文/ R Puustinen, M Leiman, A M Viljanen

翻譯/范筱斐 校對(duì)/李 芳 主審/王一方

醫(yī)學(xué)與人文：理論和方法

Medicine and the humanities：theoretical and methods

文/ R Puustinen, M Leiman, A M Viljanen

翻譯/范筱斐 校對(duì)/李 芳 主審/王一方

恩格爾（Engel）的生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，卡塞爾（Cassell）在醫(yī)學(xué)思維中所倡導(dǎo)的“人”的概念以及佩里格里諾（Pellegrino）和托馬斯曼（Thomasma）的醫(yī)學(xué)哲學(xué)都試圖拓寬生物醫(yī)學(xué)理論的哲學(xué)基礎(chǔ)，把醫(yī)學(xué)當(dāng)成是一種為尋求終極健康的人類活動(dòng)。為了發(fā)展這一視角，我們?cè)噲D提出一個(gè)新的活動(dòng)理論，作為一種可能的途徑來解讀醫(yī)學(xué)實(shí)踐的本質(zhì)。我們所說的“活動(dòng)理論”發(fā)端于維戈斯基（Vygotsky）對(duì)社會(huì)介導(dǎo)的心理功能和過程所做的研究。將醫(yī)學(xué)作為人類活動(dòng)進(jìn)行分析，強(qiáng)化了對(duì)目標(biāo)和主體的聯(lián)合考量，即誰對(duì)誰做了什么。這需要運(yùn)用歷史學(xué)、語言學(xué)、人類學(xué)和符號(hào)學(xué)工具。因此，如果我們把醫(yī)學(xué)當(dāng)作一種活動(dòng)來分析的話，那么人文從理論和方法上都是這一分析本身的“內(nèi)在”組成部分。另一方面，文學(xué)研究或人類學(xué)為分析醫(yī)學(xué)治療實(shí)踐提供了新的素材。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展與生物學(xué)及其分支學(xué)科的發(fā)展息息相關(guān)。在20世紀(jì)之前，生命研究的理論紛爭表現(xiàn)為機(jī)械論和活力論的辯論。機(jī)械論的支持者認(rèn)為生命有機(jī)體與無生命物質(zhì)之間并沒有根本性的區(qū)別。因此生命現(xiàn)象可以通過物理學(xué)的方法與定律進(jìn)行研究和闡釋。活力論者則認(rèn)為生命有機(jī)體存在某些不能歸結(jié)于物理或化學(xué)范疇的屬性，因此，要解釋生命現(xiàn)象的本質(zhì)不能用這些學(xué)科的概念或方法進(jìn)行分析，而是需要用到“生命力”和“生命質(zhì)”這樣的概念。隨著有機(jī)主義生物學(xué)概念的發(fā)展，生物學(xué)中機(jī)械論與活力論之爭終于得到了解決。人們對(duì)生命過程的解釋主要通過生理化學(xué)和進(jìn)化論路徑，而非物理或目的論的模式。這一變革對(duì)醫(yī)學(xué)發(fā)展產(chǎn)生了深刻的影響。疾病的細(xì)胞理論及其生物化學(xué)的解釋取代了從物理、體液或活力論的角度解讀人類健康與疾病的奧秘，形成了20世紀(jì)醫(yī)學(xué)的知識(shí)基礎(chǔ)。

然而，在臨床醫(yī)學(xué)中，僅憑生物學(xué)方法無法解讀各種復(fù)雜的人體現(xiàn)象。因此，醫(yī)學(xué)上產(chǎn)生了新的理論分野：還原論與整體論之爭。還原論試圖通過單純生物學(xué)觀點(diǎn)來解釋人類疾病，而整體論者則試圖將社會(huì)文化因素以及個(gè)人經(jīng)驗(yàn)整合到醫(yī)學(xué)理論之中。從20世紀(jì)60年代起，激烈的社會(huì)運(yùn)動(dòng)改變了文化與政治格局，科學(xué)技術(shù)在現(xiàn)代社會(huì)中逐漸占據(jù)主導(dǎo)地位。受到該思潮的影響，國外特別是美國的醫(yī)學(xué)生開始反思，并指出醫(yī)學(xué)教育忽視了醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的中心問題，比如患者個(gè)人對(duì)疾病的體驗(yàn)；也忽視了社會(huì)問題，比如貧困和社會(huì)不公對(duì)疾病的影響。相反, 正如拜倫·古德（Byron J Good）所指出的，這種教育把患者看作疾病發(fā)生的場所。學(xué)生學(xué)到的是“醫(yī)學(xué)的審視”，將患者視為軀體、案例、患者或尸體?；颊叩膫€(gè)人經(jīng)歷以及文化背景完全得不到關(guān)注。

