■ 趙瑞萍張兆旭許冬梅

建立職能部門月度聯(lián)合檢查制度提升精細化管理水平

■ 趙瑞萍①張兆旭①許冬梅①

質控體系 質量管理 精細化管理

山東省千佛山醫(yī)院通過成立大質控機構，建立職能部門月度聯(lián)合檢查制度。該制度在執(zhí)行兩年期間，得到了職能部門和臨床一線人員的一致肯定。實踐證明，該項制度加強了管理人員的履職力，提升了員工質量與安全意識，增進了職能部門與臨床一線的溝通，切實解決了臨床實際困難，建立了醫(yī)院質控指標體系，激發(fā)了臨床一線人員的工作積極性，有效提升了醫(yī)院精細化管理水平。同時，指出要深入結合醫(yī)院中短期發(fā)展規(guī)劃，進一步摸索，體現(xiàn)出向高風險崗位傾斜、向高技術含金量傾斜、向高成果轉化傾斜的趨勢，使質控指標體系建設更加趨于合理化、公平化、個性化。

Author’s address：Qianfoshan Hospital Affiliated to Shandong University，No.17398, Jingshi Road, Lixia District, Jinan, 250000，Shandong Province, PRC

2013年3月，我院順利通過三級甲等醫(yī)院復審，在此后的兩年中，質控部門逐步搭建起“三級質控、四級網(wǎng)絡體系”[1]，并建立了職能部門聯(lián)合檢查制度。該制度在運行過程中進一步加強了管理人員的履職力，增進了職能部門與臨床一線的溝通，對提升醫(yī)院精細化管理水平起到了良好的推動作用。

1 背景

等級醫(yī)院復審工作開展期間，醫(yī)院以《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》[2]（下稱“細則”）為總抓手，各方面工作得到了質的提升。如何將復審期間良好的工作態(tài)勢保持下去，形成常態(tài)化工作模式，成為復審工作過后醫(yī)院亟待研究的問題。在此背景下，醫(yī)院重組質控中心，將原復審辦工作人員合并入內，正式成立了大質控中心。日常質控內容涵蓋醫(yī)療、護理、門診、院感、總務、后勤、保衛(wèi)等各部門，質控中心不隸屬于某個副院長，而直屬于院長管理。

2 方法

復審過后，醫(yī)院對原有質控體系涉及到的綜合目標進行了大范圍修訂，將《細則》中48項核心條款及一些重要質控指標合并，經相關部門反復討論、醫(yī)院質量與安全管理委員會論證，最終提交院長辦公會，形成了新版綜合目標，并召開年度綜合目標簽訂大會，由院長與科主任簽訂了《科室綜合目標責任書》。該綜合目標即醫(yī)院整體質控指標，合計總分1000分，涵蓋了行政后勤各職能部門日常主要檢查內容，其中質量管理450分，效率效益指標300分，科研教學150分，科室管理100分，采用月度檢查和年度檢查相結合的方式，由質控

①山東大學附屬千佛山醫(yī)院，250000 濟南市歷下區(qū)經十路17398號中心牽頭組織每月的聯(lián)合檢查，檢查分為內科、外科、門診醫(yī)技3組，每組均有行政后勤職能部門工作人員一名，在每月上旬集中3個工作日深入臨床一線聯(lián)合檢查。與此同時，為加強質控力度，質控中心在全院108名科級質控員的基礎上經嚴格培訓、考核、論證，遴選出27名院級質控員共同參與到月度檢查工作中。經過兩年運行，全院已經形成了“月初聯(lián)合檢查、月中反饋整改、月末績效對接”的大質控模式。

3 實施步驟

3.1 參加人員及職責

3.1.1 院級管理層面。質控中心、醫(yī)務處、護理部、門診部、總務處、院感科、輸血科、藥學部、總務處、器械科、信息中心、保衛(wèi)處工作人員各3名，分別分布在三個檢查組內；每組另分派院級質控員各3名，協(xié)同檢查。檢查組承擔四方面工作職責，一是檢查科室《質量管理與持續(xù)改進記錄

