■ 周 斌史 戈李濟(jì)宇徐衛(wèi)國(guó)

基于醫(yī)療聯(lián)合體的雙向轉(zhuǎn)診流程探索與實(shí)踐

■ 周 斌①史 戈①李濟(jì)宇②徐衛(wèi)國(guó)①

雙向轉(zhuǎn)診 醫(yī)療聯(lián)合體 轉(zhuǎn)診流程

雙向轉(zhuǎn)診是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的關(guān)鍵途徑，但因各級(jí)機(jī)構(gòu)間利益未能有效統(tǒng)一，其運(yùn)轉(zhuǎn)流程普遍有名無(wú)實(shí)。本文以上海新華-崇明區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體為研究基地，嘗試通過(guò)統(tǒng)一組織框架內(nèi)的利益調(diào)整，從機(jī)制設(shè)計(jì)層面建立更為合理完善的轉(zhuǎn)診流程。

Author’s address：Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, No.1665, Kongjiang Road, Shanghai, 200092, PRC

雙向轉(zhuǎn)診是緩解我國(guó)衛(wèi)生資源“倒三角”配置、醫(yī)療費(fèi)用快速攀升、“看病難、看病貴”的有效手段之一。由于各級(jí)醫(yī)院以及醫(yī)生的不配合甚至抵觸，雙向轉(zhuǎn)診進(jìn)展緩慢。醫(yī)療聯(lián)合體是一定區(qū)域內(nèi)不同層次或類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的聯(lián)合，基于醫(yī)療聯(lián)合體開(kāi)展雙向轉(zhuǎn)診，實(shí)質(zhì)是基于組織間的長(zhǎng)期緊密聯(lián)盟，通過(guò)利益、組織、戰(zhàn)略等核心管理要素進(jìn)行整合，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的外部轉(zhuǎn)診變?yōu)榧瘓F(tuán)的“內(nèi)部轉(zhuǎn)診”。本文以上海新華--崇明區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)聯(lián)體）為研究樣本，利用醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級(jí)機(jī)構(gòu)間利益較為統(tǒng)一的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)機(jī)制設(shè)計(jì)，探索轉(zhuǎn)診流程優(yōu)化的可行路徑。

1 存在問(wèn)題

圖1 現(xiàn)行雙向轉(zhuǎn)診流程

從目前國(guó)內(nèi)開(kāi)展雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)踐來(lái)看，在轉(zhuǎn)診過(guò)程中轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下，以及不合理轉(zhuǎn)診的現(xiàn)象較為普遍，缺乏統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和合理的轉(zhuǎn)診流程[1]是主要原因之一，其根本還在于參與轉(zhuǎn)診的各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間相互沒(méi)有約束，其轉(zhuǎn)診行為遵循自愿原則所致，即使有轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和流程也不愿執(zhí)行?，F(xiàn)實(shí)中，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行的情況是，（1）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)將病人向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，而由上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的病人相比之下要少的多，轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下現(xiàn)象較為突出；（2）缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和指揮運(yùn)作，導(dǎo)致各級(jí)醫(yī)院建立轉(zhuǎn)診機(jī)制重形式，而不重實(shí)質(zhì)，患者受益少；（3）缺乏監(jiān)督機(jī)制，不合理轉(zhuǎn)診現(xiàn)象普遍存在，雙向轉(zhuǎn)診沒(méi)有得到充分落實(shí)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也沒(méi)有真正發(fā)揮社區(qū)居民健康“守門人”的作用。目前較為統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診流程盡管看似在各個(gè)環(huán)節(jié)都順暢，但運(yùn)轉(zhuǎn)起來(lái)困難重重，標(biāo)準(zhǔn)和流程也流于形式，流程圖詳見(jiàn)圖1。但是，合理的流程是轉(zhuǎn)診工作能否高效開(kāi)展的前提。雙向轉(zhuǎn)診流程是區(qū)域雙向轉(zhuǎn)診體制建立的基礎(chǔ)。優(yōu)化流程后，可以不斷發(fā)現(xiàn)并減少業(yè)務(wù)流程盲區(qū)，明確轉(zhuǎn)診中各方職責(zé)、權(quán)利和義務(wù)，進(jìn)而制定相應(yīng)的規(guī)章制度，在我國(guó)公立醫(yī)院體制改革尚未取得突破，各級(jí)機(jī)構(gòu)各自為戰(zhàn)的情形難以改變的情境下，這個(gè)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)更多的是要靠建立規(guī)范的監(jiān)督考核機(jī)制[2]。

