楊 朔，廖文波

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科，貴州遵義 563099)

目前我國胸腰椎骨折呈上升趨勢，AO分型［1］是胸腰椎骨折的主要分型標(biāo)準(zhǔn)，其中的A型損傷是指椎體壓縮性損傷，更嚴重的 A型損傷出現(xiàn)椎體爆裂骨折伴椎體后部向后突入椎管，不伴有PLC(后方韌帶復(fù)合體)的損傷及移位。其中A3亞型為椎體爆裂骨折，影響單一終板伴任何累及椎體后壁和椎管的損傷，壓縮暴力可能會造成椎弓根間距的增加以及椎板縱行(青枝樣)骨折。按照AO分型此類骨折占較大比例，而手術(shù)入路、植骨及重建手術(shù)方式有較多的爭議，我科采用經(jīng)后路椎管減壓，經(jīng)椎管椎體內(nèi)植骨，椎弓根螺釘撐開復(fù)位的方法治療AO分類A3型骨折取得了較好的療效，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 自2009～2013年，將40例單一胸腰椎新鮮骨折按照AO分型，均為A3型骨折40例，男患28例，女患12例;年齡18～48歲，平均年齡34．62歲。受傷原因高處墜落傷32例，車禍傷8例。損傷節(jié)段:T11 8例，T12 12例，L1 12例，L2 8例，均為單椎損傷。神經(jīng)損傷情況按Frankel分級:A級6例，B級6例，C級14例，D級11例，E級3例。

1．2 手術(shù)納入標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)方法

1．2．1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后常規(guī)行胸腰椎正側(cè)位X片檢察，以傷椎為中心行螺旋CT掃描并進行三維重建，合并有脊髓神經(jīng)損傷者加做MRI檢查，用以了解脊髓、馬尾神經(jīng)損傷程度。完善常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌，所有患者均于傷后2周內(nèi)手術(shù)。

1．2．2 手術(shù)納入標(biāo)準(zhǔn) ①椎體前緣高度比 ＜50%;② cobb角＞20°;③椎管內(nèi)骨折塊椎管侵占率＜40% 但術(shù)前有神經(jīng)損傷癥狀者;④椎管塊椎管侵占率≥40%、術(shù)前無論有無神經(jīng)損傷者。

1．2．3 手術(shù)方法 在插管全麻下，患者取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取后正中切口，顯露患椎上下棘突，椎板及椎體關(guān)節(jié)突，參考CT及術(shù)中C臂透視定位，跨傷椎置入合適長粗的4枚椎弓根螺釘，部分病例行微創(chuàng)經(jīng)過透視跨傷椎置入椎弓根螺釘;先行椎弓根螺釘撐開復(fù)位，經(jīng)C臂機透視患椎椎體高度恢復(fù)后，取自體髂骨或同種異體骨，剪0．5 cm×0．5 cm×0．5 cm大小骨顆粒備用，經(jīng)單側(cè)或者雙側(cè)椎板間隙開窗，顯露硬膜囊，神經(jīng)根，椎管內(nèi)血管并輕柔牽拉，顯露傷椎椎弓根內(nèi)側(cè)及椎體后緣。探查椎管，若發(fā)現(xiàn)有殘存突入椎管骨折塊進行減壓并探查椎管前緣骨折線，用骨刮勺探入將塌陷將終板撬撥至完全復(fù)位，并向?qū)?cè)擴大椎體骨缺損間隙(動作輕柔，以免損傷脊髓或馬尾神經(jīng))，將植骨顆粒植入椎體內(nèi)，盡量向椎體對側(cè)前中柱夯填植入，以使植骨在前中柱均勻分布，植骨后骨面低于椎體后緣3～5 mm，手術(shù)程序不再贅述。

1．3 觀察指標(biāo)

