■ 王愛青費才華董 欣肖 俏

公立醫(yī)院如何進行內部控制體系建設

■ 王愛青①費才華②董 欣①肖 俏①

公立醫(yī)院 內部控制流程圖

隨著醫(yī)改的深入和2014年《行政事業(yè)單位內部控制規(guī)范》（以下簡稱《規(guī)范》）的實行給公立醫(yī)院提出了更高的要求，公立醫(yī)院必須按照新的《規(guī)范》進行內部控制體系的建設，在進行內部控制制度體系建設時，需結合本醫(yī)院內部控制的特點，參照《規(guī)范》的要求，與原有的內部控制制度對比后進行補充和完善。文章以“北京協(xié)和醫(yī)院預算管理辦法”為例進行說明和闡述，應如何參照《規(guī)范》對原有制度進行修訂。并且以北京協(xié)和醫(yī)院繼續(xù)教育項目為例進行說明，如何通過流程圖的建立加以內部控制，形成制度和流程圖相互補充的完整的內部控制體系。同時筆者還提出建立公立醫(yī)院內部控制體系需重點注意的幾方面問題。

Author’s address：Peking Union Medical College Hospital, No.1, Shuaifuyuan, Dongcheng District, Beijing, 100730, PRC

1 公立醫(yī)院內部控制的特點

（1）病人安全和醫(yī)療風險控制是醫(yī)院內部控制的中心和重心；（2）由于藥品和各種醫(yī)用耗材消費的特殊性，使得醫(yī)院在藥品耗材的準入、采購、報關和使用等各環(huán)節(jié)的管理呈現(xiàn)其獨有的特性；（3）醫(yī)院收入呈現(xiàn)類型多、現(xiàn)金流量大的特點；（4）醫(yī)院的支出管理呈現(xiàn)開支項目多、醫(yī)療項目成本難以核算和確認的特點；（5）信息技術控制貫穿醫(yī)院運行的各個環(huán)節(jié)。在建立公立醫(yī)院內部控制體系時，必須根據(jù)公立醫(yī)院的內部控制的特點去建立，才能更好地實現(xiàn)內部控制的作用。

2 建立公立醫(yī)院的內部控制體系的步驟

建立公立醫(yī)院的內部控制體系，可以分為以下幾個步驟:第一是結合《規(guī)范》要求對原有制度進行修訂，補充原有欠缺的制度，完成制度的修訂；第二是對業(yè)務進行梳理和分類并規(guī)劃流程；第三是通過建立每項業(yè)務具體的流程圖的形式加強內部控制，這樣便形成了制度和流程圖相互補充的完整的內部控制體系。

2.1 對原有制度進行重新修訂，形成完整的內部控制制度

在《規(guī)范》實行之前，各個醫(yī)院都有內部控制制度，主要圍繞收入、支出、資產(chǎn)、票據(jù)等等,但存在內控制度不完善，不符合現(xiàn)行規(guī)定的情況。新的《規(guī)范》對行政事業(yè)單位的內控建設提出了更細致更加明確的要求?！兑?guī)范》中，對各個業(yè)務的內部控制的關鍵點及需要注意的事項都有明確的規(guī)定，單位可把原來相關業(yè)務的內控制度與現(xiàn)有的《規(guī)范》要求相對比，制定出符合《規(guī)范》要求的內部控制制度。

首先對醫(yī)院原有的預算管理辦法進行逐條梳理，在協(xié)和醫(yī)院的原有預算管理辦法的基礎上，進行《規(guī)范》對預算管理的相關要求及風險控制點等的總結，并結合協(xié)和醫(yī)院的預算管理制度進行對比分析，可得出對比結果，如表1所示。