2 流程優(yōu)化

不難理解，在財(cái)政補(bǔ)助難以維持醫(yī)院運(yùn)行的情況下，目前各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了生存，肯定會(huì)在病人的收取上有所選擇。無(wú)有效的經(jīng)濟(jì)利益，是很難驅(qū)動(dòng)上級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診，醫(yī)生和患者也沒(méi)有經(jīng)濟(jì)刺激來(lái)努力實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診。由于沒(méi)有完善的組織架構(gòu)導(dǎo)致了利益沖突，將轉(zhuǎn)診流程人為割裂開(kāi)來(lái)。如果借助醫(yī)聯(lián)體的統(tǒng)一的組織架構(gòu)的設(shè)計(jì)，可以通過(guò)機(jī)制設(shè)計(jì)，協(xié)調(diào)各方利益，平衡各方

權(quán)責(zé)，將機(jī)制和流程設(shè)計(jì)相融合，可有效改善轉(zhuǎn)診流程，理順流轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)。

2.1 轉(zhuǎn)診流程中建立內(nèi)部機(jī)制

在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部，可以通過(guò)醫(yī)保的報(bào)銷優(yōu)惠比例設(shè)定來(lái)激勵(lì)患者首診在社區(qū)；醫(yī)聯(lián)體覆蓋的上海市崇明地區(qū)醫(yī)保的類型多達(dá)9種，且分屬多個(gè)部門統(tǒng)籌管理，這人為造成了劃定醫(yī)保報(bào)銷比例的困難。鑒于崇明地區(qū)居民農(nóng)業(yè)人口占比高，根據(jù)國(guó)家政策，先從新農(nóng)合患者報(bào)銷比例開(kāi)始約束，逐步擴(kuò)大到其他8個(gè)醫(yī)保對(duì)象。目前上海市醫(yī)保支付制度實(shí)行的是總額預(yù)付制與按項(xiàng)目付費(fèi)，其優(yōu)點(diǎn)是容易操作，管理成本低。若從醫(yī)保支付制度改革進(jìn)行轉(zhuǎn)診的激勵(lì)，需要在技術(shù)上保證醫(yī)療保險(xiǎn)部門的實(shí)時(shí)審核與優(yōu)惠，致使轉(zhuǎn)診中人、財(cái)、物的流向及時(shí)得到經(jīng)濟(jì)引導(dǎo)[3-5]。

2.2 轉(zhuǎn)診流程設(shè)立外部監(jiān)督

圖2 非急診患者雙向轉(zhuǎn)診流程圖

管理機(jī)制對(duì)整個(gè)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的規(guī)范起著重要作用，缺乏監(jiān)督管理會(huì)造成互動(dòng)實(shí)施沒(méi)有保證。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和綜合醫(yī)院之間信任機(jī)制缺失以及市場(chǎng)化的逐利傾向的驅(qū)使，無(wú)法保障轉(zhuǎn)診流程操作的客觀有效性，故設(shè)立審核部門、建立管理機(jī)制是十分必要的。設(shè)立專門的部門，對(duì)雙向轉(zhuǎn)診進(jìn)行審核，并對(duì)轉(zhuǎn)診實(shí)施實(shí)時(shí)監(jiān)控，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并每周將結(jié)果反饋給管理部門，根據(jù)績(jī)效指標(biāo)進(jìn)行考核，對(duì)轉(zhuǎn)診積極性高，轉(zhuǎn)診行為合理的醫(yī)生要給予一定獎(jiǎng)勵(lì)，反之則要給予一定的處罰。將病史質(zhì)量的檢查范圍擴(kuò)大到轉(zhuǎn)診病人病歷，出現(xiàn)的誤診、誤治等錯(cuò)誤要按相應(yīng)規(guī)定予以處罰。

其具體流程為，社區(qū)的上轉(zhuǎn)病人經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生診治后，確認(rèn)有上轉(zhuǎn)指征，需轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院診治時(shí)，醫(yī)生認(rèn)真填寫好轉(zhuǎn)診單，做好轉(zhuǎn)診登記，遞交轉(zhuǎn)診科進(jìn)行審核，審核通過(guò)，經(jīng)患者同意后準(zhǔn)備轉(zhuǎn)診事宜。病人的病歷摘要、健康檔案等有關(guān)資料需一并轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院，急、危、重癥等病人轉(zhuǎn)診應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。

經(jīng)上級(jí)醫(yī)院診治確需下轉(zhuǎn)進(jìn)入康復(fù)階段的，將病人轉(zhuǎn)回或下轉(zhuǎn)至所在地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，且應(yīng)將在醫(yī)院診療的有關(guān)資料一并轉(zhuǎn)達(dá)。各綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院在門診病志與住院小結(jié)中應(yīng)叮囑病人到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心完成后續(xù)治療和康復(fù)過(guò)程，并提供比較詳細(xì)的后續(xù)治療和康復(fù)方案。上級(jí)醫(yī)院可將慢性病人轉(zhuǎn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行治療[6-7]，詳細(xì)流程見(jiàn)圖2。