在這樣的批評(píng)之下，美國許多的醫(yī)學(xué)院校將社會(huì)科學(xué)與人文學(xué)科納入到了醫(yī)學(xué)的課程設(shè)置當(dāng)中。這種新動(dòng)向以“醫(yī)學(xué)人文”的名義席卷了美國和歐洲的醫(yī)學(xué)院校。

可以說，醫(yī)學(xué)中的整體論視角能夠矯正還原論在解讀人類疾病中的不足，揭示醫(yī)學(xué)實(shí)踐中許多亟需探索的人類學(xué)現(xiàn)象。但并不能從觀念上加深我們對(duì)醫(yī)學(xué)本質(zhì)的理解?？ㄈ麪栔赋觯骸瓣P(guān)注整體是一回事，提出某種研究方法來處理好整體與局部的關(guān)系又是一回事。”

一些整體論觀點(diǎn)致力于使基于生物學(xué)的醫(yī)學(xué)理論更多地與臨床現(xiàn)實(shí)相匹配。其中影響深遠(yuǎn)的是恩格爾的生物心理社會(huì)模式，卡塞爾在醫(yī)學(xué)思維中所倡導(dǎo)的“人”的概念以及佩里格里諾和托馬斯曼將醫(yī)學(xué)看作一種人類活動(dòng)形式的哲學(xué)思想。

攝影/繆小燕

恩格爾的生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式

恩格爾生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的認(rèn)知基礎(chǔ)是一般系統(tǒng)理論，認(rèn)為生命是構(gòu)筑在不同層級(jí)上的。在該理論中，醫(yī)生扮演“參與觀察者”的角色，也就是在診療過程中利用醫(yī)生個(gè)人的多元認(rèn)知系統(tǒng)來梳理、鑒別來自病人的信息。病人是這一過程的發(fā)起者和協(xié)作者。臨床研究的基本方法分為三部分，即觀察（外觀），自?。▋?nèi)觀）和對(duì)話（互觀），最終使關(guān)于病人的診療達(dá)到科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)。

恩格爾認(rèn)為只有認(rèn)識(shí)到了臨床實(shí)踐中身-心-社多元對(duì)話的基本特點(diǎn)，人性與科學(xué)的互補(bǔ)性才能顯現(xiàn)出來。因?yàn)槎嘣季S作為一種診療原則會(huì)受到來自心理、社會(huì)因素的限制。

卡塞爾和醫(yī)學(xué)中“人”的概念

卡塞爾強(qiáng)調(diào)“人”的主體性概念。在他看來，醫(yī)學(xué)是對(duì)病人的照護(hù)，而所有的照護(hù)都是通過醫(yī)生與患者之間的關(guān)系實(shí)現(xiàn)的。臨床醫(yī)學(xué)的核心是醫(yī)生與患者間的互動(dòng)；在此過程中，醫(yī)生應(yīng)該把患者看作是人，而不僅僅是一種生物學(xué)現(xiàn)象。這個(gè)人就成為了醫(yī)生在診斷和治療的過程中觀察和分析的對(duì)象。卡塞爾指出：“醫(yī)學(xué)所關(guān)注的是病人……作為個(gè)體的病人既是我們所關(guān)注的，也是我們所直接觀察到的。”臨床上必須將患病或健康的人放在醫(yī)生思考的中心位置，同時(shí)又不能因?yàn)閺?qiáng)調(diào)人的主體性影響醫(yī)生客觀性分析思考與行動(dòng)的能力。

卡塞爾指出，在臨床醫(yī)學(xué)中，還需要理解醫(yī)生的行為、醫(yī)患關(guān)系以及非生物問題。

佩里格里諾與托馬斯曼：醫(yī)學(xué)作為一種人類活動(dòng)

佩里格里諾與托馬斯曼在《醫(yī)學(xué)實(shí)踐的哲學(xué)基礎(chǔ)》一書中提出醫(yī)學(xué)的目標(biāo)是照顧與呵護(hù)人類疾苦，而這一目標(biāo)是在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中實(shí)現(xiàn)的。