1．3．1 通過X線及CT檢查，測量患者術(shù)前，術(shù)后1周以及術(shù)后半年各時間點的各項指標(biāo):①傷椎前緣平均高度比(系指傷椎前緣高度與上下正常椎體高度的均值的百分比，見圖1 A);②傷椎椎體中部平均高度比(系指傷椎中部高度與上下正常椎體中部高度的均值的百分比見圖1 B);③傷椎平均后凸角(系指傷椎相鄰上下椎體的上終板垂線之間的夾角);④利用CT平掃，通過測量椎管正中矢狀徑(即椎體后緣正中至兩椎板聯(lián)合處內(nèi)緣的距離，見圖1 C)，來計算椎管平均侵占率，椎管侵占率(%)={［(傷椎相鄰上下椎管正中矢狀徑的均值)—(傷椎椎管正中最小矢狀徑)］/(傷椎相鄰上下椎管正中矢狀徑的均值)}×100%。

圖1 傷椎前緣及椎體中部平均高度

1．3．2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS15．0統(tǒng)計軟件包進行計算，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示;應(yīng)用單因素重復(fù)測量方差分析檢驗。P＜0．05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1．3．3 按照Frankel分級方法，評估患者術(shù)前、術(shù)后半年隨訪時神經(jīng)損傷的恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

2．1 影像學(xué)隨訪

2．1．1 術(shù)前術(shù)后1周以及術(shù)后半年傷椎前緣高度比，傷椎中部高度比，脊柱后凸角以及椎管侵占率等各項指標(biāo)均值如下(見表1)。

表1 各時間點傷椎前緣、中部平均高度比、脊柱平均后凸角、椎管平均侵占率(x ± s，n=40)

2．1．2 術(shù)后CT掃描傷椎內(nèi)植骨分布均勻，未見明顯空隙。術(shù)后半年隨訪時，CT掃描可見傷椎內(nèi)植骨已吸收，和周邊骨融合較好，少數(shù)患者可見較小的空洞，對節(jié)段的穩(wěn)定性無影響，此組病例未出現(xiàn)斷釘、斷棒等手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后腰部VAS評分由術(shù)前7．62±1．42分降至術(shù)后半年隨訪時的1.31±1．10分。

2．1．3 典型病例 中年男患，40歲，因高處墜落傷致胸腰部疼痛伴雙下肢運動感覺障礙入院，骨折分類A3型，F(xiàn)rankel分級 C級。

椎體前緣高度比為47．4%中部高度比為57．2%，Cobb角約為26°椎管侵占率約為47．7%(見圖2)。

圖2 術(shù)前患者側(cè)位片及CT掃描

椎體前緣高度比為96．25%，中部高度比為95．88%，Cobb角正常，椎管侵占率約為5．20%，椎體內(nèi)可見均勻密度稍增高植骨團塊影(見圖3)。

圖3 術(shù)后1周患者側(cè)位片及CT掃描

術(shù)后隨訪時傷椎前緣高度比為96．10%，傷椎中部高度比為95．25%，Cobb角較術(shù)后1周無明顯增大，椎管侵占率為4．65%，椎體內(nèi)植骨處大部分已融合，有較小空洞形成(見圖4)。

圖4 術(shù)后半年患者側(cè)位片及CT掃描

2．2 神經(jīng)學(xué)評估 40例患者均行完整隨訪，隨訪6個月，術(shù)后患者均有1～3級左右的恢復(fù)，無加重的病例(見表2)。

表2 各時間點的神經(jīng)功能(Frankel分級)

3 討論

3．1 治療胸腰椎爆裂骨折的爭議 對于胸腰椎爆裂骨折的減壓有較多的爭議，骨折到何種程度需要行減壓，骨折塊突入椎管占位壓迫至何種程度才會致脊髓、神經(jīng)受壓并出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)損傷癥狀，有學(xué)者認為其臨界值是50%，并以此作為椎管減壓指征［2－3］，也有學(xué)者將骨折塊侵占率為40% 作為其臨界值［4］，我們認為胸腰段骨折經(jīng)后路椎管減壓的相對指征為:椎管內(nèi)骨折塊侵占率＜40% 且術(shù)前伴神經(jīng)損傷癥狀者，以及椎管內(nèi)骨折塊侵占率≥40%、術(shù)前伴或不伴神經(jīng)損傷癥狀者［5］。

