)社會效益最大化；而是否獲得利潤（即“盈利”）則是各醫(yī)院經營管理水平的體現(xiàn)。營利性醫(yī)院沒有“盈利”只是其經營不善，非營利性醫(yī)院獲得“盈利”則是其科學經營管理的結果?，F(xiàn)實中認為非營利性醫(yī)院不該有“盈利”的觀點是片面的，作為自主經營的民辦非企業(yè)單位，民辦非營利性醫(yī)院的“盈利”是維持其生存和可持續(xù)發(fā)展的前提條件，也是實現(xiàn)社會效益最大化的基礎；只是作為與營利性醫(yī)院的本質區(qū)別，非營利性醫(yī)院的“盈利”不用于分紅，而是用于醫(yī)院的發(fā)展。

1.2 對民辦非營利性醫(yī)院公益性體現(xiàn)的認識

部分人認為，非營利性醫(yī)院提供的服務應該是低價甚至免費的，事實上非營利性醫(yī)院一般也會對弱勢群體和貧困患者提供一定的低價或者免費的醫(yī)療服務，但這并非衡量非營利性醫(yī)院的必要條件，因為不少營利性醫(yī)院出于提升社會形象等目的，也會不時地對困難患者提供免費服務或者價格減免。民辦非營利性醫(yī)院的公益性主要體現(xiàn)在所提供服務內容、服務對象以及服務價格上。非營利性醫(yī)院按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃要求，以滿足社會基本醫(yī)療服務為根本，或者是以解決疑難雜癥、發(fā)展醫(yī)學領先學科為目的[2]；在科室設置上，根據(jù)社會需要設立相關科室，比如急癥科、產科等不能帶來高收益的科室；在醫(yī)療服務收費上嚴格遵守國家相關規(guī)定。而營利性醫(yī)院則是以市場需求為導向，在機構選址和服務內容上有高度自主性，傾向于提供能帶來高盈利的特需醫(yī)療服務或者?？铺厣t(yī)療服務，更愿意收治能帶來利潤的富裕病人或病癥較輕的患者[3]，往往將風險較高的病人轉院到公立的非營利性醫(yī)院。

1.3 對民辦非營利性醫(yī)院投資者獲得回報的認識

收益的分配與否是區(qū)分營利性與

非營利性的重要依據(jù)，非營利性醫(yī)院的“利潤不分配”原則，是為了切斷民辦非營利性醫(yī)院與其投資者的直接利益關系，防止投資者依靠民辦非營利性醫(yī)院牟取私利而損害社會公益。然而，這并不意味著投資者無償奉獻社會而不應該獲得回報。雖然社會上有著眾多令人尊敬的熱心公益的人士，但僅靠個人道德和無私奉獻來推動社會公益是不夠的，還需要適當?shù)募?。何況舉辦醫(yī)院具有投資規(guī)模大、周期長、風險大等特點，而民營資本辦醫(yī)療機構的投資者多是掌握較多財富和資源的商業(yè)人士，這些資本具有天然的逐利性。因此，給予投資者適當?shù)幕貓螅仁菍ζ錈嵝墓娴目隙ê桶龘P，更是一種激勵和引導，能引導更多的人投身公益事業(yè)，推動社會和諧建設。

2 我國民辦非營利性醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀與投資者問題分析

2.1 我國民辦非營利性醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀

根據(jù)2006年—2014年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》等相關資料，分析2005年—2013年我國各類醫(yī)療機構數(shù)量變化情況和各類醫(yī)療機構床位數(shù)、診療人數(shù)、入院人次數(shù)所占比例變化情況。

2013年我國公立醫(yī)院、民辦營利性醫(yī)院和民辦非營利性醫(yī)院數(shù)量所占比例分別為54.22%、30.11%、15.67%（圖1），社會辦醫(yī)院數(shù)量上已經接近我國醫(yī)院總數(shù)的近半規(guī)模。民辦非營利性醫(yī)院自2005年以來，以高于營利性醫(yī)院的速度快速增長，但其機構數(shù)量與營利性醫(yī)院相比還存在較大差距。從體現(xiàn)醫(yī)院服務能力的床位數(shù)、診療人數(shù)、入院人次數(shù)等指標上（表1）可發(fā)現(xiàn)，公立醫(yī)院在2013年仍提供了全國近90%的門診和住院服務，占絕對主導地位，社會辦醫(yī)療機構服務能力仍總體不足；我國民辦非營利性醫(yī)院的服務提供量從2005年的不足1%到2013年的5%-6%，已經與民辦營利性醫(yī)院相當，考慮到2013年其數(shù)量（3873家）只約占民辦營利性醫(yī)院數(shù)量（7440家）的一半，可以推測我國民辦非營利性醫(yī)院的平均規(guī)模和服務效率要高于民辦營利性醫(yī)院。

