■ 胡崢毅應(yīng)旭

以工作量和服務(wù)質(zhì)量為基礎(chǔ)的院前急救績效獎金分配制度初探

■ 胡崢毅①應(yīng)旭①

全成本核算 績效考核 院前急救

通過對全成本核算獎金制度與以資源投入為基礎(chǔ)的相對價值比率的工作量、服務(wù)質(zhì)量獎金制度進行對比研究，分析全成本核算獎金制度在實行過程中存在的問題及工作量獎金制度的優(yōu)勢。并闡述工作量、服務(wù)質(zhì)量獎金制度的實行方法，指出其3個方面的突破：一是改變了以往按收分配、多收多得的逐利傾向，更好地體現(xiàn)了多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得；二是體現(xiàn)不同崗位的工作特點和性質(zhì)，激勵點更準確，更加體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的勞動價值并調(diào)動其積極性；三是體現(xiàn)了院前急救事業(yè)的公益性質(zhì)，符合醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神。

Author’s address：Hangzhou Emergency Medical Center, Mingshi Road, Jianqiao Town, Jianggan District, Hangzhou, 310021, Zhejiang Province, PRC

院前急救是急診醫(yī)療服務(wù)體系的最前沿陣地，對挽救病人生命至關(guān)重要。但由于院前急救行業(yè)性質(zhì)特殊，工作風險大，環(huán)境艱苦，職業(yè)發(fā)展空間受限等特點，院前急救隊伍出現(xiàn)不穩(wěn)定，據(jù)報道，2005年-2007年院前急救醫(yī)師辭職數(shù)占錄用總數(shù)的36%[1]。如何把急救人員績效與工作量和服務(wù)質(zhì)量掛鉤？如何發(fā)揮急救人員主觀能動性和創(chuàng)造性？如何調(diào)動急救人員工作積極性？目前國內(nèi)各地急救中心都在探索。

1 國內(nèi)院前急救績效獎金分配現(xiàn)狀

目前國內(nèi)絕大多數(shù)急救中心的績效管理模式類似于醫(yī)院，采用全成本獎金核算模式，即收入減支出后再提成的獎金分配方式[2]。這種核算模式在明晰醫(yī)療機構(gòu)科室收入和成本結(jié)構(gòu)，督促醫(yī)護人員開源節(jié)流方面起到了一定的作用[3]，但在現(xiàn)代醫(yī)療管理日趨強調(diào)集約和精細化的今天，已逐漸難以適應(yīng)對員工激勵、內(nèi)涵提升及成本管理的需求，尤其是難以體現(xiàn)急救中心的公益性質(zhì)。

存在的主要問題有：一是獎金與收入直接掛鉤，造成部分醫(yī)務(wù)人員“逐利”心態(tài)盛行，既不符合新醫(yī)改政策和急救中心的公益性質(zhì)，又直接或間接傷害了人民群眾享有的醫(yī)療保健權(quán)益[3]。二是難以體現(xiàn)不同崗位的真實勞動投入，不能充分調(diào)動職工工作積極性。醫(yī)療服務(wù)雖然是醫(yī)師、護士、技術(shù)員等不同崗位人員集中勞動的結(jié)晶，但不同的臨床崗位，對勞動投入和產(chǎn)出結(jié)果的要求自然也有所不同[2]，現(xiàn)有不少急救中心把醫(yī)師、護士和駕駛員作為一個急救單元進行考核，獎金捆綁計算，沒有體現(xiàn)不同崗位的工作差異。三是用“醫(yī)療經(jīng)濟價值”取代“醫(yī)療服務(wù)價值”，有悖于績效獎金的“公平公正”原則。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)并不能完全憑其經(jīng)濟價值大小來進行績效衡量和評價[2]。四是并非所有的成本都在臨床科室的管控范圍之內(nèi)，把科室不能管控的成本交給科室管理，并不意味著單位成本的有效管控，而且對科室也是不公平的[2]。

現(xiàn)在國內(nèi)有一些急救中心也開始尋求新的績效分配方法，并做了一些積極探索，如深圳市急救中心引入平衡計分卡法進行績效管理[4]。從財務(wù)、客戶、內(nèi)部業(yè)務(wù)流程、學習和成長等4方面構(gòu)建評價體系，其創(chuàng)新之處在于從過去績效評估的財務(wù)導向，發(fā)展為戰(zhàn)略導向。但在運用過程中卻存在一個很大問題：除財務(wù)維度外，其他指標的量化，尤其是公共部門的績效評估的指標量化很難實現(xiàn)，因此也就難以達到預期的效果[4]。

