張雅萍 趙振華 劉芳 黃黎明 楊立銘 孟利偉

[摘要] 目的 分析乳腺導管內原位癌（DCIS）和導管內乳頭狀瘤（BIDP）的MRI影像學特點，探討磁共振成像對DCIS、BIDP的鑒別診斷價值。 方法 收集2012年1月～2014年12月經手術病理證實的DCIS 50例、BIDP 48例，依據乳腺影像報告和數據系統(tǒng)（BI-RADS MRI），分析病灶的數量、分布、信號、形態(tài)、強化方式及時間-信號曲線（TIC）類型。 結果 動態(tài)增強掃描，98例患者中點狀/灶狀強化病灶4例（4.1%），非腫塊樣強化81例（82.7%），腫塊樣強化13例（13.3%）。DCIS組點狀/灶狀強化病灶2例（4.0%），非腫塊樣強化43例（86.0%），腫塊樣強化5例（10.0%）。BIDP組點狀/灶狀強化病灶2例（4.2%），非腫塊樣強化38例（79.2%），腫塊樣強化8例（16.7%）。TIC曲線：DCIS I型13例（26.0%）、Ⅱ型28例（56.0%）、Ⅲ型9例（18.0%）；BIDP Ⅰ型9例（18.8%）、Ⅱ型27例（56.3%）、Ⅲ型12例（25.0%），差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結論 DCIS與BIDP的磁共振動態(tài)增強表現均以非腫塊樣強化為主，DCIS主要表現為段樣強化或區(qū)域狀強化，多不伴導管擴張，BIDP主要表現為沿乳腺導管分布的小結節(jié)狀強化及導管樣強化，多伴導管擴張。DCIS TIC常表現為Ⅰ、Ⅱ型，以Ⅱ型居多；BIDP TIC常表現為Ⅱ型、Ⅲ型，以Ⅱ型居多。

[關鍵詞] 乳腺；磁共振成像；導管內原位癌；導管內乳頭狀瘤

[中圖分類號] R737.9 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）29-0099-04

Value of MRI in differential diagnosis of breast intraductal papillomatosis and ductal carcinoma in situ

ZHANG Yaping1 ZHAO Zhenhua1 LIU Fang2 HUANG Liming3 YANG Liming1 MENG Liwei3

1.Radiology Department， Shaoxing City People's Hospital， Shaoxing Hospital of Zhejiang University， Shaoxing 312000， China； 2.Pathology Department， Shaoxing City People's Hospital， Shaoxing Hospital of Zhejiang University， Shaoxing 312000， China； 3.Breast Surgery Department， Shaoxing City People's Hospital， Shaoxing Hospital of Zhejiang University， Shaoxing 312000， China

[Abstract] Objective To analyze the imaging features of ductal carcinoma in situ and breast intraductal papillomatosis， to investigate the value of MRI in differential diagnosis of DCIS and BIDP. Methods A total of 50 patients with DCIS and 48 patients with BIDP confirmed by pathologically were collected from January 2012 to December 2014， the quantity， distribution， morphology， signal intensity， enhancement pattern and time-signal intensity curve （TIC） types of lesions were analyzed according to breast imaging reporting and data system （BI-RADS）. Results During dynamic enhanced scan of 98 patients， 4 cases （4.1%） with focal point and focal lesion， 81 cases （82.7%） with non mass-like enhancement， 13 cases （13.3%） with mass-like enhancement. Two patients （4.0%） showed punctate/focal enhancement， 43 patients （86.0%） non-mass-like enhancement and 5 patients （10.0%） mass-like enhancement in group DCIS. Two patients （4.2%） showed punctate/focal enhancement， 38 patients （79.2%） non-mass-like enhancement and 8 patients （16.7%） mass-like enhancement in BIDP group. As for TIC， 13 patients （26.0%） showed type Ⅰ， 28 patients （56.0%） of type Ⅱ， and 9 patients （18.0%） of type Ⅲ in DCIS group. 9 patients （18.8%） showed type I， 27 patients （56.3%） of type Ⅱ， and 12 patients （25.0%） of type Ⅲ in BIDP group. There was no significantly difference （P>0.05）. Conclusion Both DCIS and BIDP demonstrate non-mass-like enhancement during dynamic enhancement. DCIS mainly demonstrate segmental or regional enhancement without ductal ectasia. BIDP mainly demonstrate tuberculous or tubular enhancement along lactiferous ducts with ductal ectasia. TIC of DCIS is type Ⅰ or Ⅱ， type Ⅱ predominantly. TIC of BIDP is type Ⅱ or Ⅲ， type Ⅱ predominantly.

