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淺談企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問(wèn)題及對(duì)策

陳衛(wèi)霞

中國(guó)水電建設(shè)集團(tuán)十五工程局有限公司 712000

[摘要]社會(huì)保障的一個(gè)重要方面就是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，它是針對(duì)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)，采取國(guó)家強(qiáng)制、政府承辦、費(fèi)用分擔(dān)、保障基本和普遍享受的形式。本文作者結(jié)合多年來(lái)的工作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問(wèn)題及對(duì)策進(jìn)行了研究，具有重要的參考意義。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療保險(xiǎn)；存在問(wèn)題；對(duì)策

一、引言

國(guó)家快速發(fā)展政治、經(jīng)濟(jì)和文化的根本目的是發(fā)展好和維護(hù)好最廣大人民的根本利益。思民之所想，急民之所急，提升居民的幸福指數(shù)，關(guān)鍵在于完善現(xiàn)有的社會(huì)保障制度，不僅因?yàn)樗呛饬恳粋€(gè)國(guó)家文明程度的標(biāo)準(zhǔn)，更是一個(gè)國(guó)家的“穩(wěn)壓器”。只有完善了社會(huì)保障體系，擁有一個(gè)安定祥和的內(nèi)部環(huán)境，國(guó)家才更有余力去應(yīng)對(duì)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展所帶來(lái)的各種挑戰(zhàn)。社會(huì)保障的一個(gè)重要方面就是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，它是針對(duì)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)，采取國(guó)家強(qiáng)制、政府承辦、費(fèi)用分擔(dān)、保障基本和普遍享受的形式。然而，這種醫(yī)療保險(xiǎn)只適用于低水平醫(yī)療保險(xiǎn)的需要。企業(yè)作為國(guó)民經(jīng)濟(jì)的細(xì)胞對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展具有重要的作用，企業(yè)的發(fā)展主要依靠職工，社會(huì)低水平的醫(yī)療保險(xiǎn)不利于發(fā)揮職工的主動(dòng)性，很難穩(wěn)定職工隊(duì)伍，發(fā)揮職工的創(chuàng)造力，為企業(yè)創(chuàng)造更多的財(cái)富，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)企業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。因此必須要對(duì)本企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問(wèn)題進(jìn)行具體的分析，并加以完善，才能促進(jìn)企業(yè)的深入發(fā)展。

二、我國(guó)企業(yè)當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)存在的主要問(wèn)題

（一）個(gè)人賬戶(hù)金額偏少。企業(yè)和個(gè)人不合理的繳費(fèi)比例，使得個(gè)人賬戶(hù)中金額偏少，基本的醫(yī)療保險(xiǎn)的保障遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于職工實(shí)際醫(yī)療的消費(fèi)，許多職工在生病后，多集中于三級(jí)醫(yī)院，治療的長(zhǎng)期性和特殊性造成治療時(shí)花費(fèi)較高，盡管基本醫(yī)療能承擔(dān)很大一部分費(fèi)用，但是病患的基本支出費(fèi)用仍然較高，即使只承擔(dān)了一小部分，但也超出了個(gè)人能力。此外，基本醫(yī)療保險(xiǎn)面向大多數(shù)人，具有廣覆蓋、保障低的特點(diǎn)，使得職工賬戶(hù)金額較少，從而降低了一些人的醫(yī)療保障水平，成為基本醫(yī)療前進(jìn)道路上的障礙。

（二）定點(diǎn)醫(yī)院?jiǎn)我?。在職職工定點(diǎn)醫(yī)院往往只是企業(yè)所在地的一個(gè)醫(yī)院，這種醫(yī)院其實(shí)很多東西得不到保障：硬件設(shè)施跟不上，醫(yī)療器具老化，醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)不足，醫(yī)術(shù)較低，醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生差和醫(yī)生不夠負(fù)責(zé)。職工到定點(diǎn)醫(yī)院看病，多是些頭疼、發(fā)燒、感冒等小病。因?yàn)樾〔〔挥米≡?，但不住院又不能?bào)銷(xiāo)，職工不得已住院，而小病住院又造成浪費(fèi)。若患上大病去小醫(yī)院不放心，需要去大醫(yī)院就醫(yī)，可不去定點(diǎn)醫(yī)院又不給報(bào)銷(xiāo)。因此沒(méi)有從根本上解決職工看病難的問(wèn)題。

（三）退休人員政策過(guò)于寬松。由于退休人員居住地的影響，政策規(guī)定在衛(wèi)生院以上級(jí)別的醫(yī)院的花費(fèi)可報(bào)銷(xiāo)，因此，自己支付的金額相對(duì)較少。同時(shí)也使得花費(fèi)不合理：小病上大醫(yī)院成為慣例，進(jìn)而造成浪費(fèi)；若家中有一位退休職工，其余人員也可隨便享受醫(yī)療保險(xiǎn)政策，造成醫(yī)療保險(xiǎn)金的不合理利用，不能充分發(fā)揮其應(yīng)有的功能。

（四）監(jiān)督管理措施不到位。在審核職工現(xiàn)金墊付的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)中，醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品報(bào)銷(xiāo)范圍，沒(méi)有及時(shí)更新，發(fā)現(xiàn)了超用量，超范圍用藥；一些既便宜療效又好的藥品沒(méi)有列入報(bào)銷(xiāo)范圍，而一些價(jià)格高且療效不盡如人意的藥品卻列入報(bào)銷(xiāo)范圍。有的票據(jù)上表明開(kāi)具的處方和病癥并不相符，但是也照樣給予報(bào)銷(xiāo)，這些情況必然導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金的浪費(fèi)和丟失。