目前對手術(shù)入路較多爭議，不少學(xué)者認為:對有不完全神經(jīng)功能損傷，骨折塊向后方突入椎管壓迫脊髓及神經(jīng)，可行前路或者前后路聯(lián)合入路手術(shù)達到減壓和重建的目的減壓手術(shù)［6］，但隨著醫(yī)療水平的提高及經(jīng)驗的積累，后路技術(shù)得到充分發(fā)展，因為創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、出血少、并發(fā)癥少以及椎弓根螺釘系統(tǒng)的堅固可靠等優(yōu)點，后路行撐開傷椎復(fù)位恢復(fù)正常高度、椎體內(nèi)植骨重建椎體強度的術(shù)式得到脊柱外科醫(yī)生的推崇［7］，對于椎體爆裂性骨折，多采用后路行椎管減壓，椎體間植骨［8］。我們認為，大多數(shù)情況下，傷椎雖有終板的損傷，但椎間盤損傷較輕，如未有損傷椎間盤突入椎管，行椎弓根螺釘復(fù)位后，對終板可經(jīng)椎管進行撬撥有效復(fù)位，再后充分的植骨填充骨缺損，可有效恢復(fù)傷椎的外形和力學(xué)強度，而不需要行椎體間植骨重建其穩(wěn)定性。

本組根據(jù)以上觀點進行參考，行后路椎板開窗，椎管減壓術(shù)。經(jīng)單側(cè)或雙側(cè)椎板間隙開窗，能充分顯露椎體后緣，對于椎管內(nèi)撐開后殘余突入椎管的骨折塊行減壓術(shù)有良好的視野及操作空間，能讓術(shù)者從容地進行減壓，并達到良好的效果。當(dāng)然，很多學(xué)者擔(dān)心對脊髓腰膨大，圓錐及馬尾神經(jīng)的壓迫或干擾，加重損傷，敖俊等［9］認為，造成脊髓、神經(jīng)的壓迫通常是椎管前后方，骨折塊突入椎管致使椎管前后徑狹窄從而導(dǎo)致神經(jīng)結(jié)構(gòu)受壓，而我們進行椎管減壓植骨術(shù)未從前后方干擾硬膜，而左右徑相對較寬大，增加了減壓操作時的代償空間，再加上手術(shù)操作細心，輕柔牽拉硬膜囊不超過椎管中線(通過腦脊液的緩沖)，可有效避免脊髓、神經(jīng)的損傷，椎管減壓后植骨也在同一區(qū)域內(nèi)即可完成，優(yōu)勢尤為明顯。由本組病例可以看出，沒有出現(xiàn)脊髓、神經(jīng)損傷或者在原有脊髓、神經(jīng)損傷的程度下加重的情況，并且神經(jīng)損傷有不同程度的恢復(fù)，與其他相關(guān)文獻報道類似，從而說明本手術(shù)方式是安全有效的。

3．2 椎體內(nèi)植骨的必要性 經(jīng)研究，椎體壓縮骨折經(jīng)椎管椎體內(nèi)植骨療效顯著，能夠安全有效的椎管減壓，恢復(fù)正常脊椎序列和重建脊柱穩(wěn)定［10］，傷椎在經(jīng)椎弓根螺釘系統(tǒng)撐開復(fù)位固定后后，通過X線片檢查可見雖高度恢復(fù)，但椎體內(nèi)松質(zhì)骨壓縮，撐開后并不能使壓縮的松質(zhì)骨得以復(fù)原，傷椎內(nèi)仍然存在較大空隙，這些空隙使前中柱的完整性受到影響，空隙內(nèi)較大的血腫難以骨化，如果不進行椎體內(nèi)植骨，有效的前柱和中柱的重建，則有在后期可能出現(xiàn)骨折椎體的塌陷或應(yīng)力較大致使疲勞斷釘、內(nèi)固定失敗，傷椎矯正高度的丟失［11］，有很多的文獻支持這個觀點［12－15］，我們認為往椎體內(nèi)植入足量的松質(zhì)骨顆粒，可以有效解決傷椎經(jīng)撬撥復(fù)位后“蛋殼樣”改變，有效地改善了其生物力學(xué)性質(zhì)，在充分足量植骨的情況下能獲得與正常椎體相似或者更大的強度，從而減少了斷釘、斷棒等內(nèi)固定失敗的可能性。

