■ 周新歌申昆玲孫 琳陳 暉徐 佳常春明高 娟李明悅

我國患者安全與醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系的循證分析研究

■ 周新歌①申昆玲②孫 琳②陳 暉②徐 佳②常春明②高 娟②李明悅②

醫(yī)療質(zhì)量 患者安全 循證分析

目的：分析2007年以來國內(nèi)外有關(guān)患者安全與醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)的引用情況，為首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院患者安全與醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建提供借鑒。方法：采用循證分析的方法對搜集到的367篇中英文文獻(xiàn)進(jìn)行分析。結(jié)果：最終納入146篇文獻(xiàn)，中文文獻(xiàn)132篇，共提取150項(xiàng)指標(biāo)，總引用頻次≥10的指標(biāo)共27項(xiàng)；英文文獻(xiàn)14篇，共提取34項(xiàng)指標(biāo)，總引用頻次≥5的指標(biāo)共16項(xiàng)。結(jié)論：各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加大對患者安全的關(guān)注，規(guī)范指標(biāo)的應(yīng)用，學(xué)會善于使用負(fù)向指標(biāo)，不斷拓寬患者安全指標(biāo)的涵蓋廣度。

Author’s address：Capital Medical University, No.10, Xitoutiao, You' anmenwai, Beijing, 100069, PRC

患者安全與醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理工作的核心。據(jù)原衛(wèi)生部初步統(tǒng)計(jì)，自2000年以來，我國醫(yī)療糾紛案件以每年8.4%的速度遞增[1]，因此，控制醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全是我國醫(yī)院管理的重要內(nèi)容。醫(yī)院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化是患者安全管理的前提，而標(biāo)準(zhǔn)化的關(guān)鍵就是要有科學(xué)的指標(biāo)體系。

1 資料來源與方法

1.1 檢索方法

以“患者安全”、“醫(yī)療安全”、“醫(yī)療質(zhì)量”等為主題詞，檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫，如CNKI數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫等；檢索時(shí)間范圍：2007年—2014年。

以“patients safety”、“medical safety”、“medical quality”等為主題詞，檢索相關(guān)西文數(shù)據(jù)庫，如PUDMED數(shù)據(jù)庫、EBSCO數(shù)據(jù)庫等；檢索時(shí)間范圍：2007年—2014年。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):（1）涉及患者安全、醫(yī)療安全的研究；（2）有評估醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量水平的研究。排除個(gè)案報(bào)道、新聞報(bào)道、會議資料等。

1.3 指標(biāo)納入原則與整理標(biāo)準(zhǔn)

納入原則：在前期指標(biāo)整理與納入的過程中，嚴(yán)格遵守指標(biāo)全面性原則、重要性原則、可比性原則和可操作性原則。

整理標(biāo)準(zhǔn)：合并意義相同、名稱相似或不同的指標(biāo)，以引用頻數(shù)最多的指標(biāo)名稱命名并疊加引用頻次；若引用頻數(shù)相同，則結(jié)合指標(biāo)名稱的科學(xué)性和規(guī)范性，擇優(yōu)選擇。如“治愈有效率”（引用5次）和“治愈好轉(zhuǎn)率”（引用9次）意義相同，以引用頻數(shù)較多的“治愈好轉(zhuǎn)率”指標(biāo)為準(zhǔn)，疊加引用頻數(shù)為14次；“非計(jì)劃住院入院率”與“因相同或相關(guān)疾病非計(jì)劃再入院率”兩個(gè)指標(biāo)被引用頻次相同，因后者表述更加科學(xué)、規(guī)范，在統(tǒng)計(jì)指標(biāo)時(shí)以后者為準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索與歸類結(jié)果

初檢中文文獻(xiàn)327篇、英文文獻(xiàn)40篇，通過查重、閱讀文題和摘要進(jìn)一步閱讀全文，按納入和排除標(biāo)準(zhǔn)排除無關(guān)的中文文獻(xiàn)195篇、英文文獻(xiàn)26篇，最終納入中文文獻(xiàn)132篇、英文文獻(xiàn)14篇。

2.2 患者安全與醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)的引用頻次及分類

最終納入的132篇中文文獻(xiàn)中，

共有150項(xiàng)指標(biāo)，參照指標(biāo)納入原則和整理標(biāo)準(zhǔn)，得出患者安全與醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)的共性指標(biāo)76項(xiàng)[2-12]。提取總引用頻次≥10的指標(biāo)，共27項(xiàng)（見表1）。

最終納入的14篇英文文獻(xiàn)中，共有36項(xiàng)指標(biāo)，參照指標(biāo)納入原則和整理標(biāo)準(zhǔn)，得出患者安全與醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)的共性指標(biāo)34項(xiàng)[13-17]。提取總引用頻次≥5次的指標(biāo)，共16項(xiàng)（見表2）。