在佩里格里諾和托馬斯曼看來，醫(yī)學(xué)不能簡化為生物學(xué)、物理學(xué)、化學(xué)或心理學(xué)；醫(yī)學(xué)是“人的關(guān)系的總和，即一個(gè)需要治療的人遭逢另一個(gè)專門從事治療或者能夠在治療中提供幫助的人。醫(yī)學(xué)的行為將這兩個(gè)人聯(lián)系在一起。正是這種行為在治療關(guān)系中的性質(zhì)賦予了醫(yī)學(xué)作為人類活動(dòng)的特點(diǎn)?！笨梢?，醫(yī)學(xué)的本質(zhì)是人類活動(dòng)的一種形式；治療存在于這種人類活動(dòng)之中。

上述觀點(diǎn)都致力于將醫(yī)學(xué)理論從現(xiàn)有的生物學(xué)基礎(chǔ)上拓展開去，將人文和社會(huì)問題納入到醫(yī)學(xué)思維之中。然而，在這些觀點(diǎn)中，人文醫(yī)學(xué)只是一個(gè)“補(bǔ)丁”，人文所扮演的角色主要是教育性的，即讓醫(yī)生表現(xiàn)得更人道，使醫(yī)學(xué)成為一種“專門的人道職業(yè)”。

如果把醫(yī)學(xué)看作是醫(yī)生與患者之間的人際間活動(dòng)，那么，我們要問：（1）如何從活動(dòng)的角度來審視醫(yī)學(xué)？（2）這會(huì)給醫(yī)學(xué)理論帶來什么樣的影響？（3）人文在這一過程中扮演什么樣的角色？

作為活動(dòng)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐

我們想要提出一個(gè)活動(dòng)理論，來幫助理解醫(yī)學(xué)實(shí)踐的本質(zhì)?；顒?dòng)理論是在心理學(xué)的文化歷史學(xué)派中產(chǎn)生的。早在20世紀(jì)20年代，俄國心理學(xué)家維戈斯基（Lev Vygotsky）等首創(chuàng)并發(fā)展了這一學(xué)說，因此，也叫維戈斯基論?；顒?dòng)理論生發(fā)于維戈斯基關(guān)于社會(huì)介導(dǎo)的心理功能和過程（如言語習(xí)得）的研究。維戈斯基的年輕同事萊翁特夫（Leontiev）在他的著作中總結(jié)了人類活動(dòng)的基本結(jié)構(gòu)。 目前，該理論已經(jīng)有了很多有趣的應(yīng)用。

這一理論認(rèn)為，對(duì)于活動(dòng)的任何描述都必須同時(shí)考慮活動(dòng)的主體、目標(biāo)和媒介工具?；顒?dòng)的另一個(gè)重要方面在于其發(fā)展，亦即活動(dòng)的起源與發(fā)生的轉(zhuǎn)變?；顒?dòng)的基本要素以及這些要素之間的關(guān)系都會(huì)在活動(dòng)的演進(jìn)中隨著時(shí)間軸發(fā)生變化。人類活動(dòng)的歷史文化背景都會(huì)影響活動(dòng)的內(nèi)涵。

醫(yī)學(xué)的發(fā)展萃集了人類認(rèn)知健康與疾病本質(zhì)、醫(yī)學(xué)診療中言語和技術(shù)運(yùn)用的集體經(jīng)驗(yàn)。醫(yī)學(xué)概念也是在醫(yī)生與患者接觸的長期歷史中發(fā)展起來的。它們反映了臨床背景下醫(yī)學(xué)的本質(zhì)。作為所涉及活動(dòng)的媒介，這些概念體現(xiàn)的是對(duì)患者疾病本質(zhì)的理解，而患者的疾病本身也是活動(dòng)的組成部分之一。

病人所經(jīng)受的疾病體驗(yàn)可能沒有什么變化，但針對(duì)這些疾病的醫(yī)學(xué)方法和概念卻有了不同的發(fā)展。要理解這些方法的合理性，就需要認(rèn)識(shí)和理解其歷史與文化背景。

活動(dòng)的符號(hào)學(xué)媒介

臨床實(shí)踐可以視作是患者和醫(yī)生之間通過一系列符號(hào)工具加以介導(dǎo)的復(fù)雜活動(dòng)。對(duì)患者進(jìn)行檢查所用到的技術(shù)設(shè)備也可視作是獲取疾病體征的手段。醫(yī)生利用這些指征做出最后的診斷。