所以，探索一種科學、有效的績效管理辦法，激發(fā)不同崗位員工的工作積極性，提升急救水平，已成為擺在我國急救中心管理者面前的一項重要課題。

2 以工作量為基礎(chǔ)的院前急救績效獎金分配制度

這種獎金制度是以資源投入為基礎(chǔ)的相對價值比率（RBRVS）為基礎(chǔ)，按照急救中心的工作性質(zhì)，對醫(yī)師、護士、駕駛員、調(diào)度員、行政等5個崗位進行測算，獎金與收入不直接掛鉤，而與工作量、服務(wù)質(zhì)量掛鉤。

2.1 理論依據(jù)

RBRVS評估系統(tǒng)是美國用來合理支付醫(yī)師服務(wù)費用的考評體系，其基本思想是通過比較醫(yī)生服務(wù)中投入的各類資源要素成本的高低來計算每次服務(wù)的相對值[5]，即確定全部服務(wù)項目的非貨幣單位表示的相對價值比率（RVS），并結(jié)合服務(wù)量和服務(wù)費用總預算，算出RVS的貨幣轉(zhuǎn)換系數(shù)，該系數(shù)與每項服務(wù)RVS的乘積推算出該項服務(wù)的酬

金價格。將醫(yī)務(wù)人員的收入與救治項目相聯(lián)系，而與收入脫離，將醫(yī)務(wù)人員的工作價值在具體救治項目中以最為直觀、清晰的方式得以體現(xiàn)。

表1 兩種獎金分配制度的比較

醫(yī)生獎金計算的基礎(chǔ)是醫(yī)師費制度，在歐美等發(fā)達國家和我國臺灣地區(qū)多數(shù)醫(yī)院都采用這種制度[6]。依據(jù)醫(yī)師費制度的獎金計算方式可以比較合理的計算醫(yī)生的真實勞務(wù)付出，醫(yī)生開展技術(shù)含量越高的醫(yī)療處置項目，所得的績效獎勵就越多，既有利于醫(yī)師提高自身價值，又有利于院前急救整體醫(yī)療水平向前發(fā)展。

2.2 方案的實施

根據(jù)RBRVS考評原理，醫(yī)師、護士、駕駛員、調(diào)度員4個一線崗位人員獎金由3個部分組成，即工作量考核獎、服務(wù)質(zhì)量考核獎和成本管控考核獎。

對醫(yī)師來說，首先是測算每趟出車的績效單價，由于白班與夜班出車辛苦程度不一，也可有所區(qū)別。第二，確定醫(yī)療救治服務(wù)項目及其救治系數(shù)，救治系數(shù)的測算類似于醫(yī)師費比率，醫(yī)生親自操作的項目，以RBRVS進行醫(yī)療項目貢獻評估，按照技術(shù)、責任、風險以及花費時間的多少給予不同的工作量比賦值，技術(shù)、責任、風險要求高的，其賦值就高。第三，將所有救治項目乘以相應(yīng)系數(shù)總和作為一個分值，測算每分值獎勵。第四，確定可控成本，可控成本除藥品、耗材外，還包括日常辦公成本及醫(yī)療設(shè)備非正常使用產(chǎn)生的維修成本等。最后按照醫(yī)生出車趟數(shù)乘以績效單價，加上救治項目乘以相應(yīng)系數(shù)總和乘以分值獎勵，再加上收入減去可控成本按一定比例提成，計算出醫(yī)師的績效獎金。

對于護士來說，由于護士和醫(yī)生是一個急救單元，護士的工作量考核獎及成本管控考核獎可以與醫(yī)師相同，所不同的是醫(yī)療質(zhì)量考核獎，因很多救治項目護士只是作為輔助，協(xié)助醫(yī)師完成，所以應(yīng)測算一個比值，醫(yī)師質(zhì)量考核獎乘以一個比值，作為護士的質(zhì)量考核獎。

對于駕駛員來說，首先也是測算每趟出車的績效單價，同時還要考慮行駛公里數(shù)，測算出每公里數(shù)的獎勵值。第二，確定質(zhì)量考核指標，除了行車安全外，還應(yīng)考慮是否按規(guī)定及時按鍵，根據(jù)按鍵情況測算相應(yīng)的獎勵值。第三，確定可控成本，按收入減去可控成本支出提成計算。