[Key words] Breast； MRI； Ductal carcinoma in situ； Breast intraductal papillomatosis

乳腺導管內原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）又稱單純導管內癌，是一種導管內腫瘤性病變，14%～75%可能發(fā)展成為浸潤性乳腺癌[1]。乳腺導管內乳頭狀瘤（breast intraductal papillomatosis，BIDP）是一種發(fā)生于導管上皮的良性腫瘤，是乳頭溢液的最常見原因之一[2]。DCIS及導管內乳頭狀瘤在預后上有較大的差別，而有時根據臨床和鉬靶、超聲等影像學表現鑒別困難。磁共振成像（magnetic reso-nance imaging，MRI）在乳腺疾病的診斷、術前評估及新輔助化療療效監(jiān)測中的作用日益受到重視[3]。本文主要探討乳腺磁共振成像對導管內原位癌與導管內乳頭狀瘤的鑒別診斷價值，以期提高診斷正確率?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集我院2012年1月～2014年12月的乳腺DCIS患者50例和BIDP患者48例，全部手術取得病理結果，所有DCIS均不伴微浸潤。兩組患者均為女性。年齡29～76歲，平均（56.0±0.3）歲。所有患者均于3.0T磁共振動態(tài)增強掃描后1周內手術。

1.2 方法

使用Siemens Verio 3.0T超導MRI成像系統(tǒng)，乳腺專用線圈，圖像后處理工作站及隨機動態(tài)增強分析軟件?；颊吒┡P位，雙乳自然懸垂。兩組患者均行常規(guī)平掃、動態(tài)增強掃描。軸位平掃：（1）T2WI壓脂，SE（TR/TE4300/61 ms）；（2）T1WI不壓脂，（TR/TE6.0/2.5 ms）；層厚5 mm，層間距1 mm。隨后團注順磁性造影劑釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）20 mL，注射速率2.5 mL/s，采用T1WI壓脂成像技術動態(tài)增強掃描，行軸位5期、矢狀位1～2期不間斷掃描，獲得的原始數據輸入圖像工作站進行處理。

1.3 資料分析

將MRI平掃及動態(tài)增強原始數據傳輸至圖像后處理工作站，嚴格遵循美國放射學會乳腺MRI影像報告及數據系統(tǒng)（MRI breast imaging reporting and data system，BI-RADS MRI）標準術語，記錄如下：病灶特點把<5 mm的點狀強化描述為“點狀/灶狀強化”，將具有三維空間占位效應的強化灶描述為“腫塊樣強化”，將既不是點狀強化也不具備腫塊特征、被正常乳腺組織所分隔的強化區(qū)域描述為“非腫塊樣強化”。選取病變強化最顯著的區(qū)域繪制時間-信號強度曲線（TIC），感興趣區(qū)域（region of interest，ROI）≥3個像素。時間-信號強度曲線分為3型：I型為持續(xù)上升型，強化呈漸進持續(xù)強化；Ⅱ型為上升平臺型，早期明顯強化，中晚期維持在峰值上下約10%；Ⅲ型為快進快出型，早期迅速強化后又迅速下降。由影像科兩位副主任醫(yī)師進行雙盲閱片，以BI-RADS MRI為標準，根據病灶的數量、分布、信號、形態(tài)、強化方式、時間-信號曲線類型作出影像診斷，如同一患者多發(fā)病灶的TIC曲線不同，則以最大級別為準。最終診斷結果以兩人意見一致為準。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件，計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗及Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

