■ 張 敏王 勇王 莉尹金淑徐建立

構(gòu)建全面防治靜脈血栓栓塞癥的精細(xì)化管理體系

■ 張 敏①王 勇①王 莉①尹金淑①徐建立①

靜脈血栓 血栓栓塞癥 精細(xì)化管理

靜脈血栓栓塞癥（VTE）是一種常見疾病，是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡及圍手術(shù)期死亡的重要原因之一，但國內(nèi)普遍存在醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識不足、防治意識差等問題。如何通過構(gòu)建醫(yī)院防治靜脈血栓栓塞癥的精細(xì)化管理體系，提升醫(yī)務(wù)人員對VTE的認(rèn)知度，對住院患者實施全面、規(guī)范地篩查與防治，從而有效降低住院患者VTE發(fā)病率和死亡率，這是醫(yī)院管理部門和醫(yī)務(wù)人員所面臨的一個迫在眉睫的重要課題。

Author’s address：Beijing Shijitan Hospital Affiliated to Capital Medical University, No.10, Tieyi Road, Yangfangdian, Haidian District, Beijing, 100038, PRC

靜脈血栓栓塞癥(VTE)是指包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺動脈血栓栓塞癥(PTE)在內(nèi)的一組疾病，是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡和圍手術(shù)期死亡的重要原因之一，已經(jīng)成為醫(yī)院管理者和臨床醫(yī)務(wù)人員面臨的嚴(yán)峻問題[1]。原衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011版）》中明確將擇期手術(shù)后并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓）列入了住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)[2]。醫(yī)院自2014年4月份起，將“防治靜脈血栓栓塞癥”作為醫(yī)療工作重點之一，旨在探索構(gòu)建VTE防治精細(xì)化管理體系，從而有效降低住院患者VTE發(fā)病率和病死率，全面提升醫(yī)療質(zhì)量。

1 建立以領(lǐng)導(dǎo)小組、多學(xué)科專家組為核心、“以研促管”的管理新模式

1.1 管理層面成立領(lǐng)導(dǎo)小組

組建以院長為組長，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人、臨床科室主任為組員的“防治靜脈血栓栓塞癥”工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)落實、監(jiān)管，臨床科室成立管理小組，形成層級管理模式，確保工作貫徹執(zhí)行。

1.2 專業(yè)角度成立專家組

醫(yī)院成立由血管外科、呼吸內(nèi)科、腫瘤中心、檢驗中心、放射中心、超聲科等多學(xué)科專家組成的院內(nèi)防治VTE專家組，充分發(fā)揮專家團(tuán)隊優(yōu)勢，就住院患者VTE評估標(biāo)準(zhǔn)、篩查方案形成共識，制定了醫(yī)院《院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥（VTE）專家指導(dǎo)意見》，指導(dǎo)臨床科室開展防治工作。

1.3 科研角度設(shè)立專項課題

醫(yī)務(wù)處聯(lián)合科研處設(shè)立臨床專項課題，提供專項科研經(jīng)費，鼓勵科室開展VTE防治相關(guān)研究，充分調(diào)動科室工作的主動性、積極性，創(chuàng)建以科研助力行政手段推動臨床工作的新型管理模式。

2 充分運用管理工具，制定嚴(yán)密工作計劃

2.1 進(jìn)行基線調(diào)查及問題調(diào)研

對2011年-2013年全院住院患者的VTE發(fā)病情況進(jìn)行基線調(diào)查及統(tǒng)計分析，全面掌握醫(yī)院VTE診治現(xiàn)狀。同時開展防治VTE工作的問題調(diào)研，總結(jié)歸納為醫(yī)生、患者、醫(yī)保、輔助科室四方面因素，包括醫(yī)生知曉率低、防治意識不足、執(zhí)行力差；患者認(rèn)識不夠、不配合檢查治療；醫(yī)保部分檢查項目、藥品自費；B超預(yù)約時間長、檢查項目不全等。

2.2 制定詳細(xì)工作計劃

制定工作計劃甘特圖，分步驟制定相應(yīng)的工作進(jìn)度，各部門協(xié)作，專人負(fù)責(zé)，確保工作按部就班地順利實施。

3 規(guī)范流程，制定VTE評估標(biāo)準(zhǔn)、防治方案

3.1 制定醫(yī)院專家指導(dǎo)意見及篩查評估流程

參考國內(nèi)外各相關(guān)專業(yè)指南，結(jié)合我院實際情況，制定《院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥（VTE）專家指導(dǎo)意見》，在專家指導(dǎo)意見中明確了相關(guān)疾病定義及危險因素，采用Wells評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行DVT及PTE臨床診斷評分，并制定了可操作

性強的評估流程（圖1、圖2）。

3.2 制定規(guī)范的防治方案

醫(yī)院專家組針對VTE防治的適應(yīng)癥、禁忌癥進(jìn)行充分討論，制定了規(guī)范的防治方案，并指定負(fù)責(zé)全院VTE會診科室，確保全院各臨床科室規(guī)范施治。同時醫(yī)務(wù)人員履行知情告知義務(wù)，尊重患者知情選擇、同意權(quán)，認(rèn)真執(zhí)行簽字制度，合理規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險。