對于調(diào)度員來說，首先考慮每次接警和處警的績效單價，以接警數(shù)和處警數(shù)乘以相應(yīng)績效單價，作為調(diào)度員的工作量考核。第二，確定質(zhì)量考核指標，指標的分值測算類同于醫(yī)師救治系數(shù)測算，以RBRVS進行項目貢獻評估，按照重要程度和時間效率給予不同的分值，越重要、時間要求越高的，其分值就高。第三，測算每分值獎勵數(shù)，根據(jù)所有考核項目的分值總和乘以分值獎勵，得出服務(wù)質(zhì)量考核獎。第四，確定可控成本，根據(jù)往年成本測算出成本基數(shù)，若在成本基數(shù)的上下10%范圍內(nèi)，則不予以扣獎，若在范圍外，則給予適當獎勵或處罰。

對于行政后勤人員來說，因工作無法計量，取一線人員包括醫(yī)師、護士、駕駛員和調(diào)度員的平均績效為基礎(chǔ)績效，綜合崗位性質(zhì)和職稱等因素確定一個崗位系數(shù)，基礎(chǔ)績效乘以崗位系數(shù)得出該行政崗位人員績效獎金。

2.3 兩種獎金分配制度對比

全成本核算獎金制度和工作量、服務(wù)質(zhì)量獎金制度在計算方法、考核對象、考核標準、績效目標等方面都各不相同，見表1。

全成本核算獎金制度下的獎金考核到科室或急救單元，醫(yī)護駕獎金捆綁計算，以收入、支出為重點，突出經(jīng)濟指標；工作量、服務(wù)質(zhì)量獎金制度下的獎金考核個人，運用不同方法分別計算醫(yī)師、護士、駕駛員、調(diào)度員等一線人員獎金，體現(xiàn)不同崗位的工作特點和性質(zhì)，同時以工作量、服務(wù)質(zhì)量、成本管控為重點，突出工作實績，鼓勵多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，能充分調(diào)動員工工作積極性，穩(wěn)定急救人才隊伍，提高單位綜合服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量。

3 結(jié)語

以工作量、服務(wù)質(zhì)量為基礎(chǔ)的獎金分配制度有三個方面突破：一是改變了以往按收分配、多收多得的逐利傾向，更好地體現(xiàn)了多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得。二是運用不同方法分別計算醫(yī)師、護士、駕駛員、調(diào)度員等一線人員獎金，體現(xiàn)不同崗位的工作特點和性質(zhì)，激勵點更準確，更加體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的勞動價值，更加有利于調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。三是獎金與收入不直接掛鉤，而是落實到每一個醫(yī)療服務(wù)項目上，以勞務(wù)相對價值比率進行核算，體現(xiàn)了院前急救事業(yè)的公益性質(zhì)，符合醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神。

[1] 顧璇.上海市院前醫(yī)療急救系統(tǒng)醫(yī)療人才隊伍建設(shè)的現(xiàn)狀、矛盾與思考[J].中國衛(wèi)生資源,2009,12(3):142-143.

[2] 周國順,潘小麗,李凱霖.醫(yī)師獎金的公平核算[J].中國醫(yī)院院長,2008,20:62-64.

[3] 程明.以效率為主導的醫(yī)院獎金分配模式的探索[J].中國衛(wèi)生資源,2006,6(11):281-283.

[4] 朱虹.急救中心績效評估指標模型的構(gòu)建[A]//中華醫(yī)學會,亞太急危重癥學術(shù)聯(lián)盟,全軍急救醫(yī)學專業(yè)委員會,北京醫(yī)學會.第一屆亞太急危重癥學術(shù)大會論文集,北京,2005:153-154.

[5] 張棣,朱永生.醫(yī)院績效獎金分配制度改革初探[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2010(12):134-135.

[6] 丁文藝.重視醫(yī)院品質(zhì)管理 強調(diào)細微以人為本—臺灣醫(yī)院管理考察報告[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2007(2):76-78.

The performance bonus distribution system of pre-hospital medical centre based on the workload and quality of service /

HU Zhengyi, YING Xumin// Chinese Hospitals. -2015,19(6):49-50

full cost accounting, performance appraisal, pre-hospital care

The advantage of the workload bonus system and problems of the full cost accounting bonus system were analyzed according to the comparison of full cost accounting bonus system and RBRVS. The implementing method of bonus system based on workload and quality of service was introduced. The bonus system has three advantages which can be described as the trend of bonus allocation only based on operating income has been changed, the variety of job feature has been considered and the public goods nature of pre-hospital system has been reflected. The bonus system will be the future direction of the reform of pre-hospital system.

2015-01-29](責任編輯 張曉輝)

杭州市醫(yī)療衛(wèi)生科研項目（20140633B31）

①杭州市急救中心，310021 杭州市江干區(qū)筧橋鎮(zhèn)明石路

胡崢毅：杭州市急救中心副主任，高級政工師，公共衛(wèi)生管理碩士

E-mail： 13666676102@163.com