通過對協(xié)和醫(yī)院的預算管理制度與《規(guī)范》進行比較，可以發(fā)現(xiàn)，協(xié)和醫(yī)院的預算管理制度還需要從以下幾個方面進行完善和補充，包括，明確部門職責和崗位職責、建立溝通協(xié)調機制、補充預算審批上報程序、及時對批復的預算的執(zhí)行情況進行分解和分析、規(guī)范預算調整上報程序、補充收入預算編制程序、進行預算考核。這樣，經(jīng)過補充和完善的預算管理制度才是既符合《規(guī)范》要求的預算管理辦法，又能達到通過預算加強對醫(yī)院的控制和管理的目的。

在梳理和完善單位公立醫(yī)院內部控制制度時，要注意補充原來醫(yī)院內部控制制度欠缺的部分，同時要注意編寫制度的規(guī)范性和一致性。要保證

公立醫(yī)院內部制度的規(guī)范性，建立比較規(guī)范的內部控制模板，注明每項細則涵蓋的內容等等，同時在編制內控制度時還要堅持完整規(guī)范原則、協(xié)調一致原則、可操作性原則，注重實效原則、全員知曉原則等等。

表1 《規(guī)范》與“北京協(xié)和醫(yī)院預算管理辦法”對比結果

表2 行政事業(yè)單位內部控制基本規(guī)范

2.2 根據(jù)本單位業(yè)務特點對業(yè)務進行分類和流程規(guī)劃

公立醫(yī)院在修訂制度的基礎上，要進一步對公立醫(yī)院的各項業(yè)務進行梳理，整理業(yè)務流程，對業(yè)務進行分類。在公立醫(yī)院運行過程中可以按業(yè)務類型和不同維度進行劃分，劃分時要契合本醫(yī)院的管理制度和現(xiàn)實情況。以北京協(xié)和醫(yī)院為例，可以將業(yè)務流程劃分為收入業(yè)務流程、支出業(yè)務流程、資產(chǎn)管理流程、票據(jù)管理流程、基建業(yè)務管理流程、物資采購管理流程、人員管理流程、病人服務流程等等，每個大的流程管理中要根據(jù)本醫(yī)院特點進行更加細致的業(yè)務流程劃分，以支出管理為例，可以將支出管理流程進行更加細致的劃分，具體可分為，醫(yī)院經(jīng)費管理流程、財政經(jīng)費管理流程，科研經(jīng)費管理流程、教育經(jīng)費管理流程、物資材料支出管理流程，繼續(xù)教育項目管理流程、其它支出經(jīng)費管理流程等等。

2.3 對每項業(yè)務進行流程圖的設計和規(guī)劃，明確風險點和控制要求

流程圖(Transaction Flow Diagram,簡稱TFD)就是用一些規(guī)定的符號及連線來表示某個具體業(yè)務處理過程，使工作程序化、標準化、系統(tǒng)化。每個流程中劃分為若干個節(jié)點，按每個節(jié)點分析風險點，按風險點制定管控措施。

圖3表示1980—2015年長江以南地區(qū)夏季降水的特征。圖3a是長江以南地區(qū)的夏季標準化降水的空間分布,可以看出降水量從東南到西北逐漸遞減。從趨勢線(圖3b虛線)可以看出1984年、1998年和2011年降水量出現(xiàn)轉折。由于時間序列具有明顯的年際和年代際變化,對其周期(圖3c)進行進一步分析,長江以南地區(qū)降水有4 a、23 a的主周期,7～8 a的副周期,該周期與高原感熱通量的周期(圖2c)相似。

在對制度進行補充和完善以及對業(yè)務流程的劃分的基礎上，對每項業(yè)務流程進行業(yè)務流程圖的規(guī)劃，編制每項業(yè)務的流程。通過流程圖的編制，可以起到直觀地反映業(yè)務開展全過程、為風險控制分析奠定基礎、作為內控體系重要文件之一、指導業(yè)務開展和實施內部控制的作用。在規(guī)劃中注意整個流程的完整性，明確流程步驟、產(chǎn)生的文件、需要批注的文字和說明、哪里需要決策和判斷。在進行流程圖的設計和規(guī)劃時，要注意《規(guī)范》對各項業(yè)務的風險控制要點，以收支業(yè)務為例，總結《規(guī)范》中的要求表2所示。