2.3 患者安全與醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)共性指標(biāo)分類

按用途將中文文獻(xiàn)中提取的27項(xiàng)指標(biāo)分為7類，治療效果類指標(biāo)占22.2%(6/27)，醫(yī)療效率類指標(biāo)占18.6%（5/27），診療安全類指標(biāo)、手術(shù)安全類指標(biāo)、院內(nèi)感染類指標(biāo)及不良事件類指標(biāo)均占14.8%(4/27)，有關(guān)病歷質(zhì)量類的指標(biāo)占3.7%(1/27)。

表1 中文文獻(xiàn)中患者安全與醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)引用情況

表2 英文文獻(xiàn)中患者安全與醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)引用情況

按用途將英文文獻(xiàn)中提取的16項(xiàng)指標(biāo)分為3類，手術(shù)安全類指標(biāo)占62.0%（10/16），不良事件類指標(biāo)占25.0%(4/16)，孕產(chǎn)類指標(biāo)占13.0%(2/27)。

2.4 現(xiàn)行患者安全與醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)的分析

2.4.1 患者安全與醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)的規(guī)范程度。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，納入的132篇中文文獻(xiàn)中，共引用了150項(xiàng)指標(biāo)，指標(biāo)總引用頻次≤3次的占66.0%（99/150），其中引用只有1次的指標(biāo)占42.0%（63/150），反映出我國各地區(qū)有關(guān)患者安全與醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)存在較大的差異性。此外，由于部分指標(biāo)數(shù)據(jù)來源渠道和統(tǒng)計(jì)口徑不一，出現(xiàn)同一指標(biāo)有多個(gè)名稱的現(xiàn)象，如“醫(yī)院感染率”與“院內(nèi)感染率”，“入出院診斷符合率”與“出入院診斷符合率”、“出入院符合率”等；即使一些性質(zhì)相同的指標(biāo)，分類標(biāo)準(zhǔn)也不一致，如有關(guān)入院確診率的指標(biāo)有多種表達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，“入院確診率”、“門診確診率”、“初診確診率”、“2日確診率”、“3日確診率”、“7日確診率”等；有關(guān)再入院率指標(biāo)的表達(dá)有“因相同或相關(guān)疾病非計(jì)劃再入院率”和“出院病人兩周內(nèi)再入院率”；對“非計(jì)劃重返手術(shù)室總發(fā)生率”、“非計(jì)劃重返重癥監(jiān)護(hù)總發(fā)生率”等重返類指標(biāo)在文獻(xiàn)引用中缺少時(shí)間的限定，如24小時(shí)、48小時(shí)、72小時(shí)內(nèi)重返等。指標(biāo)差異性較大、指標(biāo)名稱濫用、指標(biāo)分類標(biāo)準(zhǔn)不一致反映出我國患者安全與醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)不夠規(guī)范。反觀國外各指標(biāo)，引用名稱差異性小，36項(xiàng)指標(biāo)參照指標(biāo)納入原則和整理標(biāo)準(zhǔn)，得出共性指標(biāo)34項(xiàng)。指標(biāo)多來自官方，主要有國際醫(yī)療質(zhì)量體系（International Quality Indicator Project，IQIP）、美國衛(wèi)生服務(wù)與質(zhì)量研究所提出的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)(The US Agency for Healthcare Research and Quality，

AHRQ)等，指標(biāo)一致性和權(quán)威性強(qiáng)。

2.4.2 患者安全與醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)關(guān)注重點(diǎn)。2011年，我國衛(wèi)生部醫(yī)政司發(fā)布了《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011版）》，把住院死亡類指標(biāo)、重返類指標(biāo)、醫(yī)院感染類指標(biāo)、手術(shù)并發(fā)癥類指標(biāo)、患者安全類指標(biāo)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥指標(biāo)、醫(yī)院運(yùn)行管理類指標(biāo)作為我國衛(wèi)生行政部門和三級綜合醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量與患者安全管理與控制工作中的重要工具。但由于在此之前，我國的醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)主要數(shù)據(jù)來源于原衛(wèi)生部2001年修訂的病案首頁里面的內(nèi)容，主要包含3個(gè)方面，即效率指標(biāo)、效益指標(biāo)和質(zhì)量指標(biāo)，指標(biāo)數(shù)據(jù)也主要從病案首頁中提取，使得本次中文指標(biāo)收集過程中，用來表達(dá)醫(yī)療質(zhì)量管理水平的指標(biāo)集中于治療效果（6，22%）、醫(yī)療效率（5，18.6%）等間接指標(biāo)方面，真正能夠反映患者安全的核心指標(biāo)，如診療質(zhì)量（4，14.8%）、手術(shù)安全（4，14.8%）、醫(yī)院感染（4，14.8%）以及醫(yī)療不良事件（4，14.8%）類的指標(biāo)反而引用相對較少。手術(shù)安全類指標(biāo)中，我國更多地采用手術(shù)人次、手術(shù)前后診斷符合率等綜合類指標(biāo)來反映醫(yī)療質(zhì)量；而在國外，手術(shù)安全（10，62%）、不良事件（4，25%）和孕產(chǎn)（2，13%）類指標(biāo)是其分析醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的重要依據(jù)，尤其是手術(shù)安全類指標(biāo)，更多涉及術(shù)后并發(fā)癥等相關(guān)負(fù)性指標(biāo)，能夠更直接、精準(zhǔn)地反映患者安全問題。

