湯長(zhǎng)春 陳然 關(guān)賢頌 劉趙云 趙楊程 賈穎

[摘要] 目的 探討不同穿刺途徑行冠狀動(dòng)脈介入的可行性和安全性。 方法 入選我院心血管介入中心2014年1月～2015年2月患者91例，將其隨機(jī)分為三組：其中經(jīng)肱動(dòng)脈途徑設(shè)為 A 組（28例），經(jīng)橈動(dòng)脈途徑設(shè)為 B 組（31例），經(jīng)股動(dòng)脈途徑設(shè)為 C 組（32例），比較不同穿刺途徑的平均穿刺操作時(shí)間、動(dòng)脈血管痙攣、穿刺成功率及其他并發(fā)癥發(fā)生率情況。 結(jié)果 三組手術(shù)成功率比較，A組較B組明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（92.9% vs 87.1%，P<0.05），A組的平均動(dòng)脈穿刺時(shí)間較B組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（2.5±0.6）min vs （4.5±1.4）min，P<0.05）]，但在相關(guān)的并發(fā)癥方面，B組血管痙攣較A組增多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（19.4% vs 7.1%，P<0.05），但在皮下淤血方面較A組明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（3.6% vs 50.0%，P<0.05），在皮下血腫較A組明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（3.2% vs 17.9%，P<0.05）。 結(jié)論 經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺行冠狀動(dòng)脈介入是一種安全性較高，血管并發(fā)癥少的檢查方法， 股動(dòng)脈穿刺途徑可替補(bǔ)，肱動(dòng)脈穿刺途徑并發(fā)癥多，不可在臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 穿刺途徑；冠狀動(dòng)脈介入；可行性；安全性

[中圖分類號(hào)] R541.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）29-0070-03

Clinical application of alternative approaches to the coronary intervention in management of coronary artery disease

TANG Changchun CHEN Ran GUAN Xiansong LIU Zhaoyun ZHAO Yangcheng JIA Ying

Department of Cardiology， the Central Hospital of Changsha City， Changsha 410006， China

[Abstract] Objective To explore the feasibility and safety of this clinical application of the coronary intervention by brachial artery path in management of coronary artery disease. Methods There were 91 cases performed percutaneous coronary intervention， they were divided into three groups randomly： （1）group A （by brachial artery path，28 cases）； （2） group B（by radial artery path，31 cases）； （3） group C（by radial artery path，32 cases），and complications of puncture were compared between three groups. Results The successful rate of puncture in group A increased compared with group B（92.9% vs 87.1%，P<0.05）， while the average time of puncture markedly decreased [（2.5±0.6）min vs （4.5±1.4）min，P<0.05）]. but in other complications， the spasm of artery in group B was significantly increased than A（19.4% vs 7.1%，P<0.05）， but subcutaneous passive congestion（3.6% vs 50.0%，P<0.05） and subcutaneous hemorrhage（3.2% vs 17.9%，P<0.05） in group B significantly decreased compared with those of group A. Conclusion There was so unfeasibility and unsafety for this clinical application of coronary intervention by brachial artery path in management of coronary artery disease， It may be no suitable puncturing position in clinical application of the coronary intervention.

[Key words] Puncture way； Percutaneous coronary intervention； Feasibility； Safety

橈動(dòng)脈穿刺途徑可以使患者的舒適度增加，因?yàn)榛颊咝g(shù)后活動(dòng)不受限制，也是目前冠狀動(dòng)脈介入的主要途徑，尤其對(duì)高齡患者，血管方面發(fā)生的并發(fā)癥較少[1]，雖然肱動(dòng)脈與橈動(dòng)脈是同一血管，但肱動(dòng)脈作為心臟的近端血管，血管管徑比橈動(dòng)脈粗大，有優(yōu)勢(shì)，本文旨在研究經(jīng)肱動(dòng)脈途徑行冠脈造影介入，并探討其可行性及安全性，有無(wú)新的并發(fā)癥出現(xiàn)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我心血管介入中心2014年1月～2015年2月91例需行經(jīng)皮選擇性冠狀動(dòng)脈介入的患者作為研究對(duì)象，入選標(biāo)準(zhǔn)：需要行經(jīng)皮選擇性冠狀動(dòng)脈介入的患者，并經(jīng)患者及其家屬商量同意并簽同意書(shū)，排除標(biāo)準(zhǔn)：病情突變，需急診手術(shù)搶救，患者及其家屬商量不同意的患者。分組方法：隨機(jī)分組，分組依據(jù)：按不同穿刺部位分組。將其按照不同穿刺部位隨機(jī)分為三組，其中經(jīng)皮肱動(dòng)脈穿刺組為 A 組（28例），年齡（62.6±6.8）歲，經(jīng)皮橈動(dòng)脈穿刺組為B 組（31例），年齡（60.9±6.6）歲，經(jīng)皮股動(dòng)脈途徑為 C 組（32例），年齡（61.7±5.6）歲。三組患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 肱動(dòng)脈穿刺 穿刺點(diǎn)首選右側(cè)肘關(guān)節(jié)內(nèi)肱動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處，穿刺成功后導(dǎo)入導(dǎo)絲，并沿導(dǎo)絲插入6F 動(dòng)脈鞘，從穿刺開(kāi)始計(jì)算到植入動(dòng)脈鞘的時(shí)間，如果肱動(dòng)脈穿刺途徑失敗改為股動(dòng)脈穿刺途徑。