MRI動態(tài)增強表現：DCIS多發(fā)病灶28例（56.0%），單發(fā)病灶22例（44.0%）；BIDP多發(fā)病灶35例（72.9%），單發(fā)病灶13例（27.1%），差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.1 點狀/灶狀強化

DCIS組50例中，點狀/灶狀強化2例（4.0%）；BIDP組48例中，點狀/灶狀強化2例（4.2%）。采用Fisher確切概率法統(tǒng)計，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.2 非腫塊樣強化

DCIS與BIDP的磁共振動態(tài)增強表現均以非腫塊樣強化為主，DCIS主要表現為段樣強化或區(qū)域狀強化（封三圖6～7）；BIDP主要表現為沿乳腺導管分布的簇狀小結節(jié)狀強化及導管樣強化（封三圖8～9）。DCIS組與BIDP組除多灶性區(qū)域狀強化及散在分布小結節(jié)樣強化外余非腫塊樣強化比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 DCIS組與BIDP組非腫塊樣強化比較[n（%）]

2.3 腫塊樣強化

DCIS組、BIDP組腫塊樣強化形態(tài)采用Fisher確切概率法統(tǒng)計分析，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。DCIS組腫塊樣強化5例，其中邊緣光滑3例（60%），不規(guī)則2例（40%）；BIDP組腫塊樣強化8例，其中邊緣光滑7例（87.5%），不規(guī)則1例（12.5%），差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。DCIS組3例（60%）均勻強化，2例（40%）不均勻強化。BIDP組6例（75%）均勻強化，2例（25%）不均勻強化，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表2 DCIS組與BIDP組腫塊樣強化形態(tài)比較[n（%）]

2.4 兩組導管擴張比較

DCIS組1例（2%）伴導管擴張，BIDP組29例（60.4%）伴導管擴張，差異有高度統(tǒng)計學意義（χ2=39.34，P<0.01）。

2.5 兩組時間-信號強度曲線（TIC）比較

DCIS組、BIDP組均以平臺型（Ⅱ型）多見，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 DCIS組與BIDP組時間-信號強度曲線（TIC）比較[n（%）]

3 討論

3.1 DCIS與BIDP的病理學對照

DCIS是一種非浸潤性惡性病變，基底膜完整，主要發(fā)生在終末導管小葉單位內的小導管或腺泡化的小導管，可沿導管系統(tǒng)播散，可位于近乳頭的大導管或遠離乳頭的小導管，起源于一個導管束[4]。DCIS有發(fā)展為浸潤性乳腺癌的趨勢，早期診斷、預測病理分級能更好地指導臨床治療，提高生存率。

BIDP是乳腺中小導管及末梢小導管上皮呈乳頭狀增生而形成的一種良性病變，特征是多個導管腔同時發(fā)生導管上皮乳頭狀增生[5]。BIDP根據部位可分為中央型和周圍型兩種，中央型起源于乳腺大導管上皮，位于乳腺中央區(qū)或乳暈后區(qū)，周圍型起源于終末導管小葉單位[6]。BIDP又可分為孤立型和多發(fā)型，孤立導管內乳頭狀瘤常位于乳暈后區(qū)和中央區(qū)，常見乳頭溢液。多發(fā)BIDP又稱為導管內乳頭狀瘤病，常位于乳腺周邊區(qū)域。