3 討論

由于我國衛(wèi)生信息技術(shù)發(fā)展不平衡，被引用的部分指標(biāo)尚無一個(gè)適用全國范圍的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，存在衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)口徑不統(tǒng)一等問題，國際上一些質(zhì)量指標(biāo)在我國還沒有精準(zhǔn)的方法去獲取，使得這些指標(biāo)在實(shí)際中不能很好地發(fā)揮其作用。同時(shí)，大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)考慮到醫(yī)院形象，不愿意公開暴露自身差錯(cuò)，無論在醫(yī)院的公開總結(jié)報(bào)告還是學(xué)者的研究文獻(xiàn)中，被選擇的醫(yī)療指標(biāo)多用來表達(dá)醫(yī)院的正面信息，即“報(bào)喜不報(bào)憂”。為加強(qiáng)對醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的管理和控制，近年來，我國衛(wèi)生行政部門通過開展醫(yī)院管理年、大型醫(yī)院巡查等活動，檢查和評估醫(yī)療服務(wù)的“結(jié)構(gòu)”和“過程”，督促醫(yī)療安全管理水平的提升。2011年，原衛(wèi)生部公布的“三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)”和“綜合醫(yī)院評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”，給各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者安全指標(biāo)的建設(shè)提供了參考依據(jù)，包括中國醫(yī)院協(xié)會2006年以來連續(xù)發(fā)布患者安全目標(biāo)，尤其是2014年8月16日，中國醫(yī)院協(xié)會在最新發(fā)布的《中國醫(yī)院協(xié)會患者安全目標(biāo)(2014-2015)》中提出“建立醫(yī)務(wù)人員勞動強(qiáng)度評估制度，關(guān)注工作負(fù)荷對患者安全的影響”的新觀點(diǎn)，引發(fā)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)對于工作負(fù)荷與患者安全關(guān)聯(lián)的關(guān)注，進(jìn)而促使醫(yī)院管理者從醫(yī)院層面探索評價(jià)醫(yī)生安全的指標(biāo)建設(shè)，不斷拓寬患者安全指標(biāo)涵蓋廣度的同時(shí)，督促各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范指標(biāo)的應(yīng)用，學(xué)會善于使用負(fù)向指標(biāo)警醒醫(yī)務(wù)人員關(guān)注患者安全。

4 本研究的局限性

本次研究存在以下局限性：（1）有關(guān)患者安全與醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)國內(nèi)外文獻(xiàn)數(shù)量差距大，指標(biāo)對比性較弱；（2）首次嘗試用循證分析法來探討醫(yī)療質(zhì)量和患者安全評價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建，國內(nèi)可供借鑒的系統(tǒng)評價(jià)較少，導(dǎo)致可比較性差。

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Research on patient safety and medical quality evaluation index system on evidence-based analysis

/ ZHOU Xin’ge, SHEN Kunling, SUN Lin, CHEN Hui, XU Jia, CHANG Chunming, GAO Juan, LI Mingyue// Chinese Hospitals. -2015,19(3):14-16

medical quality, patient safety, evidence-based analysis

Objective: Analyze on citations related to safety and medical quality evaluation of patients at home and abroad since 2007 to provide reference basis for constructing the medical quality index system in capital medical university affiliated children’ hospitals. Methods: Using evidence-based method to analyze 367 collected literatures in English and Chinese. Results: Eventually included 146 documents, Chinese literature accounts for 132, including 150 indicators, a total of 27 indicators of total quoted frequency ≥10. 14 English literature including 50 indicators, a total of 16 indicators of total quoted frequency ≥5 indicators. Conclusion: Medical institutions at all levels should intensify their focus on patient safety, standardize the use of indicators, Learn to be good at using negative indicators, and expand the breadth of patient safety indicators covering.

2014-10-17](責(zé)任編輯 鮑文琦)

北京市哲學(xué)社會科學(xué)規(guī)劃重點(diǎn)項(xiàng)目（13JDJGA029003）

①首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，100069 北京市豐臺區(qū)右安門外西頭條10號

②首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院，100045 北京市西城區(qū)南禮士路56號

申昆玲：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院副院長、教授、主任醫(yī)師

E-mail：kunlingshen1717@163.com