圖1 2005年-2013年我國各類醫(yī)院數(shù)量所占比例變化情況

表1 2005年、2009年和2013年我國各類醫(yī)院床位數(shù)、診療人數(shù)、入院人次數(shù)占比（%）

2.2 我國民辦非營利性醫(yī)院投資者動因及存在的問題

2.2.1 民辦非營利性醫(yī)院投資來源單一、動機多樣。在發(fā)達國家，宗教和慈善機構為私立非營利性醫(yī)院的投資主體，強大的宗教和慈善力量能為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展提供有力的支撐，同時還能很好地踐行社會公益宗旨。由于我國社會發(fā)展的“強政府、弱社會”特征，民間組織力量薄弱，慈善文化以及志愿者精神相對缺失；宗教和慈善力量發(fā)展不足，并且存在缺乏運作經驗和社會公信力等問題，在舉辦非營利性醫(yī)院方面目前還少有涉及[4]：除2012年中國首家兒童慈善醫(yī)院“北京嫣然天使兒童醫(yī)院”的建立外，鮮有慈善機構舉辦醫(yī)院的報道；我國的宗教團體舉辦醫(yī)院雖有提及，但當前也并無顯著成效。

宗教和慈善力量的缺失，決定了在較長的一段時間里民營商業(yè)資本將是我國民辦非營利性醫(yī)院的主要投資來源，這些資本投資非營利性醫(yī)院主要有以下動機：（1）顯示企業(yè)的社會責任感，實現(xiàn)企業(yè)品牌營銷和社會形象建設目的；（2）獲得免稅待遇，降低“慈善”成本；（3）大型企業(yè)集團出于延伸產業(yè)鏈的需要[5]。在我國現(xiàn)有政策下，民辦非營利性醫(yī)院在資產所有權、利潤分配權等方面受到嚴格限制，這制約了投資者自身利益的實現(xiàn)，從而影響到投資積極性。

2.2.2 民辦非營利性醫(yī)院存在虛假非營利現(xiàn)象。出于民營資本的天然逐利性，民營資本投資非營利性醫(yī)院存在資本逐利性與非營利性醫(yī)院公益性的固有矛盾，導致部分民辦非營利性醫(yī)院存在虛假非營利現(xiàn)象。主要體現(xiàn)在兩方面：一是醫(yī)療服務過程中誘導需求，超范圍開展服務項目，違反醫(yī)療服務價格政策，選擇性提供醫(yī)療服務等行為；二是剩余分配中違背非營利原則，出資人或管理者將醫(yī)院的經營收入用于分紅，或違反相關規(guī)定將過多的收入用于員工的獎金和福利，或通過關聯(lián)交易轉移醫(yī)療機構利潤[6]。這些私下存在的不被管控的營利行為背離了非營利性醫(yī)院設置的公益性初衷，也反映了我國民辦非營利性醫(yī)院存在制度設計和監(jiān)督管理等缺陷。可見，即使不給予投資者回報，民辦非營利性醫(yī)院仍然客觀存在多種非法分配利潤的可能。

以上分析可知，我國民辦非營

利性醫(yī)院起步較晚、發(fā)展規(guī)模小、服務能力弱，還不能有效發(fā)揮其積極作用；并且現(xiàn)有投資者還存在來源單一、動機多樣和非法營利行為等問題。為推動民辦非營利性醫(yī)院的發(fā)展、充分發(fā)揮其在醫(yī)療體制改革中的作用，鼓勵社會資本投資、規(guī)范投資者回報方式具有現(xiàn)實必要性。

3 給予民辦非營利性醫(yī)院投資者回報的可行性分析

對于給予民辦非營利性醫(yī)院投資者回報政策，主要的爭論是擔心由此可能模糊營利性與非營利性醫(yī)院的區(qū)別，削弱其社會公益性的問題。筆者認為，首先，根據(jù)對民辦非營利性醫(yī)院的本質界定，雖然“利潤不分配”原則是非營利性的重要特征，但民辦非營利性醫(yī)院存在的重要意義更在于依靠自主經營為社會提供可持續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務，減輕政府衛(wèi)生財政壓力，促進社會公益。其次，參考國外非營利組織發(fā)展的新模式——社會企業(yè)（Social Enterprise），可以發(fā)現(xiàn)，投資者以實現(xiàn)社會公益為獲得回報的前提，在嚴格的監(jiān)督管理機制下，民辦非營利性醫(yī)院可以保障其非營利性。

