郭化東，陳 亮，曲衛(wèi)蓉

放射治療是非小細(xì)胞肺癌的主要治療手段之一，肺癌是伽瑪?shù)遁^好的適應(yīng)證，伽瑪?shù)对谥委煼切〖?xì)胞肺癌有很好的治療效果，已被放療界公認(rèn)。很多作者對不同類型的伽瑪?shù)蹲鲞^較多的研究，但對縱隔存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的非小細(xì)胞肺癌的放射治療的機(jī)器選擇上，還未見相關(guān)報道；兩種類型的伽瑪?shù)队捎趦深悪C(jī)器性能的特點不同，對治療的擺位要求及物理計劃的劑量學(xué)分布特點不同，其治療后的效果也有一些差別，筆者對2種不同類型的伽瑪?shù)吨委煷嬖诳v隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的肺癌患者做對照研究，探討兩者之間療效與并發(fā)癥的差異。

1 資料與方法

1．1 一般資料 筆者所在醫(yī)院及常德四院應(yīng)用陀螺刀（以下簡稱陀螺刀），型號為GMX－I，為比較新產(chǎn)品，天津市解放軍272醫(yī)院應(yīng)用國產(chǎn)0UR－QGD型全身伽瑪立體定向治療系統(tǒng) （俗稱全身伽瑪?shù)?，以下簡稱伽瑪?shù)叮Ｒ蠡颊吣挲g病理類型等條件相似，一般情況較好，karnofsky評分均在70分以上，均存在縱隔淋巴結(jié)腫大且排除其他原因引起的肺癌患者，隨訪半年以上，有完整的治療前及治療后3～6個CT隨診資料，每組各挑選100例進(jìn)行臨床對照研究，年齡：陀螺刀治療組40～76歲，中位51歲；伽瑪?shù)吨委熃M39～75歲，中位年齡50歲。性別：兩組男性各90例，女性各10例。兩組之間的年齡差異不超過5歲。病理類：兩組高分化鱗癌各58例，腺癌30例，腺鱗癌各2例，無病理各10例。

1．2 治療方法 陀螺刀組全部采用仰臥位，伽瑪?shù)督M患者采用合適的治療體位，應(yīng)用仰臥位或者俯臥位或者側(cè)臥等不同，用真空墊進(jìn)行體位固定。兩者均采用螺旋CT掃描定位，均采用強(qiáng)化CT連續(xù)掃描，5 mm層厚，分動脈期與靜脈期，CT掃描圖像均通過網(wǎng)絡(luò)傳輸，由醫(yī)師選擇合適的期別圖像，輸入計劃系統(tǒng)工作站，在圖形工作站由物理師勾畫可能危及的重要器官，醫(yī)師勾畫影像所見到的肺內(nèi)原發(fā)病灶和縱隔內(nèi)增大的淋巴結(jié)。兩者大體腫瘤體積（GTV），計劃靶體積（PTV）在 GTV 基礎(chǔ)上，向周圍適當(dāng)外擴(kuò) 0．5～1．5 cm 不等。多采用 50%～70%的等劑量線作為參考劑量線，包繞95%計劃體積，應(yīng)用HLV直方圖進(jìn)行評估食管、脊髓、肺組織等重要器官的受照劑量，進(jìn)行優(yōu)化放射治療計劃。認(rèn)為放射治療計劃滿意后再將治療計劃實施放射治療。2組均勾畫GTV、PTV比較見表1。

表1 2組患者GTV、PTV體積比較

1．3 照射劑量與照射方式 陀螺刀治療2～4 Gy／次，5 次／周，總劑量 48～60 Gy／12～30 次；伽瑪?shù)吨委?3．0～4．5 Gy／次，3～5 次／周，總劑量 49～54 Gy／11～18次。靶區(qū)邊緣總劑量控制在相當(dāng)于常規(guī)放療約60 Gy。

