周玉水，孫晨陽，費笑非

腦卒中患者多數(shù)伴有抑郁、焦慮等精神障礙，臨床表現(xiàn)為失眠、情緒低落、乏力、興趣缺乏、悲觀、缺乏主動性、懶言等。研究表明在我國20%～79%的腦卒中患者具有不同程度的抑郁、焦慮癥狀［1］，已成為直接影響腦卒中患者生活質(zhì)量和功能康復的重要因素。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展和醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，人們對生命質(zhì)量的要求不斷提高，現(xiàn)有的以醫(yī)院為中心的醫(yī)療服務(wù)模式，已不能滿足人們對醫(yī)療保健的需求［2］。家庭病床作為醫(yī)院床位的補充形式和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要模式，緩解了醫(yī)院床位緊張的壓力，解決了部分居民“看病難、住院難“的問題，把衛(wèi)生服務(wù)擴展到社區(qū)和家庭，為人們提供了預防保健、健康教育、診療、家庭護理、康復鍛煉、生活指導等服務(wù)［3］，使得腦卒中偏癱患者康復鍛煉得到指導、身體狀況得到監(jiān)測、基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺哐獕?、高血脂、高血糖等）得到控制。然而，家庭病床服務(wù)對腦卒中后的抑郁、焦慮等精神障礙是否有改善作用未見報道。本文旨在研究家庭病床服務(wù)對腦卒中偏癱患者康復期抑郁、焦慮等心理狀況的影響。

1 對象與方法

1．1 研究對象 ①納入標準：腦卒中偏癱患者康復期，符合腦卒中及偏癱診斷標準；既往腦CT資料有顯著腦出血或腦缺血的證據(jù)。②排除標準：既往有精神異常、智能低下、癲癇、腦外傷或其他腦病史者以及其他嚴重軀體疾病患者；腦卒中偏癱患者急性期除外；因研究要進行心理測量，入組病例需具有一定理解表達能力，能較順利進行交談，故排除失語、理解障礙患者。③病后采用常規(guī)的神經(jīng)科治療方案。

1．2 研究分組與一般信息 收集筆者所在醫(yī)院2012年1月—2014年5月收治的腦卒中偏癱患者86例，男40例，女46例；年齡（58±12）歲。隨機分為兩組：未申請家庭病床服務(wù)的康復期腦卒中偏癱患者43例為對照組；獲得家庭病床服務(wù)至少3個月的康復期腦卒中偏癱患者43例為干預組。本研究中的家庭病床服務(wù)是腦卒中偏癱患者在急性期治療結(jié)束后，由患者本人或家屬通過獲取資格的醫(yī)院向社保局申請的一項醫(yī)療服務(wù)，患者獲得批準后，醫(yī)院組織醫(yī)護人員到患者家中根據(jù)患者病情給予定期查體、健康教育、康復訓練以及必要的降壓抗凝藥物治療等。

1．3 評定方法 采用Zung抑郁自評量表（SDS）和焦慮自評量表（SAS）評價受試患者心理狀況。研究前先對研究人員進行統(tǒng)一培訓。在研究過程中由研究人員親自調(diào)查詢問，同時還結(jié)合患者的親屬或其他照料者所提供的情況進行有關(guān)量表評定?？偨M分乘以1．25，取整數(shù)部分，得到標準分。以≥50為有抑郁或焦慮癥狀，＜50分無抑郁或焦慮，50～59分為輕度抑郁或焦慮，60～69分為中度抑郁或焦慮，70分以上為重度抑郁或焦慮。

1．4 統(tǒng)計方法 將資料數(shù)量化處理后，使用SPSS13．0軟件對資料進行計數(shù)、計量的統(tǒng)計學描述，數(shù)據(jù)表示為均值±標準差，并對獨立樣本進行t檢驗，P＜0．05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2．1 家庭病床服務(wù)顯著減輕腦卒中偏癱患者康復期的抑郁和焦慮癥狀 對照組患者抑郁評分為57．4±16．3，干預組患者抑郁評分為40．0±11．9，干預組患者的抑郁評分顯著低于對照組（P＜0．01）；對照組患者焦慮評分為 59．2±15．0，干預組患者焦慮評分為40．6±13．1，干預組患者的焦慮評分顯著低于對照組（P＜0．01）。見圖1，提示家庭病床服務(wù)顯著減輕了腦卒中偏癱患者康復期的抑郁和焦慮癥狀。

