于冰 苑海燕

[摘要] 目的 探討游離踇趾腓側皮瓣修復手指掌面軟組織缺損的療效。 方法 2011年6月～2013年3月，我們以手指掌面軟組織缺損的病例中，以踇趾腓側帶血管皮瓣行動脈及伴行靜脈吻合，提供皮瓣供血與反流，使皮瓣成活修復手指掌面軟組織缺損。選取8例手指軟組織缺損伴有肌腱或骨質外露病例。 結果 8例患者皮瓣全部成活，供區(qū)創(chuàng)面均一期愈合。術后4例隨診時間為6～24個月，皮瓣外形及質感良好。 結論 游離踇趾腓側皮瓣修復手指掌面軟組織缺損效果良好，使傷指外形及質感有較為理想的恢復，是修復手指掌側軟組織缺損的良好方法。

[關鍵詞] 手指；游離皮瓣；顯微外科；皮膚缺損

[中圖分類號] R622.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）29-0039-03

Free hallux toe side skin break the curative effect of repairing finger plam tissue defects

YU Bing YUAN Haiyan

Department of Hand Surgery， Central People's Hospital of Siping City in Jilin Province， Siping 136000， China

[Abstract] Objective To explore the free hallux toe side skin break the curative effect of repairing finger plam tissue defects. Methods From June 2011 to March 2013，in these cases， 8 cases with tendon or bone exposure. Our soft tissue defect of the finger palm cases. With hallux toe and lateral lines with vascular flap artery and accompanying vein anastomosis， provide flap blood flow， make the skin flap survival reparing finger palm tissue defects. Results All 8 flaps survived. Donor site wound healing. The follow-up time was 6-24 months in 4 cases， the shape and texture of the flaps was good. Conclusion Free hallux toe fibular flap for repairing finger soft tissue defect of palm has good effect， Making the injury to the shape and texture has more ideal recovery， It is a good method to repair the soft tissue defect of the finger.

[Key words] Finger； Free flap； Microsargery； Skin defects

對于手指指腹皮膚軟組織缺損的修復，以往較為常見的方法有腹部皮瓣、掌背動脈皮瓣、足底內側游離皮瓣、游離前臂穿支皮瓣等，各有優(yōu)缺點。足趾跖側皮膚與手指掌側皮膚十分相近，無論從外形還是質感，足趾跖側皮膚都完美的代替了手指掌側皮膚，這使得該皮瓣成為修復指腹皮膚軟組織缺損的最佳皮瓣。2011年6月～2013年3月，我們在解剖學的基礎上采用游離踇趾腓側皮瓣修復手指掌側指腹缺損8例，取得了較滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組8例患者中男6例，女2例；年齡20～40歲，平均30歲。致傷原因：機器壓傷6例，電鋸割傷2例；受損指型：示指3例，中指4例，環(huán)指1例。缺損范圍：末節(jié)至中節(jié)指腹缺損5指，中節(jié)指近節(jié)指腹3指，伴有肌腱外露4指，伴有指骨外露4指。

1.2 手術方法

1.2.1 皮瓣設計 根據手指掌側的缺損情況，以踇趾腓側趾動脈的走行為軸線，在踇趾腓側指腹設計皮瓣。①皮瓣軸線：沿踇趾腓側固有神經、血管束的體表投影線；②皮瓣皮支穿出點：沿軸線位于踇趾近端交界處作為皮瓣皮支發(fā)出點；③面：皮瓣遠端不宜超過趾端，兩側方不宜超過趾掌側中央及腓側面[1-4]。

1.2.2 皮瓣切取 沿設計線先切開掌側皮膚及皮下組織，顯露指固有神經血管束，在神經血管束的深面銳性切取皮瓣及蒂部直至皮瓣穿出點附近；再切開皮瓣另一側，注意保護皮下淺靜脈，向近端盡可能多的游離，松止血帶，皮瓣及供區(qū)創(chuàng)面徹底止血，并觀察皮瓣供血，再小心結扎切斷趾固有神經血管束，斷蒂，皮瓣切取完畢。待與受區(qū)神經、血管束吻合[5-15]。

1.2.3 皮瓣及供區(qū)修復 將皮瓣與受區(qū)創(chuàng)面縫合，應用10-0無損傷縫合線將趾固有動脈及皮下淺靜脈與傷指一側指固有動脈及指背靜脈吻合，應用9-0無損傷縫合線將趾固有神經指神經吻合以重建皮膚感覺，供區(qū)創(chuàng)面：可延長足部切口后取足背全厚皮片游離植皮。

1.2.4 術后處理 術后按顯微外科護理常規(guī)，臥床10 d，應用抗生素、抗凝血、解痙等藥物治療。術后2周拆線，在康復醫(yī)師指導下患指練習主動及被動屈伸活動。

1.3 療效評價標準

手功能按總活動度測定法（total active moveme，TAM）即以某手指遠位指間關節(jié)、近位指間、掌指關節(jié)屈曲度之和減去各指間關節(jié)伸直受限之和。評價標準，優(yōu)：TAM正常；良：TAM>健側75%；尚可：TAM>健側50%；差：TAM<健側50%評定[8]。