本》[3]；二是根據(jù)綜合目標要求選擇某幾項條款進行實地檢查；三是將發(fā)現(xiàn)問題以下發(fā)反饋通知單的形式告知科室；四是幫助科室解決實際問題，一般問題由職能部門工作人員現(xiàn)場解決，需要聯(lián)合解決的問題由質控中心后續(xù)召開跨部門聯(lián)合會議進行統(tǒng)一提交。

表1 質控中心檢查指標（略）

表2 醫(yī)務處檢查指標（略）

表3 藥學部檢查指標（略）

表4 輸血科檢查指標（略）

表5 護理部檢查指標（略）

3.1.2 科室管理層面。質控中心提前一周將檢查組到訪各科室時間進行全院公示，要求科級質控員必須在對應時間段在位迎檢?？萍壻|控員承擔四方面職責，一是提供檢查組需要的資料；二是接受相關問題的提問和追蹤；三是接獲職能部門下發(fā)的反饋通知單并進行后續(xù)跟進；四是與護士長一同反映科室各方面需要解決的問題。

3.2 檢查前培訓

檢查開始前一天，由質控中心負責召集各職能部門工作人員及院級質控員召開工作布置會，告知此次檢查時間、地點、到訪科室、聯(lián)絡員，并對該月檢查細則互通有無。

3.3 檢查時間及方式

每月上旬3個工作日，3組同時深入臨床一線集中進行檢查。

3.4 檢查內容

以科主任認可并簽訂的《科室綜合目標責任書》為抓手，摘選其中幾項進行現(xiàn)場檢查。各部門檢查內容不進行提前告知，旨在讓科室全面準備，時刻強化質量與安全是醫(yī)院生命線的意識（部分檢查指標見表1-表6）。

3.5 定期反饋

質控中心將科室每月檢查得分項與財務處進行對接，實現(xiàn)科室獎金的獎懲兌現(xiàn)。科室當月獎金核算公式為：績效獎金×該科綜合目標實得分數(shù)/1000，質控中心每半年匯總分析各科得分情況，將扣分項和加分項予以統(tǒng)計、反饋，并在院周會及質控簡報上予以公示。同時，對于檢查過程中

科室提出的需要院級層面召開跨部門聯(lián)合會議解決的問題，由質控中心負責召集會議并起草草案，并指派專人跟進協(xié)調，與科室進行及時反饋。

4 討論

表6 門診部檢查指標（略）

該制度在執(zhí)行兩年期間，得到了職能部門和臨床一線人員的一致肯定。實踐證明，該項制度加強了管理人員的履職力，增進了職能部門與臨床一線的溝通，切實解決了臨床實際困難，有效提升了醫(yī)院精細化管理水平，具體表現(xiàn)在以下幾個方面。

4.1 提升了員工質量與安全意識

以醫(yī)療質量管理為例，結合《細則》要求，科室要進一步落實各項診療活動的查對制度、嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、嚴格執(zhí)行危急值制度、嚴格執(zhí)行手術安全核查制度、提高用藥安全、嚴把藥物配伍禁忌關、控制靜脈輸液流速等，質控體系對這些指標均進行了再次完善并在檢查中提高了相應分值。由于每月檢查具體內容不提前告知科室，因此科室必須形成常態(tài)化的工作模式，才能夠在檢查過程中少丟分，乃至加分。這對提升臨床一線人員的質量意識，確?；颊甙踩鸬搅肆己玫耐七M作用。

4.2 建立大質控模式，大幅度提升了醫(yī)院管理人員的履職力

由于醫(yī)院管理人員每月深入臨床一線，使科室一些問題得以最大程度現(xiàn)場解決，一些需要跨部門聯(lián)合解決的問題在此過程中也得到了及時溝通反饋，極大地方便了臨床一線人員的工作。諸如科室電腦調配、網(wǎng)絡信息維護、呼吸機除顫儀的校驗檢修、消防通道的疏散等，都在檢查過程中得到了管理人員的關注，很大程度上鍛煉了他們的協(xié)調能力和溝通能力，加強了管理部門與臨床一線工作人員的交流，促進職能部門的履職。

