■ 錢(qián)文麗

基于入院計(jì)劃單填寫(xiě)完整率的病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

■ 錢(qián)文麗①

入院計(jì)劃單 病案質(zhì)量 PDCA

目的：探討基于入院計(jì)劃單填寫(xiě)完整率的病案質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案。方法：應(yīng)用PDCA質(zhì)量改進(jìn)方法對(duì)病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，將病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量中需要實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)、內(nèi)容分解為計(jì)劃階段、執(zhí)行階段、檢查階段和總結(jié)處理階段。通過(guò)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，制定目標(biāo)，培訓(xùn)人員，加強(qiáng)檢查力度和質(zhì)量反饋，在每個(gè)循環(huán)末總結(jié)成績(jī)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出整改措施，并將解決發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題作為下一循環(huán)工作的目標(biāo)。結(jié)果：PDCA質(zhì)量改進(jìn)方法可以明顯提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，入院計(jì)劃單填寫(xiě)完整率顯著提高。結(jié)論： PDCA的質(zhì)量改進(jìn)模式是一個(gè)行之有效的管理方法，使醫(yī)院病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量沿著一條規(guī)范化、螺旋式的上升軌道運(yùn)行發(fā)展。

Author’s address：Medical Records Department of Zhengzhou People’s Hospital, No.33, Huanghe Road, Jinshui District, Zhengzhou, 450003, Henan Province, PRC

聯(lián)合委員會(huì)國(guó)際部(Joint Commission International,JCI）認(rèn)證的質(zhì)量管理理念和體系對(duì)高水平的醫(yī)療服務(wù)和高效科學(xué)的醫(yī)院管理起到保障作用，醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存的基礎(chǔ)，是反映滿足服務(wù)對(duì)象需求能力的特性總和[1]。作為與醫(yī)療質(zhì)量密切相關(guān)的病案質(zhì)量，它是醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的重要內(nèi)容，病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量足以反映醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平、個(gè)人素質(zhì)及醫(yī)院管理水平。

2012年筆者參與了某院JCI認(rèn)證，評(píng)審最終高分通過(guò)，病案方面滿分通過(guò)。本文就JCI認(rèn)證評(píng)審中病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量管理實(shí)踐做一下詳細(xì)介紹。

1 JCI標(biāo)準(zhǔn)下的病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量管理

按照J(rèn)CI標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院建立了質(zhì)量管理委員會(huì)，制定病案質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院實(shí)行JCI標(biāo)準(zhǔn)之前的病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范是按照國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委和河南省衛(wèi)生計(jì)生委頒布的標(biāo)準(zhǔn)制定的，JCI標(biāo)準(zhǔn)要求的很多內(nèi)容在我國(guó)的病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范中并未涉及。為了統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)量管理委員會(huì)組織人員根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、JCI雙標(biāo)準(zhǔn)，制定了新的病歷表單體系和病案質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)。按照新的表單體系和病歷質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)臨床科室的每位人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其盡快熟悉新的表單和監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)[1]。

以往的醫(yī)院質(zhì)量管理往往采取一刀切的方法，由上級(jí)衛(wèi)生部門(mén)下達(dá)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)定檢查分值，由各級(jí)部門(mén)派專(zhuān)家到醫(yī)院輪番檢查、評(píng)定。各醫(yī)院不管以往基礎(chǔ)差異，均按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求而努力湊分?jǐn)?shù)，最后以分?jǐn)?shù)高低論英雄[2]。

J CI推崇“PDCA”的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)理念，即找出醫(yī)院最薄弱、最需改進(jìn)的環(huán)節(jié)，通過(guò)不斷地“計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、行動(dòng)”，使質(zhì)量獲得螺旋式的提高[3]。JCI專(zhuān)家建議各科室應(yīng)有1～2項(xiàng)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，由于各科室精力有限，應(yīng)找出工作中最薄弱、最需要改進(jìn)的某點(diǎn)進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控。在加強(qiáng)病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量管理中，筆者運(yùn)用PDCA質(zhì)量改進(jìn)方法對(duì)病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)[4]。

新的病歷表單體系和病案質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施一個(gè)月后，病案科從每個(gè)臨床科室抽取10份出院的歸檔病歷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分析結(jié)果顯示，執(zhí)行情況最差的是按照J(rèn)CI標(biāo)準(zhǔn)新添加的一個(gè)表單：入院計(jì)劃單（24小時(shí)初始醫(yī)療評(píng)估），入院計(jì)劃單的填寫(xiě)完整率只有10.64%。為此，病案科選取病歷中的入院計(jì)劃單各項(xiàng)填寫(xiě)完整率作為質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目。

