高燕靈，扶 玲，鐘秀娟，劉澤清（惠州市中心人民醫(yī)院，廣東惠州 516001）

三級醫(yī)院應(yīng)配備適宜的合理用藥監(jiān)控軟件，是近年來國家衛(wèi)生和計劃生育委員會的要求[1]。隨著我國醫(yī)院信息化水平的不斷提高，利用信息化手段實現(xiàn)合理用藥的監(jiān)控已經(jīng)在全國醫(yī)院普遍開展。我院在用的合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)有PASS（Prescription automatic screening system）臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)（1.6.1.7）和大醫(yī)通合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)（V4.0）。PASS系統(tǒng)主要用于處方及醫(yī)囑的點評以及藥物臨床應(yīng)用統(tǒng)計分析報表的生成，大醫(yī)通合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)主要用于提供藥物咨詢及在線審核處方。自應(yīng)用合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)以來，我院的合理用藥水平得到了極大的提高[2-3]，但也發(fā)現(xiàn)了該系統(tǒng)的不足，對大醫(yī)通合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)存在的問題已作探討及改進[3]，現(xiàn)就PASS在我院使用中發(fā)現(xiàn)的問題及對策探討，報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用PASS抽取2015年第一季度門診處方，按每位醫(yī)師10張?zhí)幏剑ú蛔?0張?zhí)幏降娜砍槿。╇S機抽取，共抽取處方4 942張為分析資料。

1.2 方法

抽取的處方利用PASS程序預(yù)判，生成處方點評情況表，藥師再對處方逐條審核點評并登記點評結(jié)果與藥師審核意見，對PASS審核與藥師點評審核之間的差異情況進行分析。處方點評以《處方管理辦法》[4]、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》[5]、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[6]、藥品說明書等為依據(jù)，從適應(yīng)證、用法用量、注射劑溶劑、藥品相互作用、療程及聯(lián)合用藥等方面進行合理性評價。應(yīng)用Excel WPS軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。

2 結(jié)果

本次調(diào)查的4 942張?zhí)幏街?，PASS預(yù)判點評合格率為81.20%，而藥師點評處方合格率為97.40%。PASS點評存在的誤差主要有兩個方面：將合理處方誤審為不合理處方（929張，18.80%）、將不合理處方誤審為合理處方（122張，2.47%），表現(xiàn)在PASS審核時無法判斷溶劑用量或類型是否選擇合適、對慎用藥品的應(yīng)用誤判為不合理、無法根據(jù)疾病診斷判定藥物選擇是否合適等。具體調(diào)查舉例結(jié)果見表1、表2。

表1 PASS將合理處方誤審為不合理處方情況舉例Tab 1 Examples of misjudging rational prescriptions as irrational ones by PASS

3 討論

3.1 從PASS處方點評結(jié)果發(fā)現(xiàn)我院醫(yī)院信息系統(tǒng)存在的問題

由表1可見，“處方前記缺項”明顯不是PASS判斷錯誤的問題。由于我院已經(jīng)實行電子處方管理，處方前記（除診斷和小兒體質(zhì)量外）內(nèi)容均從患者診療卡直接導(dǎo)入，故處方前記中的缺漏，如年齡、性別、電話號碼及聯(lián)系地址均由掛號處建卡時工作疏漏所致。這部分內(nèi)容不由醫(yī)師填寫，故藥師在點評時沒有將此作為不合理處方。但依據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》，處方前記缺項應(yīng)該判定為不規(guī)范處方，故處方前記缺項的問題也應(yīng)嚴肅對待。建議告知建卡人員在建卡時注意完善此項內(nèi)容，以減少此方面的不合理處方。

3.2 PASS中數(shù)據(jù)信息需要及時更新和完善

由表1、表2誤審情況可以看出，PASS數(shù)據(jù)庫的信息存在一定偏差，表現(xiàn)在以下幾方面：（1）相當(dāng)一部分的西藥或中成藥被標識為“中藥飲片”。PASS對我院藥品的標識均默認為“中藥飲片”，如需更改則需要藥師去維護。在應(yīng)用該系統(tǒng)的前期，藥師已經(jīng)將我院所有藥品按“西藥”“中成藥”及“中藥飲片”進行分類并維護，但事實上醫(yī)院的藥品因招標的原因，其品種、規(guī)格或廠家都時時在更改，因此需要藥師頻繁地去維護此數(shù)據(jù)，若未修改則會將所有新進的藥默認為“中藥飲片”。筆者認為，如果在我院藥品更新藥品編碼的時候，就將PASS數(shù)據(jù)庫中的該藥的流水號（即該藥品的唯一編碼）錄入維護進我院HIS，PASS則能自動識別了，也不需要藥師另外再更改維護。或者，如果PASS開方發(fā)縮短數(shù)據(jù)維護的周期，將每季度維護1次改為每月維護1次或者更短的周期，藥師也能盡快更改維護相關(guān)信息，盡早發(fā)現(xiàn)這類錯誤并更正。（2）PASS提示西藥與中成藥應(yīng)分別開具不同的處方，這是規(guī)則設(shè)置的錯誤，需要軟件開發(fā)方更改。（3）對常規(guī)用法用量不能作出正確的審核。經(jīng)調(diào)查，多數(shù)的合理用藥軟件對超極量用藥是可以審查出的，但對常規(guī)用量不能進行審查和提示。建議PASS增加此部分功能，對于超常規(guī)用量的情況給予醫(yī)師警示，提醒醫(yī)師是否開錯還是需要個體化用藥？（4）PASS在處方審核中不能對溶劑用量或類型選擇是否合理作出判定。這幾乎是所有合理用藥監(jiān)測類系統(tǒng)的一個缺點，因為不是每一種藥品都對溶劑有嚴格的規(guī)定，常?？梢允褂枚喾N溶劑，濃度范圍也較寬。但藥師在處方點評中發(fā)現(xiàn)，對溶劑或藥物濃度有嚴格規(guī)定的藥物也就只有幾十個品種，如果PASS軟件開發(fā)方能建立這類特殊使用溶劑的藥物品種的信息數(shù)據(jù)，為醫(yī)院個性化設(shè)置這類藥品的溶劑審核應(yīng)該是可行的。