目前植骨的方式較多，存在較大的爭議，Knop等［16］認為經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨并不能防止內(nèi)固定失敗和傷椎復(fù)位高度丟失，原因主要由于植骨量較少，特別是空洞較大時，不能保證植骨的充足以及均勻分布，難以達到滿意效果，在椎體嚴重骨折時，椎體可能伴有前緣或側(cè)方的骨折，經(jīng)椎弓根打植骨，打壓時易掉出椎體外，而很多骨折開口于椎管前方，故造成植骨時甚至突向椎管內(nèi)，反而加重椎體損傷和椎管狹窄，壓迫脊髓及神經(jīng)，造成醫(yī)源性損傷。而后路椎弓根釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)加椎板、關(guān)節(jié)突及橫突植骨，犧牲了脊柱的部分節(jié)段運動功能且融合率低，易造成傷椎應(yīng)力過大而導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，不很符合脊柱的生物力學(xué)。我們認為經(jīng)后路椎板開窗，椎體內(nèi)植骨有著較明顯的優(yōu)點，便于用刮勺經(jīng)骨折處進入椎體撬撥塌陷的上下終板使椎體接近或達到正常椎體高度，且可通過單側(cè)向?qū)?cè)的椎體撬撥，擴大椎體容積，對充分足量的植骨提供了良好的視野及條件，從而解決了植骨量不足，以及植骨方向不易控制等問題，而且相對來說，損傷并無明顯加大，通過我們對影像學(xué)的分析以及大量手術(shù)的經(jīng)驗來看，骨折面均在椎體后緣有開口，且絕大部分位于椎弓根內(nèi)側(cè)，沿著后縱韌帶外緣和椎弓根內(nèi)側(cè)較易找到骨折破口，我們行椎板間隙開窗只需切除部分黃韌帶和傷椎椎板上緣部分骨質(zhì)即可到達骨折破口處，無需廣泛地切除椎板上下緣，對傷椎附件破壞?。?7］。而此方法使椎體的前中柱高度得以恢復(fù)，椎體內(nèi)植骨充分，術(shù)后及術(shù)后半年傷段Cobb角無明顯丟失，已足以說明可保證椎體的穩(wěn)定性及強度，并不用犧牲運動節(jié)段來進行椎板、橫突及關(guān)節(jié)突間進行融合，本組患者沒有因應(yīng)力過大而發(fā)生斷釘，斷棒等內(nèi)固定失敗的病例，說明本手術(shù)方法對于行充分均勻的椎體內(nèi)植骨較其他手術(shù)方式有著明顯的優(yōu)勢，對重建胸腰段骨折脊柱前柱的完整性和穩(wěn)定性療效顯著，對治療胸腰段骨折有著重要的臨床意義。

由結(jié)果可知，傷椎的前中柱高度恢復(fù)滿意，螺旋CT見突入椎管的骨折塊已回復(fù)，未見對硬膜囊和神經(jīng)根進行卡壓，椎管減壓效果理想，椎體可見密度稍增高的植骨團，植骨融合良好，此經(jīng)后路椎板開窗，經(jīng)椎管椎體內(nèi)植骨的方法增加了植骨的容量，從而保證傷椎的穩(wěn)定性，有效地解決了椎體骨折復(fù)位后的蛋殼效應(yīng)問題。有效糾正了椎體畸形，防止傷椎高度撐開后再丟失，減少了內(nèi)固定因應(yīng)力過大而造成斷釘，斷棒，內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥，有利于患者早期功能鍛煉，促進身體的康復(fù)。綜上所述，通過經(jīng)椎管椎體內(nèi)植骨治療A3型骨折療效明顯，安全有效。

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