1.4 觀察指標

患者隨訪時間6～12個月，皮瓣膚色質地良好，手指外形滿意，彈性良好，無色素沉著，皮瓣不臃腫能耐寒，皮瓣部位兩點分辨率為10～15 mm。術后傷指功能恢復良好，指間關節(jié)功能鍛煉后基本達到正常，傷指無瘢痕攣縮等并發(fā)癥。

2 結果

術后8例皮瓣均成活，供區(qū)植皮全部成活，且皮瓣膚色、質地、外形、功能均取得良好效果。經過短暫功能康復訓練后，在手功能TAM評定法中，指間關節(jié)活動度正常，評定標準為優(yōu)，且優(yōu)良率達100%。

3 典型病例

患者男，22歲，因電鋸割傷導致左中指掌側皮膚軟組織損傷1 h于2012年4月8日入院。查體：左中指掌側中節(jié)及遠節(jié)皮膚軟組織缺損伴肌腱外露，創(chuàng)面約1.6 cm×4.6 cm，應用上述手術方法進行修復，術中切取皮瓣大小為1.8 cm×4.8 cm。術后隨訪12個月，左中指皮瓣與周邊皮膚色澤非常接近，質地柔軟，外觀良好，皮瓣部位兩點分辨率為10～15 mm。見圖1～4。

4 討論

對于手指掌側皮膚軟組織缺損的修復，傳統(tǒng)行腹部皮瓣移植和遠位皮瓣轉移的方法，存在后期皮片攣縮或皮瓣臃腫，移植組織與受區(qū)皮膚在質地、色澤的不相匹配以及供區(qū)的繼發(fā)缺損等問題，往往不被患者所接受。通過多年臨床經驗的積累，為了最大程度的修復傷指的功能及外形，我們應用游離踇趾腓側皮瓣修復手指掌面軟組織缺損，獲得了良好的效果。既滿足了手指功能的最大恢復，同時也獲得了其他手術方法無法比擬的外形，因此在臨床上得到了廣泛應用。

4.1 皮瓣的解剖學基礎

皮瓣的血供：將踇趾腓側趾固有動脈與受區(qū)指固有動脈吻合建立動脈供血，兩血管斷端口徑相差無幾，吻合容易；皮瓣的靜脈回流：皮瓣的皮下靜脈與受區(qū)指背或掌側皮下靜脈吻合，建立靜脈回流途徑。感覺功能的重建：將踇趾腓側趾固有神經與受區(qū)指固有神經吻合，以重新建立傷指皮瓣的皮膚感覺。

4.2 皮瓣的優(yōu)點及缺點

優(yōu)點：手指掌側皮膚、軟組織缺損在手部創(chuàng)傷中較常見，修復方法較多，應最大程度地恢復其功能，尤其應恢復良好的外形及感覺功能，傳統(tǒng)的鄰指帶蒂皮瓣、腹部帶蒂皮瓣治療時間長，手部需制動機二次手術斷蒂，且感覺功能及外形差，已非首選。近年來采用掌背動脈皮瓣修復手指掌側皮膚軟組織缺損取得了一定效果，但掌背動脈皮瓣外形及感覺恢復尚難滿意，供區(qū)需皮膚移植修復、手背處瘢痕較大，嚴重影響手背外觀，皮瓣感覺恢復差。為了最大程度的修復傷指的功能及外形，我們選擇游離踇趾腓側皮瓣修復手指掌面軟組織缺損，此皮瓣選擇的部位及皮膚質地外形無與倫比的接近手指的功能及外形要求，并囊括了以下優(yōu)點：①皮瓣不臃腫，指腹飽滿，外形逼真；②皮瓣內包含指神經，皮膚感覺恢復良好，有較高的兩點分辨率；③踇趾腓側皮瓣神經血管束的解剖恒定、血供可靠，切取方便；④供區(qū)與受區(qū)的血管口徑相差無幾，吻合血管簡單，成活率高；⑤皮瓣供區(qū)位于踇趾腓側，植皮供區(qū)也可在足背同一切口，對患者來說供區(qū)隱蔽，損傷最??；⑥術后皮瓣彈性好，無色素沉著、耐磨。

缺點：本手術方法的設計思路與依據，因為踇趾腓側皮瓣因解剖恒定、膚色級質地十分接近手指掌側皮膚等特點，成為臨床上設計手指掌側皮膚、軟組織缺損的最佳參考方法。但此術式不宜修復面積較大的創(chuàng)面，踇趾腓側供區(qū)畢竟有限，在創(chuàng)面都較大時，則不宜選則，趾蹼間血管位置相對較深，需要術者熟悉該部位的血管解剖及具備嫻熟的顯微外科操作技術[16]。

4.3 注意事項

①在皮瓣設計時，需要對受區(qū)創(chuàng)面仔細測量，皮瓣近端不應超過踇趾趾蹼水平，避免設計在指蹼處，以免造成術后功能障礙。②設計皮瓣時長寬應略大于受區(qū)，防止皮瓣縫合后因張力過大而影響血運；③切取遠端皮瓣時，應注意保護好神經血管蒂內趾動脈，充分顯露，沿途結扎動脈分支，防止術后出血影響皮瓣血運。④術后常規(guī)應用抗凝、解痙藥防止吻合血管栓塞或痙攣。⑤術后3周功能練習，逐步恢復傷指功能。

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（收稿日期：2015-08-04）