胡濤

[摘 要] 目的：考察雙水平正壓通氣聯(lián)合霧化吸入治療老年AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭臨床效果。方法：將76例AECOPD合并II型呼吸衰竭患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各38例，對(duì)照組給予常規(guī)治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加行雙水平正壓通氣與特普他林、布地奈德霧化吸入聯(lián)合治療方案。結(jié)果：治療后觀察組患者RR與RH等臨床癥狀以及血pH、PaCO2、PaO2等血?dú)庵笜?biāo)改善效果均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），同時(shí)觀察組平均住院時(shí)間與總體醫(yī)療費(fèi)用支出也均顯著少于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：雙水平正壓通氣聯(lián)合霧化吸入治療老年AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭臨床療效確切，費(fèi)用相對(duì)更低，建議將其作為當(dāng)前治療老年AECOPD首選方案應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] AECOPD；老年；雙水平正壓通氣；霧化吸入

中圖分類號(hào)：R563.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2015）02-053-03

慢性阻塞性肺疾?。–hronic obstructive pulmonary disease，COPD）為一種以不完全可逆氣流受限為標(biāo)志性特征的肺部疾病，且多數(shù)患者病情呈進(jìn)行性加重，發(fā)展到晚期除肺臟外，還可累及心腦腎等機(jī)體多個(gè)重要臟器[1]。COPD急性加重期（Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）由于呼吸道感染、氣道阻塞、呼吸肌疲勞等，患者很容易出現(xiàn)II型呼吸功能衰竭，導(dǎo)致其病死率與治療難度增加[2]。雙水平氣道內(nèi)正壓通氣（Bi-level positive airway pressure，Bi-PAP）是在壓力支持通氣基礎(chǔ)上加用呼氣末正壓以對(duì)抗內(nèi)源性呼氣末正壓，改善通氣和換氣功能，因療效確切且無創(chuàng)，已成為COPD 急性加重期（AECOPD）合并呼吸衰竭主要治療方法。應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)過程中聯(lián)合霧化吸入、氣道濕化、纖維支氣管鏡下沖洗吸痰等各種診療技術(shù)，對(duì)于短期內(nèi)疾病控制、臨床癥狀改善以及縮短住院時(shí)間等發(fā)揮了重大作用[3]。我院于近2年內(nèi)采用Bi-PAP聯(lián)合特普他林與布地奈德霧化吸入對(duì)收治部分AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者實(shí)施治療，結(jié)果顯示在療效與患者醫(yī)療支出兩方面均頗有收益，現(xiàn)對(duì)相關(guān)病例資料進(jìn)行分析報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院呼吸內(nèi)科2012年3月～2014年4月收治76例老年AECOPD合并II型呼吸衰竭患者為研究對(duì)象。所有患者均符合慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)：PaCO2≥50mmHg，PaO2≤60mmHg。76例患者男46例，女30例；年齡60～80歲，平均（69.4±7.3）歲；病程7～19年，平均（11.4±5.6）年。入選患者均排除有無創(chuàng)通氣治療禁忌證者、氣道分泌物量≥50mL/d者、需緊急行氣管插管者、具嘔吐或上消化道活動(dòng)性大出血癥狀以及球麻痹等因素而容易誤吸者、合并上氣道梗阻者、血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重不穩(wěn)定者、合并多器官功能缺失者以及精神異常而不能良好配合治療者。入選患者按數(shù)字隨機(jī)并結(jié)合患者自身意愿分為觀察組與對(duì)照組各38例，2組患者性別、年齡、病程等基線資料均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具可比性。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)治療。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用Bi-PAP聯(lián)合特普他林與布地奈德霧化吸入進(jìn)行治療，Bi-PAP治療選用美國飛利浦偉康公司生產(chǎn)Bi-PAP VISION無創(chuàng)呼吸機(jī)，S/T模式，設(shè)置參數(shù)IPAP 8～20cmH2O，EPAP 4～8cmH2O，吸氧濃渡<35%，PaO2>90%，每日使用時(shí)間不低于8h，其間根據(jù)患者病情對(duì)上述參數(shù)進(jìn)行調(diào)整；霧化吸入治療：特普他林2.5mg加2mL蒸餾水霧化吸入，15～20min/次，2次/d；布地奈德1mg加2mL蒸餾水霧化吸入，15～20min/次，2次/d。

1.3 效果評(píng)價(jià)

分別于治療前及治療后3h、1d、3d、7d測(cè)定患者呼吸頻率（RR）、心率（HR）以及血pH、PaCO2、PaO2等血?dú)庵笜?biāo)；統(tǒng)計(jì)兩組患者住院時(shí)間與醫(yī)療費(fèi)用等進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料采用（x±s）表示行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示行χ2檢驗(yàn)，比較均以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前與治療1周內(nèi)RR、HR以及動(dòng)脈血?dú)獾戎笜?biāo)比較