1．4 評估標(biāo)準(zhǔn)及隨訪 評價指標(biāo)有放射性食管炎、放射性肺炎及短期療效的局部腫瘤控制率。近期療效均采用CT評價腫瘤的退縮情況，按照WHO腫瘤療效標(biāo)準(zhǔn)：①病灶完全消失為完全緩解（CR）；②病灶縮?。?0%及其以上為部分緩解（PR）；③病灶無縮小或縮小不足50%為無變化（NC）；④病灶增大或出現(xiàn)新的病灶為進(jìn)展（PD）。有效率為CR＋PR。分別于治療結(jié)束后3個月，6個月復(fù)查CT，用治療后腫瘤的變化情況與治療前相比較。

1．5 統(tǒng)計學(xué)方法與隨訪 患者自放療結(jié)束后3～6個月內(nèi)均進(jìn)行隨訪，采用SPSS17．0進(jìn)行統(tǒng)計軟件進(jìn)行χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2．1 近期療效 兩組間比較 χ2＝1．04，P＞0．50，見表2。

表2 放射治療后6個月CT療效評價GTV

2．2 不良反應(yīng) 放射性食管炎兩組間比較有統(tǒng)計學(xué)差異（χ2＝9．22，P＜0．05）；放射性肺炎兩組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異（χ2＝0．22，P＞0．05）。見表3。

表3 兩種并發(fā)癥的例數(shù)

3 討 論

放射治療非小細(xì)胞肺癌是繼手術(shù)之后療效最為肯定的治療方式，對合并有內(nèi)科疾病不適合做手術(shù)或者拒絕做手術(shù)的非小細(xì)胞肺癌患者，放療是唯一可以選擇的可能治愈的主要方式。兩種機(jī)器的機(jī)械特點決定了照射野的靶區(qū)劑量學(xué)特點，0URQGD型全身伽瑪?shù)斗派湓吹牟贾脼橐簧刃螆A盤狀結(jié)構(gòu)，位置相對固定，放射線從單一的上方向下輻射；而陀螺刀的放射源不但具有扇形圓盤狀結(jié)構(gòu)，可以做360°軸心旋轉(zhuǎn)功能，可以使劑量線做得更分散，放射線可以避開重要組織器官，因此在Ⅱ級以上的食管炎，伽瑪?shù)吨委熋黠@高于陀螺刀治療，主要原因是0UR－QGD型全身伽瑪?shù)兜恼丈湟盀閱我坏恼戏较蛳碌膱A盤形照射，無法改變照射野的方向，因此不能避開腫瘤附近正常食管的照射，緊鄰的正常食管與縱隔內(nèi)腫大淋巴結(jié)的輻射劑量基本相同；在放射性食管炎的原因上，張自成等［1］認(rèn)為食管V55是Ⅱ級以上食管炎的影響因素。筆者從資料上觀察到放射性Ⅲ級食管損傷，物理計劃中的高劑量區(qū)與明顯的食管增厚完全吻合；而在陀螺刀治療的患者中未觀察到嚴(yán)重的急性放射性食管炎及食管增厚。放射性肺炎的發(fā)生率兩者也存在一定的差別，與伽瑪?shù)兜臄[位有關(guān)，體部伽瑪?shù)兜纳渚€多數(shù)較陀螺刀經(jīng)過了較長的路程，增加了肺部的放射線受量，而陀螺刀可以有較多的選擇放射線的進(jìn)入角度，雖然兩者沒有統(tǒng)計學(xué)差異，可能與例數(shù)較少有關(guān)?？v隔有較多的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且靠近食管，筆者建議選用合適的放療設(shè)備，這樣有利于保護(hù)食管。

［1］張自成，和勁光，李寶生，等．非小細(xì)胞肺癌適形放射治療中急性放射性食管炎影響因素的研究［J］．中華放射醫(yī)學(xué)與防護(hù)雜志，2011，31（5）：559－563．

［2］王亞珍，李淑坦，胡金娣，等．伽瑪?shù)吨委煼伟┗颊?32例的護(hù)理觀察［J］．解放軍護(hù)理雜志，2006，23（2）：62－63．

［3］夏世會，王 娟，詹必紅．陀螺刀對部分早期非小細(xì)胞肺癌放療的療效觀察［J］．現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2015，23（4）：497－499．

［4］張自成，和勁光，李寶生，等．非小細(xì)胞肺癌適形放射治療中急性放射性食管炎影響因素的研究［J］．中華放射醫(yī)學(xué)與防護(hù)雜志，2011，31（5）：559－563．