興起于20世紀80年代的社會企業(yè)，是歐美國家非營利性組織應對社會發(fā)展新問題而創(chuàng)新出的組織發(fā)展模式，其更加注重商業(yè)手段的運用和經濟效益的實現(xiàn)，具有融合社會性與經濟性的特征，有效解決了傳統(tǒng)非營利性組織資金不足和運行效率低下等問題[7]。其中的一個新特點就是，為達到激勵社會投資積極性和維護社會公益的目的，社會企業(yè)模式大多允許投資者獲得有限的回報，并對于回報有著詳細和規(guī)范的制度設計。社會企業(yè)具有代表性的英國社區(qū)利益公司[8]和美國低收益有限責任公司[9]，都對給予投資者適當回報做了具體的法律規(guī)定和制度安排：社區(qū)利益公司規(guī)定通過實行紅利上限制度給予投資者受限性的回報，并以每股紅利最大額限制、總紅利分配限額以及剩余紅利結轉年限等對紅利分配做出限制，從而達到鼓勵投資和確保資產和利潤服務于社區(qū)的目的；低收益有限責任公司通過降低營利性投資者的風險，增加投資者的投資回報率來吸引市場資本，促進私人基金會的慈善公益行為。

4 對給予民辦非營利性醫(yī)院投資者激勵性政策的建議

4.1 完善相關政策，切實給予民辦非營利性醫(yī)院同等待遇

雖然在2013年國務院《關于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》中明確提出“民辦非營利性機構享受與同行業(yè)公辦機構同等待遇”，但是目前我國民辦非營利性醫(yī)院在政策設計和政策執(zhí)行層面上還面臨差別待遇和隱性障礙等問題[10]。在國家很少給予財政補助的情況下，調整和完善相關政策，切實給予民辦非營利性醫(yī)院同等待遇，讓其能與公立醫(yī)院同臺競爭、互相促進，就是對社會資本舉辦非營利性醫(yī)院的巨大支持和回報。因此，需要加強對政策執(zhí)行情況的督導，鼓勵地方政府積極探索和創(chuàng)新，真正落實鼓勵社會辦醫(yī)的政策，在醫(yī)保定點、等級評定、科研立項、人才引進、職稱評定、大型設備購置、建設用地、資金借貸等方面與公立醫(yī)院一視同仁，給予平等待遇。

4.2 完善投資者回報的監(jiān)督管理機制，維護公益性

資本對于利潤的追求不會因為非營利性醫(yī)院的公益性目標而主動放棄，也不會因為獲得了部分的投資回報而滿足，有效的外部監(jiān)管是維護民辦非營利性醫(yī)院公益性的重要保證。可以借鑒英國社區(qū)利益公司的做法，通過創(chuàng)新設計社區(qū)利益標準、紅利上限制度、利益相關者治理、社區(qū)利益報告制度等一系列制度，完善監(jiān)督機制來保證其公益屬性。政府相關部門需要從經營目標、服務項目、利潤率、收益再投資情況、就診病人的病種構成等內容對民辦非營利性醫(yī)院進行嚴格的審查，及時糾正違規(guī)行為，引導其良性發(fā)展。

4.3 探索多樣化的投資者激勵形式

由于投資者動因的多樣化，以及作為激勵給予者的政府機構可調動資源的多樣性，除了允許投資者從民辦非營利性醫(yī)院的經營利潤中獲得一定比例的經濟回報外，投資者獲得回報的形式應該是多樣化的。結合我國社會歷史文化傳統(tǒng)以及國際經驗，筆者認為以下激勵形式可供參考：（1）根據(jù)對非營利性醫(yī)院的投資狀況，減免投資者其他營利性行為的稅賦；（2）給予投資者投資其他營利性產業(yè)優(yōu)惠政策，如允許其優(yōu)先參與醫(yī)院延伸產業(yè)的投資，利用醫(yī)院相關產業(yè)獲利；（3）通過政府購買基本醫(yī)療衛(wèi)生服務、建立民辦非營利性醫(yī)院發(fā)展專項基金等方式給予扶持；（4）給予投資者適當?shù)拿u或者社會地位、政治地位等回報。

[1] 高炯,蘭烯,李林.新醫(yī)改以來社會資本辦醫(yī)政策綜述[J].中國醫(yī)院,2014,18(3):69-71.

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Motivation of private capital investing in non-for -profit hospital and government incentive policy

/ LI Dazhuang, WEI Donghai, DING Bofeng, LI Gan, WANG Lianshen, HUANG Minfang// Chinese Hospitals. -2015,19(3):21-23

private capital, non-for-profit hospital, incentive policy

The m otivations of private capital investing on the non-for-profit m edical institutions are not only for public welfare but also for their individual interests. The realistic necessity and feasibility of the private capital obtaining return of investm ent from the non-for-profit hospitals were analyzed. The winwin outcom e of both public welfare and return of investm ent can be achieved by adjusting incentive policy of private capital investing non-for-profit hospital. Author’s address：School of Health Management, Guangzhou Medical University, No.195, Dongfeng West Road, Guangzhou, 510182, Guangdong Province, PRC

2015-01-04](責任編輯 鮑文琦)

①廣州醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院，510182 廣州市東風西路195號

魏東海：廣州醫(yī)科大學副校長、教授、研究員

E-mail：weidhai@vip.163.com