在明確要求的基礎上，根據(jù)總結分析和結合醫(yī)院實際的特點，以北京協(xié)和醫(yī)院繼續(xù)教育收支業(yè)務為例，可以制定北京協(xié)和醫(yī)院繼續(xù)教育收支業(yè)務的業(yè)務流程圖，如圖1所示。

流程圖的形式可以清楚地展現(xiàn)業(yè)務的各個環(huán)節(jié)，防范各業(yè)務節(jié)點的風險，從而保證醫(yī)院內部控制及資金安全。同時要注意流程圖要根據(jù)醫(yī)院內部環(huán)境和外部環(huán)境的變化進行不斷的修訂和完善。

3 做好公立醫(yī)院內部控制體系設計的重點

3.1 牽頭部門和職能部門明確并建立良好的溝通機制

公立醫(yī)院要做好內部控制工作，必須要有院領導的重視。院長應該對公立醫(yī)院內部控制的建立、健全和有效實施負責。同時明確內部控制的牽頭部門，建議財務處或黨政辦作為公立醫(yī)院內部控制的牽頭部門；護理部、后勤保障處、器材處、審計處、科研處、醫(yī)務處等部門作為公立醫(yī)院內部控制的職能部門。牽頭部門和職能部門之間要建立良好的溝通和聯(lián)動機制，如例會制度、利用辦公軟件的定期溝通制度、特殊及重大事件的及時處理制度等。

3.2 建立完整有效的內部管理制度

公立醫(yī)院內部制度的建設依托于醫(yī)院各個部門內部管理制度的建立，內部管理制度要隨著醫(yī)療環(huán)境的變化進行修訂，形成“P-D-C-A（計劃－執(zhí)行－檢查－處理）”循環(huán)，同時要保證各項制度的有效落實。及時發(fā)現(xiàn)內部控制中的薄弱環(huán)節(jié)，強化內部控制結果的總結和反饋，加強從差錯中學習的時效性和針對性，通過“P-D-C-A”模式持續(xù)改進和完善醫(yī)院內部控制制度。最近幾年來，公立醫(yī)院對內部控制的研究熱點已從對若干單項經(jīng)濟活動實施獨立的控制為主，向對組織各項活動實施系統(tǒng)控制為主的方向發(fā)展，形成涵蓋范圍更廣、運行更嚴密的現(xiàn)代內部控制系統(tǒng)。

3.3 加強信息系統(tǒng)建設及其安全控制

圖1 北京協(xié)和醫(yī)院繼續(xù)教育收支業(yè)務流程圖

公立醫(yī)院應當充分運用信息化手段加強醫(yī)院醫(yī)生工作站、財務管理、資產(chǎn)管理、藥品和試劑管理等信息系統(tǒng)的內部控制建設。要對信息系統(tǒng)建設實施歸口管理，將醫(yī)院的經(jīng)濟活動及其內部控制流程嵌入單位信息系統(tǒng)中，減少或消除人為操縱因素，保護信息安全。加強對規(guī)范性和醫(yī)院適用性方面的關注，使信息系統(tǒng)既滿足通用性的要求又能適應本醫(yī)院的特點，滿足本院管理的要求。

信息系統(tǒng)建設要注意不同系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)對接能力，各系統(tǒng)數(shù)據(jù)是否能夠相互應用并相互印證，如HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)能否與財務系統(tǒng)相連接，財務系統(tǒng)能否與藥品試劑管理系統(tǒng)、資產(chǎn)管理系統(tǒng)等相銜接，醫(yī)院員工的自助系統(tǒng)能否與人事、科研、財務系統(tǒng)相連接。只有做到數(shù)據(jù)間的相互聯(lián)系和相互印證，才能實現(xiàn)真正意義上的系統(tǒng)內部控制。

