■ 馮雨來陳曉紅劉 暢曹秀堂高岱峰

體檢中心健康指導及慢病管理的科學模式設計

■ 馮雨來①陳曉紅②劉 暢③曹秀堂②高岱峰③

健康體檢中心 健康指導 慢病管理

通過對慢病管理模式總結與對比，討論體檢中心健康指導和慢病管理的模式設計。該模式設計要素：按照標準要求規(guī)劃、設計體檢中心職能；科學設置體檢項目組合；出具個性化的健康保健計劃和慢病管理策略；在醫(yī)院、體檢中心和社區(qū)之間建立一條醫(yī)藥衛(wèi)生信息鏈。該模式設計旨在為體檢中心提供科學、合理的健康指導及慢病管理的理論基礎。

Author’s address：Department of Health Care, Headquarters of PLA General Staff,No.2, Aimin Street, Xicheng District, Beijing, 100034, PRC

2009年出臺的《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出新醫(yī)改四梁八柱思路，其中全面加強公共衛(wèi)生服務體系和實用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設的實質內涵是健康保健及慢病管理，體現(xiàn)在通過對受檢者身體的全面檢查，根據檢查結果的專業(yè)分析與評估，為受檢者提供健康指導、危險因素干預和慢性病治療的全過程。在健康體檢中提供科學、合理的健康指導及慢病管理策略，才能真正體現(xiàn)健康體檢中心的價值，才能真正滿足老百姓對健康的訴求。

1 健康保健及慢病管理在體檢中心管理應用的迫切性

1.1 我國健康體檢中心良莠不齊

隨著健康及慢病管理理念的引入和逐步深入人心，近十年來健康體檢中心的數量呈井噴式發(fā)展。然而國內大部分體檢中心只是截取健康及慢病管理理念中有關體檢的內容來建設，并未真正實現(xiàn)健康及慢病管理模式的全部價值。而一些建立健康及慢病管理模式的體檢中心也僅僅針對高血壓、糖尿病等常見病提供了干預措施和手段，對于一些亞健康人群卻缺少有針對性、成體系、連續(xù)的干預方案。

1.2 體檢中心在健康指導及慢病管理體系中占據重要地位

健康體檢的目的是通過科學、合理、連續(xù)的檢查項目，全面、客觀、準確地了解受檢者的健康情況，利用檢查結果制定個性化保健計劃和慢性病治療方案。健康及慢病管理是指組織慢病專業(yè)醫(yī)生及護理人員,為慢病病人提供全面、連續(xù)、主動的管理,以達到促進健康、延緩慢病進程、減少并發(fā)癥、降低傷殘率、延長壽命、提高生活質量并降低醫(yī)藥費用的一種科學管理模式[1]。由此可見，健康及慢病管理是基礎，健康體檢是手段，健康及慢病管理必然貫穿于體檢全過程且作用極為重要。

2 可借鑒研究成果

國外對于健康指導及慢病管理研究始于20世紀90年代中期，而我國則是在近十年引入相關理念并施以本地化，但并未形成我國自己的健康指導及慢病管理模式，因此在體檢中心可借鑒的理論依據有以下幾點。

2.1 慢病管理模式

慢病管理模式(chronic care model，CCM)由Wagner在Foster等對于慢病管理有效途徑研究基礎上進行總結，于1998年提出，并于2002年提出以促進人群健康為目的的改進模式[2]。該模式以全社會人群為基礎，專業(yè)的健康保健及慢病管理醫(yī)務機構通過整合衛(wèi)生系統(tǒng)、體檢項目設計、醫(yī)療決策、信息系統(tǒng)、居民保健醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生資源，為有健康保健和慢病管理要求的人群提供醫(yī)療保健服務，從而達到健康改善的最終目標。

2.2 慢性病的創(chuàng)新照護模式

慢性病的創(chuàng)新照護模式(innovative care for chronic conditions fram ework，ICCC)是世界衛(wèi)生組織于2005年提出[3]。其包括3個層次，即微觀層次（病人及其家屬）、中間層次（衛(wèi)生照護機構及社區(qū)）和宏觀層次（政策及財務資源籌措）。此模式是以病人、專業(yè)衛(wèi)生服務團隊及社區(qū)三位一體，使慢性病得到良好的連續(xù)性治療。

2.3 慢性病管理

慢性病管理(chronic disease

m anagem ent，CDM)是20世紀90年代初期美國弗吉尼亞州最先提出，其實質是通過專業(yè)、完整的體檢，達到對慢性病的早干預、早發(fā)現(xiàn)、早治療，從而維護個體健康，最終降低慢性病的醫(yī)療資源消耗[4]。

3 體檢中心健康保健及慢病管理模式設計思路

3.1 體檢中心標準化

體檢中心流程建設按照一定的標準化設計、建設，才能將健康及慢病管理模式體現(xiàn)其中。標準化建設思路即為理清體檢中心的意義，包括體檢中心與醫(yī)療機構的區(qū)別（表1）、保健和慢病管理與診斷治療疾病的區(qū)別（表2）、保健醫(yī)務人員與臨床醫(yī)務人員的區(qū)別（表3）。