3 運(yùn)行情況及進(jìn)一步建議

新的流程對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)轉(zhuǎn)診工作開(kāi)展起到了積極的促進(jìn)作用。2012年崇明中心醫(yī)院轉(zhuǎn)診病人421人次，2013年崇明中心醫(yī)院轉(zhuǎn)診病人1988人次。在轉(zhuǎn)診的病種中，也從需要做一些大檢查如CT、MRI等，但小醫(yī)院無(wú)此設(shè)備而轉(zhuǎn)診，逐步擴(kuò)大到疑難疾病無(wú)法確診或確診但無(wú)技術(shù)條件進(jìn)行治療或有合并癥的病例，常見(jiàn)的病種有心腦血管疾病、慢支、肺氣腫、高血壓、腫瘤、大的創(chuàng)傷等，患者的權(quán)益得到進(jìn)一步保障。但由于還在初步實(shí)踐階段，機(jī)制設(shè)計(jì)還未成熟，發(fā)現(xiàn)以下一些問(wèn)題，需要逐步改進(jìn)。（1）充分利用醫(yī)保的報(bào)銷優(yōu)惠激勵(lì)患者社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診，但醫(yī)保的報(bào)銷比例確定是個(gè)難題，若報(bào)銷比例低則起不到激勵(lì)作用，若報(bào)銷比例過(guò)高又會(huì)造成醫(yī)保的負(fù)擔(dān)。（2）本方案未充分起到激勵(lì)醫(yī)生下轉(zhuǎn)和制約不良上轉(zhuǎn)的作用。因技術(shù)原因績(jī)效考核指標(biāo)難定，難以為醫(yī)生的行為進(jìn)行績(jī)效考核，在激勵(lì)制約機(jī)制上存在難點(diǎn)。（3）由于加入審核和健康檔案的傳遞，流程變得復(fù)雜環(huán)節(jié)增多了，可能在運(yùn)行中給醫(yī)生和患者帶來(lái)不便。（4）該流程要求雙向轉(zhuǎn)診支持平臺(tái)（綠色通道、信息共享、儲(chǔ)備病床及專家下沉）予以支撐，可見(jiàn)雙向轉(zhuǎn)診的運(yùn)行是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要從體制、機(jī)制和技術(shù)平臺(tái)等方面共同予以支持。

[1] 馮毅,張瑾.我國(guó)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診研究綜述[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2006(11):44-45．

[2] 郭石林.城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診激勵(lì)與約束機(jī)制研究[D].武漢：華中科技大學(xué),2008．

[3] 王雋.城市醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診的現(xiàn)狀和對(duì)策[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì),2008,31(21):38-40．

[4] Bohmer P,Pain C,waItA, et al.Maximising health gainwithin available resources in the New Zealand public health system [J].Health policy,2001,55(1):37-50.

[5] 劉洋,王小芳.雙向轉(zhuǎn)診制度問(wèn)題探討[J].社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),2004,12(3):72-73.

[6] 楊柳,王建.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度有效運(yùn)作的探討[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,2007,5(5):22-23.

[7] 劉梅,陳金華,彭曉明.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診的意義及建議[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2004,12(2):38-39.

Practice on the dual referral process based on the case of medical association /

ZHOU Bin, SHI Ge, LI Jiyu,XU Weiguo// Chinese Hospitals. -2015,19(6):25-26

dual referral, medical association, referral process

Dual referral is a key way for grading treatment. Because of disintegrated interest among hospitals, dual referral is not really implemented. Taking "Shanghai Xinhua - Chongming medical association" as the research site, new mode is explored on building better dual referral process in mechanism level by adjusting the associated hospitals’ interest.

2015-04-10](責(zé)任編輯 郝秀蘭)

上海市教育委員會(huì)科研（創(chuàng)新）項(xiàng)目資助：基于以崇明為主體區(qū)域性醫(yī)療資源縱向整合的學(xué)科發(fā)展模式研究（編號(hào)：11ZZ109）；基于醫(yī)療聯(lián)合體的雙向轉(zhuǎn)診激勵(lì)和約束機(jī)制的研究（編號(hào)：13ZS077）；區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體運(yùn)行模式的優(yōu)化及實(shí)證研究（編號(hào)：14YS018）

①上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院，200092 上海市控江路1665號(hào)

②上海市第十人民醫(yī)院，200072 上海市延長(zhǎng)中路301號(hào)

徐衛(wèi)國(guó)：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院博士生導(dǎo)師

E-mail：wgxu@xinhuamed.com.cn