2 病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量改進(jìn)報(bào)告

2.1 制定計(jì)劃

病歷入院計(jì)劃單中醫(yī)師和護(hù)士需要填寫(xiě)的主要內(nèi)容包括：入院初步診斷、檢查計(jì)劃、治療方案、護(hù)理計(jì)劃、手術(shù)方案、麻醉方案、預(yù)期效果、預(yù)計(jì)住院天數(shù)、預(yù)計(jì)住院費(fèi)用、出院計(jì)劃、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、患者（家屬）簽名。筆者發(fā)現(xiàn)該表單在全院的執(zhí)行情況不是很好，為了促進(jìn)該表單的完整正確填寫(xiě)，決定針對(duì)該表單設(shè)計(jì)《病歷入院計(jì)劃單填寫(xiě)缺陷表》進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)?！恫v入院計(jì)劃單填寫(xiě)缺陷表》檢查的指標(biāo)包括：入院初步診斷、檢查計(jì)劃、治療方案、護(hù)理計(jì)劃、手術(shù)方案、麻醉方案、預(yù)期效果、預(yù)計(jì)住院天數(shù)、預(yù)計(jì)住院費(fèi)用、出院計(jì)劃、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名

和患者（家屬）簽名。如果該指標(biāo)填寫(xiě)符合要求，檢查者用Y ES（Y）表示；如果填寫(xiě)不符合要求，檢查者用NO（N）表示。

本項(xiàng)目自2012年2月份開(kāi)始。病案科從當(dāng)月歸檔病歷中隨機(jī)抽取400份病歷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，擬將病歷中入院計(jì)劃單填寫(xiě)完整率控制在90%以上。

表1 2012年2月-5月《入院計(jì)劃單》填寫(xiě)情況比較

2.2 執(zhí)行階段

2.2.1 制定并組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)《入院計(jì)劃單填寫(xiě)規(guī)范》。質(zhì)量管理委員會(huì)組織人員制定了《入院計(jì)劃單填寫(xiě)規(guī)范》，詳細(xì)規(guī)定了《入院計(jì)劃單》中每個(gè)指標(biāo)的填寫(xiě)規(guī)則。隨后在醫(yī)院層面和科室層面組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)《入院計(jì)劃單填寫(xiě)規(guī)范》，相互交流學(xué)習(xí)心得。

2.2.2 電腦桌面、護(hù)士站患者一覽表上使用警示語(yǔ)，提醒該表單的填寫(xiě)。

2.2.3 為獲取準(zhǔn)確信息，強(qiáng)調(diào)記錄前充分進(jìn)行醫(yī)、護(hù)、患三者之間的充分有效溝通。護(hù)士在發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)記錄不一致時(shí)，應(yīng)主動(dòng)找醫(yī)生溝通核實(shí)，避免醫(yī)護(hù)雙方在收集病人資料過(guò)程中因信息來(lái)源的誤差問(wèn)題而產(chǎn)生醫(yī)護(hù)評(píng)估不一致。

2.2.4 要求科室內(nèi)部統(tǒng)一工作程序，詳細(xì)制定該表單的填寫(xiě)流程，建立班組內(nèi)負(fù)責(zé)制，如發(fā)生漏填寫(xiě)或填寫(xiě)不及時(shí)的現(xiàn)象，由班組內(nèi)醫(yī)生或護(hù)士負(fù)責(zé)。

2.3 檢查階段

病案科每周隨機(jī)到各科室檢查運(yùn)行病歷《入院計(jì)劃單》填寫(xiě)情況，并將檢查中的共性問(wèn)題匯總后于次周公布，督促各科室改進(jìn)；個(gè)別問(wèn)題單獨(dú)與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行溝通與整改。病案科在每周的歸檔病歷中隨機(jī)抽取100份對(duì)《入院計(jì)劃單》的填寫(xiě)情況進(jìn)行前后的對(duì)比、統(tǒng)計(jì)。