1.2.2 股動(dòng)脈途徑穿刺 該穿刺點(diǎn)途徑選擇為右股動(dòng)脈、腹股溝韌帶下2～3 cm 股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處為穿刺點(diǎn)，穿刺成功后導(dǎo)入導(dǎo)絲，并沿導(dǎo)絲插入6F動(dòng)脈鞘，計(jì)算穿刺開(kāi)始到置入動(dòng)脈鞘的時(shí)間。

1.2.3 橈動(dòng)脈穿刺 選取Allen 試驗(yàn)陰性，右側(cè)橈動(dòng)脈途徑為穿刺途徑，穿刺點(diǎn)選腕橫紋近端 2～5 cm內(nèi)，在橈骨莖突內(nèi)側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)處，選取最明顯處，穿刺成功后導(dǎo)入導(dǎo)絲，并沿導(dǎo)絲插入5F 動(dòng)脈鞘，穿刺開(kāi)始計(jì)算到植入動(dòng)脈鞘的時(shí)間，如果穿刺途徑失敗改股動(dòng)脈穿刺途徑。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

穿刺途徑成功的標(biāo)準(zhǔn)定義：在穿刺點(diǎn)處穿刺成功并植入動(dòng)脈鞘，同時(shí)回抽血流通暢[2]。以上穿刺均由一位經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)介入醫(yī)生進(jìn)行操作，并比較兩組的平均穿刺途徑操作時(shí)間、動(dòng)脈血管痙攣、穿刺成功率和其他并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)資料的方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

三組患者一般資料、手術(shù)成功率及并發(fā)癥比較見(jiàn)表1、2：手術(shù)成功率兩組比較，A組較B組明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（92.9% vs 87.1%，P<0.05），A組的平均動(dòng)脈穿刺時(shí)間較B組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（2.5±0.6）min vs （4.5±1.4）min，P<0.05）]，但在相關(guān)的并發(fā)癥方面，B組血管痙攣較A組增多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（19.4% vs 7.1%，P<0.05），但在皮下淤血方面較A組明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（3.6% vs 50.0%，P<0.05），在皮下血腫方面較A組明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（3.2% vs 17.9%，P<0.05），在神經(jīng)受損方面，A組有1例，但三組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組雖只有1例，且為正中神經(jīng)受損，在其后3個(gè)月追蹤回訪，未見(jiàn)明顯恢復(fù)。

3 討論

既往有較多的文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈造影，且實(shí)踐證明總體還是安全的[3]，但臨床上少見(jiàn)報(bào)道經(jīng)肱動(dòng)脈穿刺途徑行冠脈動(dòng)脈造影檢查，本研究隨機(jī)前瞻了三種穿刺部位的優(yōu)缺點(diǎn)。

首先在橈動(dòng)脈部位作為穿刺途徑，其最大好處[4]是易觸摸，因?yàn)榫嚯x皮膚較表淺，不利的是該部位血管管徑相對(duì)細(xì)小，且遠(yuǎn)端血管分叉較多，在導(dǎo)引鋼絲操作時(shí)，容易進(jìn)入遠(yuǎn)端血管的分叉血管，除此損傷血管外，還可能會(huì)導(dǎo)致血管鞘無(wú)法置入，最終導(dǎo)致穿刺不成功，經(jīng)股動(dòng)脈部位穿刺是最早行冠心病介入治療，技術(shù)相對(duì)成熟，且股動(dòng)脈粗大，位置也表淺，對(duì)于操作者來(lái)說(shuō)容易進(jìn)行，穿刺失敗率低，但是在解剖位置上看，股動(dòng)脈夾在股靜脈和股神經(jīng)中間走行，穿刺容易導(dǎo)致動(dòng)靜脈瘺，也容易導(dǎo)致血管和神經(jīng)損傷[5]，而肱動(dòng)脈為橈動(dòng)脈的上段走行血管，在血管管徑上相對(duì)粗大，血管分支較少，穿刺成功率高[6]，由于血管相對(duì)于橈動(dòng)脈較粗大，可以耐受6F～7F等大的血管鞘，如果患者為復(fù)雜血管病變的介入治療時(shí)會(huì)有很大的幫助，由于位置偏上，對(duì)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈基本上不損傷，也容易判斷術(shù)后有無(wú)指端缺血事件，因?yàn)槿菀子^察到橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況[7]。