圖1 家庭病床服務(wù)對腦卒中偏癱患者康復期的抑郁和焦慮癥狀的影響

2．2 家庭病床服務(wù)明顯改善了腦卒中偏癱患者康復期的抑郁和焦慮的嚴重程度 將兩組患者評分資料按上述方法分級，計算每種程度患者的出現(xiàn)頻率。在本研究中，對照組患者無抑郁癥狀13例占30．2%，輕度抑郁9例占20．9%，中度抑郁9例占20．9%，重度抑郁12例占27．9%；干預組患者經(jīng)家庭病床干預，無抑郁癥狀31例占72．1%，輕度抑郁11例占25．6%，中度抑郁1例占2．3%，無重度抑郁患者，兩組間差異顯著（P＜0．01）。而對照組無焦慮癥狀 11 例占 25．6%，輕度焦慮12例占27．9%，中度焦慮6例占14．0%，重度焦慮14例占32．6%；干預組經(jīng)家庭病床干預，無焦慮癥狀32例占74．4%，輕度焦慮9例占20．9%，中度焦慮2例占4．7%，無重度焦慮患者，提示家庭病床服務(wù)明顯改善了腦卒中偏癱患者康復期的抑郁和焦慮的嚴重程度。

3 討 論

本研究結(jié)果表明家庭病床服務(wù)不僅顯著減輕腦卒中偏癱患者康復期的抑郁和焦慮癥狀，還明顯改善了腦卒中偏癱患者康復期的抑郁和焦慮的嚴重程度。在本研究中，對照組抑郁患者占70%，焦慮患者占74%，這與既往研究基本一致，Paolucci等通過大樣本多中心研究1064例腦卒中患者追蹤兩年，發(fā)現(xiàn)80%患者存在不同程度的抑郁癥狀［4］。

抑郁和焦慮等心理障礙是影響人腦卒中偏癱生活質(zhì)量的常見因素。許多因素導致了患者出現(xiàn)抑郁或焦慮癥狀，包括外部和內(nèi)部的原因。外部因素主要是家庭和社會的支持、經(jīng)濟狀況、運動功能、參與日常社會活動的能力的改變、患病后失業(yè)等因素。而內(nèi)部因素主要是患者腦損傷后去甲腎上腺素和5羥色氨的神經(jīng)遞質(zhì)平衡受到破壞［5］、腦組織腎上腺素受體和5羥色氨受體相關(guān)［6］以及巨噬細胞白介素1的過度釋放［7］。

家庭病床服務(wù)并未特異性給予抗抑郁和抗焦慮治療，那么可能是家庭病床服務(wù)改善了腦卒中患者產(chǎn)生心理障礙的外部因素，主要可能有以下幾個方面：①家庭病床服務(wù)的絕大部分醫(yī)療費用由社會保險承擔，患者在享受醫(yī)療服務(wù)的同時經(jīng)濟負擔明顯減輕；②患者偏癱肢體的康復鍛煉得到了專業(yè)性指導，對未來生活自信度增加；③患者身體狀況得到醫(yī)護人員的有效監(jiān)測，患者原有的高血壓、高血脂、高血糖等基礎(chǔ)疾病得到良好的控制，對于再發(fā)嚴重疾病的恐懼感得到了有效的遏制；④醫(yī)護人員定期規(guī)律的心理疏導。

總之，家庭病床有益于腦卒中偏癱患者心理狀況的改善，有利于患者生活自信心的增強，有利于患者生活質(zhì)量的提高。家庭病床的社會需求已逐漸增大，從住院醫(yī)療移植而來的思想、目標、內(nèi)容和方法已經(jīng)成為家庭病床功能滿足社會需求的制約。將家庭病床置于現(xiàn)實背景中，確立醫(yī)學人文關(guān)懷這一目標，圍繞提高患者生活質(zhì)量這一目的，建立起一套從家庭、功能、心理、疾病角度評價工作內(nèi)容、程序，并在具體工作中更多地融合各種醫(yī)療技術(shù)，使家庭病床在以全科醫(yī)學為載體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中發(fā)揮更大的作用。

［1］郭 茹，哈雪梅．腦卒中抑郁狀況因素分析［J］．中國老年學雜志，2006，26（9）：336－338．

［2］黃 華．探討我國社區(qū)醫(yī)療康復的新模式：家庭病床［J］．中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2001，8（5）：303－304．

［3］陸燕飛，邵寶蓉．家庭病床在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的價值和改革思考［J］．上海預防醫(yī)學雜志，2003，15（9）：478－479．

［4］ Paolucci S，Gandolfo C，Provinciali L，et al．The Italian multicenter observational study on post－stroke depression（DESTRO），Journal of neurology，2006，（253）：556－562．

［5］ Janne G，Eldbjorg F，Robert M，et al．Extracellular levels of serotonin and GABA in the hippocampus after chronic mild stress in rats：A microdialysis study in an animal model of depression［J］．Behavioural Brain Research，2007，181（1）：42－51．

［6］ Ji HK，Sun YK，Seok YL，et al．Antidepressant－like effects of Albizzia julibrissin in mice：Involvement of the 5－HT1A receptor system［J］．Pharmacology，Biochemistry and Behavior，2007，87（1）：41－47．

［7］ Smith RS．The macrophage theory of depression［J］．Med Hypotheses，1991，35（3）：298－306．