3.3 統(tǒng)一信息填報方式

圖2 住院患者APTE診斷評估流程

制定醫(yī)院統(tǒng)一評估表，并將表格維護(hù)至醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中，對醫(yī)生進(jìn)行評估、治療的同時規(guī)范填報表格做出了規(guī)定，并利用信息化平臺進(jìn)行監(jiān)管。

4 方案落地，由點到面，全面推行VTE防治工作

4.1 多種形式動員及培訓(xùn)

召開啟動大會進(jìn)行全員動員，邀請國內(nèi)專家進(jìn)行學(xué)術(shù)講座；多次組織重點科室人員進(jìn)行學(xué)術(shù)研討，通過小范圍的學(xué)術(shù)交流，提高我院重點科室專業(yè)領(lǐng)域知識；制作并發(fā)放防治VTE知識口袋書，方便醫(yī)生在日常工作中隨時查詢、學(xué)習(xí)。

4.2 組織相關(guān)科室積極試點

根據(jù)前期的基線調(diào)查，將VTE發(fā)病率高的科室如血管外科、骨外科、腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科、老年病科、神經(jīng)內(nèi)科和血液科，作為試點科室先行開展工作。根據(jù)醫(yī)院的工作實施方案及專家指導(dǎo)意見，制定科室層面的診治規(guī)范及流程，專人負(fù)責(zé)落實。主管醫(yī)生對所有住院患者入院24小時內(nèi)、圍手術(shù)期等重點時段按照篩查流程進(jìn)行VTE風(fēng)險評估，同時發(fā)揮護(hù)理人員作用，對住院患者進(jìn)行健康宣教，得到患者配合；對于中高危患者提請專科會診，給予相應(yīng)的防治措施，并動態(tài)監(jiān)測。

4.3 協(xié)調(diào)輔助科室密切配合

根據(jù)前期問題調(diào)研，針對工作難點、重點問題，醫(yī)務(wù)處與放射科、超聲科、檢驗科等科室進(jìn)行反復(fù)溝通，以保障篩查工作的效率和質(zhì)量。協(xié)調(diào)醫(yī)保、檢驗等相關(guān)部門科室，逐步開展具有重要診斷價值的新檢驗項目，如蛋白C、蛋白S、血栓彈力圖等，提升醫(yī)院VTE診治水平。

4.4 職能部門加強監(jiān)管

醫(yī)務(wù)處對工作開展情況進(jìn)行實時監(jiān)管，定期下科室予以督導(dǎo)，通過對電子病歷中VTE評估表填報情況及時總結(jié)并反饋科室，逐步提高住院患者評估率。在試點階段中不斷積累管理經(jīng)驗，適時調(diào)整思路，為進(jìn)一步向全院推廣奠定基礎(chǔ)。

5 討論

5.1 管理層的正確決策是VTE防治工作的強勁推力

在西方國家，肺血栓栓塞癥的病死率占全部疾病死亡原因第3位，僅次于腫瘤和心肌梗死[3]。因此，血栓栓塞性疾病的早期診斷及規(guī)范治療顯得至關(guān)重要。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)清醒地認(rèn)識到靜脈血栓栓塞癥防治工作的深遠(yuǎn)意義，希望通過建立健全醫(yī)院VTE綜合防治體系，有效降低院內(nèi)VTE發(fā)病率及死亡率，以此帶動醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量的提升。為此，醫(yī)院建立了以院級領(lǐng)導(dǎo)為決策層的領(lǐng)導(dǎo)小組層級管理模式，充分發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)小組管理職能，通過整合

全院VTE防治方面的經(jīng)驗，建立有效的協(xié)調(diào)機制，保證院內(nèi)VTE防治方案的有效落實、深入推動。

5.2 專家團(tuán)隊的支持是VTE防治工作的堅實基礎(chǔ)

由于VTE發(fā)病因素、疾病性質(zhì)、臨床表現(xiàn)及病情經(jīng)過的多樣性，決定了該病的多學(xué)科性、交叉性和滲透性，因此開展院內(nèi)VTE多學(xué)科的防治尤為重要[1]。醫(yī)院能否將VTE防治工作長期、有效開展下去，如何構(gòu)建專業(yè)化、規(guī)范化管理機制，建立以專家團(tuán)隊為核心、職能部門為推手的管理模式是關(guān)鍵。醫(yī)院成立多學(xué)科專家組成的院內(nèi)防治VTE專家組，共同制定醫(yī)院綜合有效的篩查方案及防治措施，為全院醫(yī)務(wù)人員在日常工作中做出循證處理決策提供了專業(yè)性指導(dǎo)。