表1 體檢中心與醫(yī)療機構區(qū)別

表2 保健和慢病管理與疾病診斷治療區(qū)別

表3 保健醫(yī)務人員與臨床醫(yī)務人員區(qū)別

3.2 體檢項目組合科學化

只有科學地設置體檢項目組合才能準確地反饋受檢者的身體狀況。2009年原衛(wèi)生部出臺的《健康體檢項目目錄》是經過全面科學論證設置，嚴格按照《目錄》規(guī)劃健康體檢項目是基礎，在此基礎上充分采集受檢者個人史、家族遺傳史、既往疾病史、居住區(qū)域等個性化資料，并以此制定具有鮮明個體化的補充項目。兩者結合的體檢項目組合可以科學準確地反映受檢者的健康情況，從而使得體檢與健康保健和慢病管理相輔相成更加科學化。

3.3 體檢結果個體化

根據受檢者健康體檢結果，出具個性化的健康保健計劃和慢病管理策略，才能使健康體檢的作用真正體現(xiàn)。對個體或群體的健康通過體檢進行全面監(jiān)測、分析、評估，并提供健康咨詢和指導，以及對健康危險因素進行干預的全過程[5]，才是健康及慢病管理模式下的健康體檢。通過連續(xù)監(jiān)測受檢者身體各項指標變化，分析受檢者自身的各種內在因素，全面評估受檢者健康綜合狀況后，再詳細解讀各項檢查結果，并制定出完全符合受檢者自身的個性化保健計劃和慢病管理策略，使得保健計劃和慢病管理策略更加具有針對性，更加貼合受檢者的實際情況。

3.4 保健指導與慢病管理動態(tài)化

新醫(yī)改政策提出加快建設醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)，就是要在醫(yī)院、體檢中心和社區(qū)之間建立一條醫(yī)藥衛(wèi)生信息鏈。作為信息鏈中端的體檢中心只有將保健計劃和慢病管理動態(tài)化才能充分發(fā)揮橋梁作用。用健康及慢病管理軟件取代單一的體檢數據錄入軟件，不僅可以實現(xiàn)受檢者體檢結果連續(xù)性對比、跟蹤，還可以向著網絡化方向發(fā)展，通過體檢中心向上可以隨時與醫(yī)療機構保持聯(lián)系，為疾病診斷和治療提供依據，向下可以與社區(qū)基層保健中心聯(lián)系，干預受檢者不良生活習慣，指導、促進保健計劃的實施。

4 體檢中心健康指導及慢病管理模式標準

4.1 科學性

合理的保健計劃和慢病管理治療方案，是體檢中心通過監(jiān)測、分析受檢查結果后得出的專業(yè)及個體化綜合評定結果，是儀器、智慧、技術及管理密切聯(lián)系后的服務產品，是指導居民健康生活、干預不良習慣以及治療慢性疾病的系統(tǒng)方案，因此必須客觀、準確，以確保體檢中心的科學性。

4.2 動態(tài)性

應用健康指導及慢病管理模式的健康體檢中心與普通體檢中心相比，其優(yōu)勢在于動態(tài)指導、干預受檢者的生活方式和慢病治療方案，通過體檢結果評定、制定保健計劃及慢病治療方案、定期體檢這一循環(huán)形成動態(tài)保健及慢病管理模式。

4.3 實用性

將健康指導及慢病管理應用于體檢中心的模式要注重實用性和可操作性，主要應符合以下要求：一是易于實施，在目前大部分體檢中心配備的人員、儀器和軟件條件下即可以開展；二是健康管理及慢病管理體檢軟件匹配度要高，數據接口要滿足大部分后臺要求，便于在不同平臺采集數據，同時為醫(yī)療機構、社區(qū)保健中心的信息共享提供接口。

[1] 梁長秀.慢病管理中健康管理的應用[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2011,13（265）：211-212.

[2] Wagner EH. Chronic disease management: What will it take to improvecare for chronic illness?［J］．Effective Clinical Practice,1998,1(1): 2-4.

[3] Robert A，Gabbay MH，Bailit,et al.Multipayer Patient-Centered Medical Home Implementation Guided by the Chronic Care Model[J].The Joint Commission J ournal on Quality and Patient Safety,2011,37(6):265-273.

[4] Coleman EA,Grothaus LC.Chronic Care Clinics:A Randomized Controlled Trial of a New Model of Primary Care for Frail Older Adults[J].JAGS,1999,47(7):775-783.

[5] 施展,胡鏡清，彭錦.亞健康人群的健康管理模式初探[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學,2012,39（16）：4152-4153.

Discussion on the scientific mode of health guidance and chronic disease management in medical center

/ FENG Yulai, CHEN Xiaohong, LIU Chang, CAO Xiutang, GAO Daifeng// Chinese Hospitals. -2015,19(3):3-4

health examination center，health guidance，chronic disease management

Through summarizing and comparison of chronic disease management mode, the scientific mode of health guidance and chronic disease management in medical examination center was discussed. Elements of the mode include the standard requires planning, the function of a medical center task, the medical science portfolio, the personalized health care plan and chronic disease management strategy, building a medical information chain among hospital, medical and community. The mode can provide scientific and reasonable theoretical basis for medical examination center.

2014-10-25](責任編輯 王遠美)

總后保健專項課題（13BJZ23）

①總參管理保障部保健處，100034 北京市西城區(qū)愛民街2號

②中國人民解放軍總醫(yī)院，100853 北京市海淀區(qū)復興路28號

③中國人民解放軍305醫(yī)院，100017 北京市西城區(qū)文津街甲13號

高岱峰：中國人民解放軍305醫(yī)院體檢中心主任，副主任醫(yī)師

E-mail：dfg2001@sohu.com