三、加強(qiáng)企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)對(duì)策

（一）在參加地方基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上實(shí)行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，增加個(gè)人賬戶(hù)金額，提高企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。建立基本醫(yī)療賬戶(hù)和補(bǔ)充醫(yī)療賬戶(hù)，并且把兩賬戶(hù)合并，增加賬戶(hù)余額。同時(shí)企業(yè)根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)實(shí)力為職工建立商業(yè)保險(xiǎn)，在一定程度上彌補(bǔ)參保人員因病造成的損失，提升職工的醫(yī)療水平。企業(yè)參保職工的門(mén)診費(fèi)用先使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶(hù)，在其支付完畢后再?gòu)难a(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)中支付。除此之外，超過(guò)規(guī)定數(shù)額的企業(yè)可按情況給予一定比例的補(bǔ)助。職工在支付治療費(fèi)用時(shí)先使用前兩個(gè)賬戶(hù)的余額后再自己負(fù)擔(dān)剩余部分，即可讓職工有機(jī)會(huì)選擇醫(yī)院又能有效防止資金的浪費(fèi)。同時(shí)職工在支付金額規(guī)定額度內(nèi)可以使用個(gè)人賬戶(hù)，既保證了職工的承受能力，又起到了社會(huì)保障的作用。

（二）增加定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參保職工按自己選就醫(yī)的醫(yī)院。參保職工按自己選定的醫(yī)院就醫(yī)，減少只有一個(gè)定點(diǎn)醫(yī)院所帶來(lái)的一些問(wèn)題；發(fā)給參加醫(yī)保人員醫(yī)?？?，實(shí)行一人一卡，憑醫(yī)?？ǖ街付ǖ尼t(yī)院去就醫(yī)。以利于職工看病，更好地保障他們的權(quán)益。同時(shí)針對(duì)在工作中反映比較頻繁的問(wèn)題多加關(guān)心、分析，做好醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，解決好職工普遍關(guān)心的問(wèn)題，明確醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)范圍，定期向參保人員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)保醫(yī)院的醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，提高其技能，更好的為職工服務(wù)。

（三）完善就醫(yī)管理。參保職工看門(mén)診要到定點(diǎn)醫(yī)院并且應(yīng)出具醫(yī)院規(guī)定的醫(yī)保卡，職工住院就醫(yī)要按地方醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定，帶住院證、本人身份證和醫(yī)療保險(xiǎn)證歷本；出院結(jié)算時(shí)屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、重大疾病救助金支付的部分，由醫(yī)保機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。屬于個(gè)人自付、自理和自費(fèi)部分的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保職工直接結(jié)算，職工回企業(yè)后再按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。這樣可有效防止一人參保，多人享受的現(xiàn)象。

（四）加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查工作。按照需要制定可行的醫(yī)藥報(bào)銷(xiāo)范圍，堅(jiān)持以人為本，將大多數(shù)人的不同需要考慮進(jìn)去，制定最合適的方案；企業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要定期公布醫(yī)療價(jià)格情況，接受監(jiān)督，實(shí)行定點(diǎn)采購(gòu)，禁止私下交易，對(duì)于藥品吃回扣現(xiàn)象要嚴(yán)厲打擊；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的教育和管理，增強(qiáng)其業(yè)務(wù)素質(zhì)，提高醫(yī)療水平；理順職工、醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)的關(guān)系，重新明確三者各自的義務(wù)和責(zé)任，防止職工和醫(yī)療機(jī)構(gòu)從共同利益出發(fā)對(duì)抗醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的現(xiàn)象。對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)，必須有醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的發(fā)票，抵制部分一味追求用好藥、用貴藥的錯(cuò)誤就醫(yī)觀念，以此提高醫(yī)保資金的利用效率，節(jié)省醫(yī)療資金，使更多的人享受醫(yī)療保險(xiǎn)帶來(lái)的利益。此外，管理里部門(mén)要強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)衛(wèi)生防御工作，加強(qiáng)衛(wèi)生防病教育，定期對(duì)職工進(jìn)行防病衛(wèi)生教育。組織專(zhuān)家進(jìn)入企業(yè)進(jìn)行教育講演。提高職工的自我保健水平，早發(fā)現(xiàn)、早治療，降低治療成本。把職工的健康狀況提高到一個(gè)新的水平，從根本上保證醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的穩(wěn)定運(yùn)行，減輕企業(yè)的負(fù)擔(dān)，促進(jìn)企業(yè)健康發(fā)展。

四、結(jié)束語(yǔ)

通過(guò)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的分析，從中認(rèn)識(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于企業(yè)的每個(gè)職工關(guān)系都很重大，企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的完善對(duì)于每個(gè)職工都至關(guān)重要，能有效的保證職工老有所養(yǎng)、病有所醫(yī)。做好這項(xiàng)工作對(duì)職工而言能獲得更多的醫(yī)療救助，能更好的享受生活；對(duì)企業(yè)而言，完善的醫(yī)療保險(xiǎn)能夠獲得職工的信任，使職工發(fā)揮潛力，用心工作，為企業(yè)帶來(lái)更高的收益。因此建立企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度特別重要，只有不斷地完善才能保證企業(yè)職工的利益的統(tǒng)一，實(shí)現(xiàn)企業(yè)可持續(xù)發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

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