在利用信息實現(xiàn)內部控制的過程中，要注意系統(tǒng)操作人員（包括管理員）的權限。要給予各崗位人員與之相適應的權限，著重限制修改和刪除權限，對數(shù)據(jù)的修改應該設置相應的審批流程和修改記錄。

3.4 加強對內部控制關鍵崗位工作人員的管理

在公立醫(yī)院內部控制工作中應加強關鍵崗位工作人員的能力培養(yǎng)，并實施輪崗制度。對職工能力的培養(yǎng)可以從專業(yè)素質、服務能力、醫(yī)德修養(yǎng)3個方面入手。

專業(yè)素質培養(yǎng)，醫(yī)院的高效運行離不開院內各類人員的參與，醫(yī)院要啟動全員培訓機制。醫(yī)護人員的專業(yè)水平直接關系到病人的救治效果和生命質量，在公立醫(yī)院內部控制中一定要關注醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員的專業(yè)水平，確保其在取得國家要求的必要資質外，還具有與實際工作需要相匹配的醫(yī)療服務能力。醫(yī)院要制定切實有效的培訓方案并建立適合本院的考核機制，使醫(yī)務人員不斷補充專業(yè)知識。黨政綜合辦、醫(yī)務處、審計處、財務處、科研處、教育處、后勤保障處、器材處、審計處等管理部門也要加強部門人員的專業(yè)能力培養(yǎng)，使其勝任崗位，真正發(fā)揮管理作用；服務能力培養(yǎng)，公立醫(yī)院在我國醫(yī)療行業(yè)中長期處于主導地位，存在服務意識淡薄、服務水平有待進一步提高的情況。為適應新的醫(yī)療環(huán)境，公立醫(yī)院必須加強對員工服務態(tài)度和服務意識的培養(yǎng)，在工作中主動換位思考，提升服務形象和服務能力；同時，建立考核機制，落實獎懲；醫(yī)德培養(yǎng)，品德和醫(yī)院文化是最難量化和考核的部分，但公立醫(yī)院內部控制的效果與員工品德和員工對醫(yī)院文化的認同感息息相關。公立醫(yī)院的公益屬性要求其在為患者服務的過程中提供的不僅有軀體上的醫(yī)療救治，更有精神上的人文關懷。

[1] 方紅星,金玉娜.高質量內部控制能抑制盈余管理嗎?——基于自愿性內部控制鑒證報告的經(jīng)驗研究[J].會計研究,2011(8):53-60.

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[3] 鄧盼,洪學智,戴力輝,等.公立醫(yī)院內部控制制度建設淺析[J].中華醫(yī)院管理雜志,2014,30(2):155-156.

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Discussion on internal control system building in public hospital /

WANG Aiqing, FEI Caihua, DONG Xin,XIAO Qiao// Chinese Hospitals. -2015,19(6):41-43

public hospital. Internal control flow diagram

With the deepening development of healthcare reform and the implementation of internal control regulation of administrative institute, stricter requirement has been put forward for public hospital internal control. According to the internal control regulation of administrative institute and based on the situations of public hospital, the existing internal control system needs to be completed. Taking Peking Union Medical College Hospital budget management system as an example, how to complete the existing institution has been discussed. And taking continuous education training as an example, how to complete internal control by flow diagram and form an integrated internal control system which can combine with institution and flow diagram has been presented. Key points on establishing internal control system in public hospital also have been analyzed.

2015-04-26](責任編輯 郝秀蘭)

①中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院，100730 北京市東城區(qū)帥府園1號

②北京中天恒會計師事務所有限責任公司，100081 北京市海淀區(qū)中關村南大街17號韋伯時代中心c座

費才華：北京中天恒會計師事務所有限責任公司部門經(jīng)理、高級會計師、注冊會計師

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