2.4 處理階段

重點(diǎn)分析病歷中《入院計(jì)劃單》填寫(xiě)缺陷的改進(jìn)情況。為了評(píng)價(jià)PDCA循環(huán)在病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量管理中的效果，通過(guò)新的病案質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)對(duì)終末病歷進(jìn)行評(píng)分，然后進(jìn)行逐項(xiàng)討論、分析，對(duì)分值較低的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行整改，把成功的措施作為下一輪循環(huán)的動(dòng)力和依據(jù)，本輪PDCA循環(huán)終止。將改進(jìn)效果不理想的缺陷和新統(tǒng)計(jì)出的發(fā)生率較高的其他病歷書(shū)寫(xiě)缺陷，進(jìn)入下一輪PDCA循環(huán)進(jìn)行重點(diǎn)管理。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

按照《入院計(jì)劃單填寫(xiě)規(guī)范》的要求，對(duì)入院計(jì)劃單的各項(xiàng)信息：入院初步診斷、檢查計(jì)劃、治療方案、護(hù)理計(jì)劃、手術(shù)方案、麻醉方案、預(yù)期效果、預(yù)計(jì)住院天數(shù)、預(yù)計(jì)住院費(fèi)用、出院計(jì)劃、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、患者（家屬）簽名進(jìn)行檢查，對(duì)各項(xiàng)填寫(xiě)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。各項(xiàng)填寫(xiě)完整率進(jìn)行Χ2檢驗(yàn)，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2012年2月-5月《入院計(jì)劃單》填寫(xiě)情況見(jiàn)表1。

4 討論

實(shí)踐證明，通過(guò)4個(gè)月的PDCA質(zhì)量管理，入院計(jì)劃單各項(xiàng)指標(biāo)的填寫(xiě)質(zhì)量均比以前有顯著提高，入院計(jì)劃單各項(xiàng)填寫(xiě)合格率也達(dá)到90%以上的目標(biāo)。說(shuō)明病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控整合PDCA質(zhì)量改進(jìn)法可以明顯提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，值得在病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量管理中推廣。

本文針對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量中存在的問(wèn)題，運(yùn)用PDCA質(zhì)量改進(jìn)法，通過(guò)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，制定目標(biāo)，培訓(xùn)人員，加強(qiáng)檢查和質(zhì)量反饋力度，在每個(gè)循環(huán)末總結(jié)成績(jī)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出整改措施，并將解決發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題作為下一循環(huán)工作的目標(biāo)，在質(zhì)量改進(jìn)的過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員牢固掌握了病歷書(shū)寫(xiě)相關(guān)內(nèi)容，從而使病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制沿著一條規(guī)范化、螺旋式的上升軌道運(yùn)行發(fā)展。我院三級(jí)質(zhì)控與PDCA質(zhì)量管理循環(huán)法并行，通過(guò)兩種方法的互補(bǔ)整合，彌補(bǔ)了原來(lái)單一方法的不足和缺陷，從而使病案管理質(zhì)量控制體系更加完善。

[1] 何超.通過(guò)JCI評(píng)審提升醫(yī)院科學(xué)管理水平[J].中華醫(yī)院管理雜志,2007,23(9):609-610.

[2] 倪潔,林琳,趙琦.J C I標(biāo)準(zhǔn)下PD C A在IC U護(hù)理工作中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院管理雜志,2005,28(6):444-446.

[3] 戴艷紅.醫(yī)院評(píng)審中 PDCA 管理工具的應(yīng)用[J].中國(guó)病案,2013,14(9):25-27.

[4] 初紅.PDCA 循環(huán)法在終末病案質(zhì)控中的應(yīng)用[J].中國(guó)病案，2013,14(7):21-22.

Hospital admission schedule integrity rate based Medical record continuous quality improvement

/ QIAN Wenli// Chinese Hospitals. -2015,19(3):72-73

hospital admission schedule, medical record quality, PDCA

Objectives: To discuss hospital admission schedule integrity rate based medical record continuous quality improvement method. Methods: Applying by PDCA quality improvement method, the objective and content of medical record quality control were divided into 4 processes involves plan, do, check and action. The advantages and disadvantages were summarized when a circle was end and countermeasures and objective of the next circle were designed. Results: PDCA quality improvement method could significantly promote medical record quality and hospital admission schedule integrity rate was significantly increased. Conclusions: PDCA mode is an effective management approach to continuous improving medical record quality.

2014-12-10](責(zé)任編輯 張曉輝)

①鄭州人民醫(yī)院病案科，450003 鄭州市金水區(qū)黃河路33號(hào)

錢(qián)文麗：鄭州人民醫(yī)院病案科病案信息技師

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