兩組患者治療前各項(xiàng)指標(biāo)組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后3h開始，兩組患者動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)與治療前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后1d開始，兩組患者RR、HR與治療前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后3h開始，兩組患者血PaCO2、PaO2差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后3d開始，兩組患者血pH差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但治療7d時(shí)趨于接近（P>0.05）；詳見表1。

2.2 兩組患者住院時(shí)間與醫(yī)療費(fèi)用比較

觀察組患者平均住院時(shí)間與總體醫(yī)療費(fèi)用支出均顯著少于對(duì)照組，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見表2。

3 討論

AECOPD合并II型呼吸衰竭患者病情較危急，需立即搶救，如不及時(shí)治療可危及患者生命安全，機(jī)械通氣輔助治療是近年來治療本疾病重要方法。BiPAP 工作方式相當(dāng)于間歇性正壓換氣中壓力支持通氣加PEEPi通氣，有助于氣體進(jìn)入通氣不良肺泡，擴(kuò)張外周閉塞小氣道，緩解支氣管痙攣，改善氣體分布，改善通氣/血流比例，同時(shí)通過持續(xù)氣道正壓克服氣道阻力和呼吸系統(tǒng)彈性阻力，對(duì)抗PEEPi而減少吸氣作功，使呼吸肌疲勞得到緩解，從而改善患者肺泡通氣量，有效改善低氧血癥及二氧化碳潴留，達(dá)到改善通氣和換氣目的。然而在臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)，采用Bi-PAP進(jìn)行治療時(shí)個(gè)別患者會(huì)出現(xiàn)濕化不足，妨礙呼吸道分泌物稀釋排除，影響通氣效果甚至誘發(fā)感染?；诖耍瑢?duì)觀察Bi-PAP治療過程中一并開展霧化吸入，霧化吸入治療用藥選擇為特普他林與布地奈德。藥理學(xué)研究表明布地奈德在霧化吸入后將與肺細(xì)胞內(nèi)激素受體產(chǎn)生結(jié)合作用，其所生成受體類固醇復(fù)合物對(duì)某些炎性介質(zhì)合成與釋放具較好抑制效果，氣道炎性反應(yīng)將獲得緩解[6]。另有研究指出[7]布地奈德能增加肺組織細(xì)胞膜上β2受體轉(zhuǎn)錄和呼吸道黏膜上β2受體蛋白合成，并能提高β2受體敏感性和耐受性。特普他林為高選擇性腎上腺素能β2受體激動(dòng)劑，在治療劑量下對(duì)支氣管平滑肌有較強(qiáng)舒張作用。近來還發(fā)現(xiàn)選擇性β2受體激動(dòng)劑可以減少細(xì)菌對(duì)氣道上皮細(xì)胞粘著，從而減少COPD急性發(fā)作發(fā)生[8]。兩藥聯(lián)合霧化吸入可因支氣管舒張作用，增加激素進(jìn)入支氣管藥量，使激素受體活化，β2受體敏感性增強(qiáng)，兩者聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同和互補(bǔ)作用，能獲得更好療效。

本研究結(jié)果表明，與常規(guī)治療比較，Bi-PAP聯(lián)合特普他林與布地奈德霧化吸入治療老年AECOPD合并II型呼吸衰竭，可迅速改善臨床癥狀指標(biāo)，節(jié)省醫(yī)療開支，故筆者建議將其作為當(dāng)前臨床治療老年AECOPD首選方案。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 吳昌歸，陳良安.呼吸內(nèi)科學(xué)[M].北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2011：462-476.

[2] 于美玲，張中和.慢性阻塞性肺疾病研究進(jìn)展[J].中國臨床研究，2013，26（1）：82-85.

[3] 秦志強(qiáng).無創(chuàng)通氣治療慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭研究進(jìn)展[J].中國臨床新醫(yī)學(xué)，2013，6（9）：909-912.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病治療指南（2007 年修訂版）[J].中華結(jié)核與呼吸雜志，2007，30（1）：8-17.

[5] 張立軍，陳英華，王亞偉.有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者療效[J].現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2014，20（2）：42-44.

[6] Rau JL.Practical problems with aerosol therapy in COPD[J].Respir Care，2006，51（2）： 158-172.

[7] Kallet RH. Patient-ventilator interaction during acute lung injury， and the role of spontaneous breathing： part 2： airway pressure release ventilation[J]. Respir Care， 2011， 56：190-203.

[8] 朱齊琦，李軍，尹慶純，等.雙水平氣道正壓（BiPAP）無創(chuàng)通氣治療慢性阻塞性肺疾病（COPD）并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭臨床療效分析[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2012，18（20）：3014-3016.