3.2 DCIS與BIDP的磁共振成像鑒別診斷

3.2.1 MRI動態(tài)增強形態(tài)學 Facius等[7]學者認為，55.4%的DCIS在MRI上表現為斑點狀、顆粒狀、節(jié)段性強化。Yamada[8]、Westerhof JP等[9]學者認為，DCIS的典型征象為節(jié)段性或線樣分布的非腫塊樣強化，約60%～80%的DCIS表現為非腫塊樣強化，其中節(jié)段性強化占33%～77%，表現為線狀、邊界清晰的短分枝狀、分散的小斑片或片狀均勻強化等。本研究DCIS非腫塊樣強化占43例（86.0%），其中段樣強化21例（48.8%），局灶區(qū)域狀強化13例（30.2%），多灶性區(qū)域狀強化4例（9.3%），導管樣強化2例（4.7%），簇狀小結節(jié)樣強化2例（4.7%），散在分布小結節(jié)樣強化1例（2.3%），與文獻報道相符。

王麗君等[10]學者認為，乳腺BIDP多表現為導管樣強化伴散在小結節(jié)，多伴導管擴張。本文BIDP組48例中，非腫塊樣強化38例。其中簇狀小結節(jié)樣強化19例（50.0%），導管樣強化15例（39.5%），散在分布小結節(jié)樣強化2例（5.3%），段樣強化2例（5.3%），局灶區(qū)域狀強化1例（2.6%），與文獻相符[11，12]。BIDP偶爾可伴腫瘤兩端導管閉塞擴張，表現為呈囊狀擴張的導管內見突入腔內的結節(jié)樣病灶，形成所謂“囊內乳頭狀瘤”。

總之，DCIS與BIDP的磁共振動態(tài)增強表現以非腫塊樣強化為主，DCIS主要表現為段樣強化或區(qū)域狀強化，BIDP主要表現為沿乳腺導管分布的小結節(jié)狀強化及導管樣強化，多伴導管擴張。

3.2.2 MRI動態(tài)增強掃描時間-信號曲線（TIC） Kuhl等[11]發(fā)現DCIS會導致受累導管基底膜通透性增高，對比劑從血管內滲透入血管外間隙，然后進入受侵導管內，可能是DCIS動力學曲線形成的原因。本研究DCIS的TIC曲線主要為Ⅰ、Ⅱ型，占82.0%，其中Ⅱ型居多，為56.0%。這種不同形態(tài)學類型的TIC曲線差異，推測可能與其受累導管基底膜通透性增高程度不同有關。本組BIDP的TIC曲線主要為Ⅱ、Ⅲ型，占81.3%，其中Ⅱ型居多，為27例（56.3%）。中央型BIDP和周圍型BIDP的TIC曲線差異本次未列入統(tǒng)計范圍，有待進一步研究。

總之，DCIS的TIC曲線常表現為Ⅰ、Ⅱ型；BIDP的TIC曲線常表現為Ⅱ、Ⅲ型；兩者均以Ⅱ型為主要表現。在動態(tài)增強形態(tài)學基礎上，TIC曲線可在一定程度上提高鑒別DCIS和BIDP的準確性。

尤超等[13]認為，對DCIS、BIDP等導管內病變進行MRI診斷時應更注重形態(tài)學分析，不能僅根據病灶有無強化、TIC類型判斷其良惡性，特別是多數DCIS的腫瘤血管數量不一，TIC不一定表現為流出型。Kuhl等[14]也認為，形態(tài)特征評價的權重要大于TIC的評價。雖然本研究顯示TIC對于DCIS與BIDP的鑒別有一定幫助，但在臨床工作中完成DCIS與BIDP的定性診斷仍需依賴形態(tài)學表現。

綜上所述，MRI檢查以其極高的靈敏度在診斷乳腺導管病變中具有重要意義，MRI動態(tài)增強掃描在顯示病灶范圍和大小方面更準確，將病灶的形態(tài)學特征、動態(tài)增強及TIC曲線相結合可提高MRI診斷的靈敏度和特異度[15]。MRI檢查對于乳腺導管病變的檢出率和定性價值是其他影像學檢查不能比擬的，能顯著提高DCIS和BIDP鑒別診斷的準確率。

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（收稿日期：2015-06-10）