在一次性穿刺成功率的研究發(fā)現(xiàn)上，股動(dòng)脈組及肱動(dòng)脈組較距橈動(dòng)脈組的成功率顯著提高，且平均穿刺時(shí)間也明顯縮短，可能與血管粗細(xì)有關(guān)，血管越粗大，血管穿刺越容易，穿刺時(shí)間縮短[8]，此外，血管發(fā)生痙攣是冠脈介入的主要并發(fā)癥之一，其他研究發(fā)現(xiàn)[9]如果植入血管鞘大于穿刺動(dòng)脈直徑，發(fā)生血管痙攣可能性大。由于選擇橈動(dòng)脈血管鞘直徑相對(duì)于橈動(dòng)脈要粗大，在橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)發(fā)生血管痙攣和血管閉塞的可能性越大，相反，而肱動(dòng)脈血管鞘直徑相對(duì)于肱動(dòng)脈細(xì)小，故肱動(dòng)脈穿刺點(diǎn)發(fā)生血管痙攣較低，因而表明肱動(dòng)脈穿刺途徑可作為血管穿刺的優(yōu)先考慮部位[10]，另外，股動(dòng)脈也較粗大，可能是較少發(fā)生痙攣的原因[11]，但考慮到患者術(shù)后制動(dòng)情況，股動(dòng)脈穿刺對(duì)患者術(shù)后影響很大，而橈動(dòng)脈及肱動(dòng)脈穿刺途徑影響極少，患者主觀感覺(jué)明顯舒服且方便很多[12]。

在血管并發(fā)癥方面，肱動(dòng)脈穿刺途徑容易導(dǎo)致皮下淤血或皮下血腫[13]，因?yàn)橄鄬?duì)于橈動(dòng)脈，肱動(dòng)脈穿刺處周圍軟組織較多，繃帶包扎時(shí)容易移動(dòng)，不易固定，也不容易壓迫止血，造成周圍皮膚及其他組織淤血或血腫出現(xiàn)，另外正中神經(jīng)與橈動(dòng)脈位置較近，且走行表淺，繃帶包扎可造成正中神經(jīng)受損，造成上肢活動(dòng)障礙等，股動(dòng)脈毗鄰股靜脈及股神經(jīng)，此處易形成假性動(dòng)脈瘤，動(dòng)靜脈瘺，靜脈血栓，出血等相關(guān)并發(fā)癥[14]，而橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)是上述三種血管穿刺途徑中，血管管徑最細(xì)小，血管壓力最小，周圍軟組織少，并且橈動(dòng)脈周圍沒(méi)有重要靜脈和神經(jīng)相并行，選擇橈動(dòng)脈穿刺途徑具有創(chuàng)傷少、易于壓迫和止血，局部出血和血管并發(fā)癥少[15]，此外，尺動(dòng)脈與橈動(dòng)脈之間有良好的側(cè)支循環(huán)，故考慮以上優(yōu)缺點(diǎn)，橈動(dòng)脈穿刺途徑仍是首選途徑之一[16-20]。

本研究表明：經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺行冠狀動(dòng)脈介入是一種安全性較高，血管并發(fā)癥少的檢查方法，股動(dòng)脈穿刺途徑仍是替補(bǔ)血管之一，相對(duì)于橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，肱動(dòng)脈途徑不容易發(fā)生血管痙攣，穿刺成功概率大，可作為橈動(dòng)脈穿刺失敗的候選血管，還不能作為冠脈造影介入的首選血管穿刺點(diǎn)，因?yàn)殡艅?dòng)脈穿刺途徑并發(fā)癥較多，本研究樣本量較少，觀察時(shí)間較短，其遠(yuǎn)期安全性及其他并發(fā)癥發(fā)生，仍需要我們進(jìn)一步的研究，以便更好地指導(dǎo)臨床工作。

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（收稿日期：2015-07-24）