患者與醫(yī)生共同關(guān)注患者所提出的、促使其做出看病就醫(yī)決定的那些問題。臨床診療是通過概念來定義的。醫(yī)學(xué)根據(jù)患者呈現(xiàn)出的癥狀和醫(yī)生檢查得到的體征，利用上述概念做出診斷。這些概念會(huì)幫助醫(yī)生整理思緒，指導(dǎo)醫(yī)生對(duì)患者的病癥做出反應(yīng)。

不同的醫(yī)學(xué)專業(yè)都有自己的工具范疇，包括口頭表達(dá)和其他的工具。這些工具會(huì)塑造各個(gè)模式所特有的診斷過程和治療實(shí)踐。治療場景本身也可視作是一種工具范疇。此外，不同醫(yī)學(xué)專業(yè)對(duì)于過程中的主體的理解也可能有所不同。

人文對(duì)醫(yī)學(xué)的作用

把醫(yī)學(xué)視作一種人類活動(dòng)，其中人文的作用又是什么呢？我們已經(jīng)把符號(hào)介導(dǎo)的互動(dòng)、文化的情境性以及醫(yī)學(xué)概念的歷史性當(dāng)成了醫(yī)學(xué)的中心特征。托勒閔（Toulmin）認(rèn)為所有的臨床知識(shí)從根本上講都是歷史知識(shí)：也就是說，臨床互動(dòng)的目的是要探索導(dǎo)致患者向醫(yī)生尋求治愈或緩解的一系列事件。采集病史是評(píng)估軀體疾病的自然史所必需的。

臨床知識(shí)也是文化知識(shí)，醫(yī)生與患者對(duì)于癥狀描述的含義、對(duì)于行為或疾病病因的解讀要有相同的理解。當(dāng)患者的文化背景與醫(yī)生不同時(shí)，這一點(diǎn)尤為重要。

醫(yī)學(xué)隸屬于科學(xué)，其方法與概念也應(yīng)當(dāng)是普適的。然而，在面對(duì)精神障礙時(shí)，診斷標(biāo)準(zhǔn)中描述癥狀的許多概念都包含價(jià)值判斷，是在一定的文化背景下建構(gòu)起來的。

如果認(rèn)為這些概念是普遍適用的，那么勢必就會(huì)受到質(zhì)疑。這種誤區(qū)很容易導(dǎo)致誤診。要避免這種誤區(qū)，第一步就是要在患者自己的文化背景下對(duì)其生活史進(jìn)行解讀。

臨床上，醫(yī)生理解的是某特定疾病主體在特定條件下表現(xiàn)出的病況，隨之而來的是時(shí)間、地域等方面的特點(diǎn)。從這一點(diǎn)來說，醫(yī)學(xué)可能屬于人文，而非科學(xué)。盡管，我們不能忘記科學(xué)與人文的分野本身也是植根于文化的。在歐洲大陸的科學(xué)傳統(tǒng)中，這個(gè)分野并不像盎格魯-撒克遜世界中那么鮮明。德語的科學(xué)“Wissenshchaft”既包含科學(xué)也包含人文，并沒有對(duì)兩者進(jìn)行明確的區(qū)分。另外，人文處理特殊性而科學(xué)處理一般性的想法并不適用于現(xiàn)代生物學(xué)。在這些領(lǐng)域中，科學(xué)研究的進(jìn)行無法繞過現(xiàn)象的歷史與情境。生物科學(xué)的發(fā)展似乎再一次反映在了當(dāng)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的哲學(xué)爭論之中。

結(jié)論

把醫(yī)學(xué)作為活動(dòng)進(jìn)行分析強(qiáng)化了對(duì)主客體的綜合考量：即誰對(duì)誰做了什么。這需要用到歷史學(xué)、語言學(xué)、人類學(xué)和符號(hào)學(xué)方面的工具。因此，如果我們把醫(yī)學(xué)當(dāng)作一種活動(dòng)來進(jìn)行分析的話，那么人文從理論上和方法上都是這一分析本身的內(nèi)在組成部分。另一方面，文獻(xiàn)研究或人類學(xué)著作能夠?yàn)榉治龈鞣N形式的醫(yī)學(xué)及其他治療實(shí)踐提供材料。

把醫(yī)學(xué)看作一種追求理性治療的人際活動(dòng)，能夠?yàn)獒t(yī)學(xué)哲學(xué)的發(fā)展帶來新的機(jī)遇，使醫(yī)學(xué)成為一門獨(dú)立的學(xué)科。

原載于Medical humanities 2003;29:77-80