5.3 運用管理工具是VTE防治工作的有效方法

如何使一項工作獲得富有成效的結(jié)果，運用科學(xué)先進(jìn)的管理工具是致勝法寶。醫(yī)院遵循PDCA循環(huán)管理方法，從分析現(xiàn)狀、基線調(diào)查、問題調(diào)研著手，制定詳細(xì)的工作目標(biāo)和計劃（P）；成立領(lǐng)導(dǎo)小組、專家組，制定評估標(biāo)準(zhǔn)及防治方案，組織人員培訓(xùn)，從試點科室到全院推廣的層級遞進(jìn)開展工作(D)；在工作開展過程中不斷自我檢查，總結(jié)經(jīng)驗，逐步優(yōu)化評估流程及診治方案(C)；在檢查中持續(xù)改進(jìn)，取得階段性成效(A)。通過周而反復(fù)的PDCA循環(huán)，不斷探索和完善VTE處理方案，為推進(jìn)血栓栓塞病的防治提供更多的循證學(xué)依據(jù)，逐步實現(xiàn)在全院范圍內(nèi)對所有住院患者實施VTE風(fēng)險評估并予以規(guī)范施治的目標(biāo)。

5.4 加強重點問題監(jiān)管是VTE防治工作的關(guān)鍵抓手

在前期問題調(diào)研中，分析開展VTE防治工作存在4方面問題。針對這些問題節(jié)點，醫(yī)務(wù)處加強管理力度，通過宣傳、培訓(xùn)提高醫(yī)生知曉率；下科室利用早交班時間指導(dǎo)醫(yī)生開展工作；利用電子病歷信息系統(tǒng)，對臨床醫(yī)生實施評估進(jìn)行實時監(jiān)管，在每月的臨床科室醫(yī)療質(zhì)量專管員例會上進(jìn)行工作情況通報；加強住院患者健康宣教，制作宣傳板、發(fā)放宣傳手冊，提高患者對疾病的認(rèn)知度；與輔助科室尤其是B超室反復(fù)溝通，得到科室積極配合，采取增開住院B超室，優(yōu)先安排住院患者行血管超聲檢查，解決B超預(yù)約時間長問題。管理，開展強制性VTE評估，提高VTE患者的早期診斷和早期治療率；借助科研力量，逐步開發(fā)VTE數(shù)據(jù)平臺，為醫(yī)院VTE臨床科研及科學(xué)化管理提供有力的數(shù)據(jù)支持等。

隨著國際VTE領(lǐng)域研究的迅猛發(fā)展，我國在VTE預(yù)防及診斷治療方面也取得了長足進(jìn)步。國內(nèi)學(xué)者擬在國家“十五”、“十一五”課題研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國實際情況，圍繞VTE相關(guān)臨床與應(yīng)用基礎(chǔ)領(lǐng)域的系列問題，以臨床急需解決的問題為主要研究內(nèi)容，開展一系列工作[4]。我院也力求通過VTE防治工作的持續(xù)推動，逐步建立防治VTE的長效管理機制，為提高我國VTE的整體防治水平積累可推廣的管理經(jīng)驗，造福患者。

6 展望

[1] 中華醫(yī)學(xué)會血栓栓塞性疾病防治委員會.構(gòu)建醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治和管理體系[J].中華醫(yī)院管理雜志,2013,29(1):28-31.

[2] 衛(wèi)生部辦公廳.三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則(2011年版)[S].衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)(2011)148號,2011.

[3] Goldhaher SZ．Venous thromboembolism：epidemiology and magnitude of the problem[J].Best Praet Res ClinHaematol，2012(25):235-242．

[4] 王辰,翟振國,楊媛華.全面推進(jìn)我國肺血栓栓塞癥的防治網(wǎng)絡(luò)體系建設(shè)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2012,92(26):1801-1803.

為持續(xù)、有效、深入地推進(jìn)VTE防治工作，醫(yī)院將積極探討管理和臨床實踐中遇到的新問題并尋求突破，不斷拓寬思路。如將各學(xué)科開展VTE防治與管理納入科室綜合管理目標(biāo)；通過信息化手段對高?；颊哌M(jìn)行預(yù)警

Establishing fine management system of all round prevention venous thrombo embolism /

ZHANG Min,WANG Yong, WANG Li, YIN Jinshu, XU Jianli// Chinese Hospitals. -2015,19(6):46-48

venous thrombo embolism, thrombo embolism, fine management

Venous thrombo embolism is a common disease which causes unexpected death and preoperative death in hospitalization. The common problems on prevention venous thrombo embolism include lack of awareness and knowledge. It is an important role to build an all round fine management system on prevention and treatment venous thrombo embolism, improving medical staff’s awareness and skill, full and standard screening inpatient to effective decrease VTE morbidity and mortality rate for hospital management.

2014-11-20](責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)

①首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院，100038 北京市海淀區(qū)羊坊店鐵醫(yī)路10號

徐建立：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院院長，主任醫(yī)師

E-mail：jlx001@aliyun.com