4.3 培養(yǎng)了一批優(yōu)秀的質控員，為科室儲備后續(xù)管理人才

雖然在日常工作中科級質控員和院級質控員承擔的任務不同，但總體原則都是全方位做好質量與安全工作[1]。在每月發(fā)現(xiàn)問題、上報質控主題、召開質控會議、科室自查與整改等各環(huán)節(jié)中，他們進一步了解了質量管理的核心內容，并鍛煉了自身的管理能力，逐漸成為科室的后備管理人才，為醫(yī)院儲備了一支一專多能的管理力量。

4.4 以綜合目標為抓手，建立了醫(yī)院質控指標體系，激發(fā)臨床一線人員的工作積極性

隨著科室發(fā)展情況的不同，質控指標不可避免會進行增減。醫(yī)院采取年度修訂綜合目標的辦法，建立了動態(tài)的質控指標體系。對于有多病區(qū)亞?？品较虻膹妱菘剖?，其在三四級手術比例、藥占比、科研、教學指標等方面與弱勢科室存在很大程度不同，有效避免了因為一刀切而帶來的武斷，較好地激發(fā)了臨床一線人員的工作積極性。

5 不足與改進

醫(yī)院管理部門和其他黨政機關部門一樣，出臺的制度、文件、政策均需要反復調研論證，才能形成一種體系得以貫徹延續(xù)?！都殑t》出臺后，醫(yī)院將原有綜合目標與其相融合，提取關鍵質控指標，形成了現(xiàn)在的質控體系，但在實踐過程中仍存在以下不足：一是部分指標的預期與現(xiàn)實脫節(jié)，如要求科室每年上報醫(yī)療（安全）不良事件每百張床位不低于20件，但由于某些科室中途出現(xiàn)新分科、或新成立等現(xiàn)實問題，無法按照要求進行分數(shù)增減，導致個別科室出現(xiàn)畏難情緒；二是針對指標的具體檢查細則有待進一步論證，如每月檢查科室藥物合理使用情況，病人多、病情重的科室難免存在使用相對不合理，反之則無，造成干活多反而扣分多、不干活反而不扣分的現(xiàn)象出現(xiàn)；三是一些指標仍然需要細化分值，如科室SCI收錄論文統(tǒng)一按照篇數(shù)加分，加分體現(xiàn)不出影響因子上的差別，造成IF5與IF0.5享受同等加分的待遇。針對以上幾點不足，需要深入結合醫(yī)院中短期發(fā)展規(guī)劃，進一步摸索，體現(xiàn)出向高風險崗位傾斜、向高技術含金量傾斜、向高成果轉化傾斜的趨勢，使質控指標體系建設更加趨于合理化、公平化、個性化。

[1] 趙瑞萍,張兆旭,許冬梅. 基于持續(xù)改進的醫(yī)療質量控制體系構建[J].中國醫(yī)院管理,2014,34(9):27-28.

[2] 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.關于印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2011年版)》的通知[OL].(2011-11-25)[2015-02-28]. http://www.moh.gov.cn/yzygj/s3585u/201112/06f 754a213d8413787904e9e6439d88b.shtml.

[3] 趙瑞萍,張兆旭,許冬梅.《科室質量管理與持續(xù)改進記錄本》在促進職能部門履職中的作用[J].中國衛(wèi)生質量管理,2015,22(3):48-49.

Establishing monthly joint inspection system of functional departments to improve lean management /

ZHAO Ruiping, ZHANG Zhaoxu, XU Dongmei// Chinese Hospitals. -2015,19(6):53-55

quality control system, quality management, lean management

By setting up hospital level quality control institute, a monthly joint examination system of functional departments was established. This system has been affirmed by all of staff of functional departments and front-line clinical medical workers after the past two years of system implementation. Practices have proven that this system has strengthened the resumption capability of the management, enhanced the communication between staff of functional departments and front-line clinical medical workers, concretely solved the actually clinical difficulties and effectively upgraded hospital’s lean management. It also shows that quality control index system needs more rational, equity and individual and more attends to high risk and high technology post.

山東省軟管理資助經費項目（2014RKB14125）

2015-03-08](責任編輯 張曉輝)

許冬梅：山東省千佛山醫(yī)院院長助理，腎內科主任，主任醫(yī)師

E-mail：zhaozhehan33@163.com