表2 PASS將不合理處方誤審為合理處方情況舉例Tab 2 Examples of misjudging irrational prescriptions as rational ones by PASS

由于這幾類問題而導(dǎo)致錯誤審核的比例較大，建議醫(yī)院引起重視并及時與軟件開發(fā)方提出改進要求，使該系統(tǒng)不斷完善，以便更全面地進行處方審核與評價，全方位促進臨床合理用藥[7]。

3.3 PASS的智能化程度有待進一步提高

在PASS處方點評中，無效的審核情況也比較突出，主要表現(xiàn)在：（1）藥品慎用并不等同于不能用，不能審核為不合理。（2）部分藥品相互作用，如抗菌藥物與腸道活菌制劑同服將會影響腸道活菌制劑的有效性，通常藥師在發(fā)藥時都會注明這2種藥物應(yīng)間隔2 h服用，這樣就避免了不良相互作用，故該處方的用藥提示應(yīng)為“注意間隔服用”。（3）門診處方中常出現(xiàn)重復(fù)用藥的錯誤審核，如醫(yī)師同時開具了注射用和口服的同類藥品，注射用的藥品在院內(nèi)使用，而口服藥物是帶回家服用的，并不屬于重復(fù)用藥的范疇。（4）無法將藥物的選擇與臨床診斷進行關(guān)聯(lián)性審核。

針對無效審核中“慎用”“相互作用”及“重復(fù)用藥的問題”，建議醫(yī)院藥師歸納匯總這部分用藥提示后告知PASS軟件開發(fā)方，針對我院審核并定性為“無效的審核提示”的詞條進行降級，將其僅作為選擇性參考，在醫(yī)師開具處方時不彈出提示信息，審核為合理，以此避免藥師在點評處方時花費更多的精力對這部分問題再次審核，從而提高工作效率。關(guān)于藥物與適應(yīng)證（診斷）審核的問題，目前尚無能完全解決此問題的軟件，因為在診療過程中，即使診斷相同但個體化用藥可能不同，故臨床診斷無法與藥物的選擇完全一一對應(yīng)。若PASS頻繁地進行慎用提示及相互作用提示容易讓醫(yī)師產(chǎn)生混淆[8]，PASS提示的無效的審核信息也增加了藥師處方點評時的核對工作。只有不斷地更新和改進軟件才能提高其適用性，更好地滿足“利用信息化手段監(jiān)測合理用藥”這個市場的需求。

4 結(jié)語

合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)類軟件已經(jīng)成為醫(yī)院藥學(xué)信息化管理中不可或缺的工具。經(jīng)過本文調(diào)查分析，一方面從這類系統(tǒng)中可發(fā)現(xiàn)我院HIS數(shù)據(jù)中如處方前記缺項的問題，提示我院在這方面應(yīng)加強管理和改進；另一方面也發(fā)現(xiàn)這類系統(tǒng)在應(yīng)用的過程中存在數(shù)據(jù)偏差及智能化程度不高的問題。希望通過藥師對問題的總結(jié)歸納，能向軟件開發(fā)方提供改進的思路。實踐證明，只有藥師與醫(yī)院信息科、合理用藥監(jiān)測類系統(tǒng)軟件開發(fā)方密切合作，進行實時動態(tài)優(yōu)化，才能使合理用藥軟件更好地為藥學(xué)干預(yù)服務(wù)，提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量[9]。

[1]衛(wèi)生部.三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則[S].2011-11-25.

[2]張婕斐，扶玲，薛梅，等.醫(yī)院“陽光”用藥質(zhì)控體系建設(shè)及成效分析[J].上海醫(yī)藥，2014，35（15）：69.

[3]鐘秀娟，藍麗萍，高燕靈，等.合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)及藥師工作站在處方審核中的應(yīng)用[J].中國藥房，2014，25（42）：4 010.

[4]衛(wèi)生部.處方管理辦法[S].2007-05-01.

[5]衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點評管理規(guī)范：試行[S].2010-02-10.

[6]衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].2012-04-24.

[7]邊原，龍恩武，楊勇，等.PASS網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)工作流程的制定及其應(yīng)用[J].實用藥物與臨床，2014，17（4）：519.

[8]陳兆軍，侍曉萍，金輝.臨床合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)在我院醫(yī)囑審查中的作用及存在的問題[J].兒科藥學(xué)雜志，2012，18（1）：36.

[9]武航海，邊原，楊勇，等.臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)2.0中處方點評模塊在我院門診藥房的應(yīng)用成效分析[J].中國藥房，2014，25（33）：3 095.