曲 明，尹惠生，楊 強，沈英俊，齊秀艷，崔 蓬，史彥芬

臨床上甲狀腺結(jié)節(jié)十分常見，大多數(shù)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和腺瘤，少數(shù)為甲狀腺癌，肉瘤罕見，甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率為19%～67%［1］。但因壓迫癥狀、影響美觀、結(jié)節(jié)較大或多個結(jié)節(jié)導(dǎo)致正常甲狀腺組織被侵蝕較多，甚至影響功能或結(jié)節(jié)生長較快、患者的癌變憂慮等原因，有些結(jié)節(jié)需要處理；外科手術(shù)切除是本病的主要治療方法，但是存在手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)中腺體小結(jié)節(jié)易殘存、累及正常甲狀腺組織（尤其是位于腺體內(nèi)不同部位的多發(fā)結(jié)節(jié)）、術(shù)后甲狀腺功能低下、嚴(yán)重影響美觀等問題。隨著人們對形體美要求的提高，及最大限度減少術(shù)后甲狀腺功能低下的發(fā)生，微創(chuàng)手術(shù)受到越來越多人的歡迎，尤其是女性患者。超聲引導(dǎo)下射頻和微波消融是近年來開展的治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)新的微創(chuàng)方法，具有創(chuàng)傷小、見效快、治療時間短、安全可靠、不影響美觀等特點，已成為治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的主要治療手段。目前，超聲引導(dǎo)下微波消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)方面的研究報告較少，筆者2011年07月—2013年12月共對1250例2173枚甲狀腺良性結(jié)節(jié)實行超聲引導(dǎo)下微波消融治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2011年07月—2013年12月，該院對1250例超聲發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)進行了治療，入選條件如下：①甲狀腺結(jié)節(jié)巨大，對周圍組織、氣管、食管、神經(jīng)有明顯壓迫，有臨床癥狀發(fā)生，影響正常生活和工作、學(xué)習(xí)；②患者對甲狀腺結(jié)節(jié)憂慮，擔(dān)心癌變，迫切希望盡快手術(shù)；③不愿意接受外科手術(shù)治療；④合并心、腦、肺等多種臟器疾病，不能耐受外科手術(shù)治療；⑤甲狀腺部分或次全切除術(shù)后復(fù)發(fā)；排除合并亞急性甲狀腺炎及甲亢的患者；男212 例，女 1038 例；年齡 21～78 歲，平均（47.4±11.6）歲；1250例患者甲狀腺結(jié)節(jié)共2173枚，結(jié)節(jié)超聲切面直徑為 0.3～5.2 cm。 結(jié)節(jié)超聲切面最大直徑＞3 cm者［3.1～5.2 cm，平均（3.78±0.29）cm］789 枚（36.3%），≤3 cm 者［0.3～3.0 cm，平均（1.45±0.73）cm］1384 枚（63.7%）。

1.2 儀器設(shè)備 超聲儀為 Siemens Sequoia 512，探頭頻率7～14 MHz，具有CPS－Cadence造影軟件平臺；穿刺活檢針為美國PRE Tru－Cut型，直徑16 G，長度10 cm，切割槽長度2 cm。KY－2000型微波消融儀（南京康友微波能應(yīng)用研究所，微波發(fā)射頻率 2450 MHz，輸出功率 5～100 W）及 ECO－100C微波治療儀（南京億高醫(yī)療設(shè)備有限公司，微波發(fā)射頻率 2450 MHz±20 MHz，輸出功率 0～150 W），發(fā)射形式為連續(xù)和脈沖。微波發(fā)生儀通過低損耗同軸電纜與16 G水冷Thy－ablation微波天線相連接。

1.3 手術(shù)方法 治療前常規(guī)檢查凝血酶原時間、血小板計數(shù)、甲狀腺功能及相關(guān)甲狀腺組織自身抗體、傳染病等8項。常規(guī)甲狀腺高頻超聲檢查明確結(jié)節(jié)部位、數(shù)量、大小、有無鈣化及囊性變、有無可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等特點。詳細(xì)詢問病史明確有無心臟支架或起搏器植入，有無甲狀腺功能亢進、高血壓、冠心病、支氣管哮喘等；術(shù)前常規(guī)肌肉注射甲氧氯普銨預(yù)防惡心、止嘔治療，地塞米松5 mg靜脈推注減輕組織水腫及不良應(yīng)激反應(yīng)；術(shù)中備用氨茶堿、烏拉地爾、硝酸甘油、腎上腺素、阿托品等急救藥品；除顫儀、吸痰器備用。手術(shù)全程均在心電監(jiān)護下進行。

1.3.1 麻醉方法和部位 超聲引導(dǎo)下以1%利多卡因溶液分別麻醉皮膚穿刺點、穿刺路徑、甲狀腺包膜周圍、頸動脈鞘與甲狀腺體間隙；對位于腺體中、下極后方（氣管、食管溝，喉返神經(jīng)區(qū)）的甲狀腺結(jié)節(jié)，盡量采用“低濃度低容量”麻醉法（內(nèi)含0.5%的利多卡因溶液＜5 ml），穿刺針頭從甲狀腺側(cè)方進針，再進入甲狀腺后方，邊進針邊注入少量麻藥，使甲狀腺腺體“上抬”，針頭再進入甲狀腺后內(nèi)側(cè)的真假包膜之間，注入麻藥。而對于靠近氣管的腺體中、上1/3交界以上的結(jié)節(jié)，也采用“低濃度低容量”麻醉法從氣管前外側(cè)方進針，進行麻醉；對于峽部的甲狀腺結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)前方即靠近頸前肌群側(cè)疼痛敏感區(qū)采用1%利多卡因溶液麻醉，結(jié)節(jié)后方即靠近氣管側(cè)采用“低濃度低容量”麻醉法。

1.3.2 “液體隔離帶”形成方法 依甲狀腺結(jié)節(jié)位置的不同在超聲引導(dǎo)下對甲狀腺前包膜與頸前肌之間、甲狀腺外側(cè)包膜與頸動脈之間、甲狀腺內(nèi)側(cè)包膜與氣管之間、甲狀腺后包膜與喉返神經(jīng)穿行區(qū)域以及與食管和甲狀旁腺之間注射含0.5%利多卡因生理鹽水溶液10～20 ml，如需追加液體，則再注入生理鹽水即可，形成液體隔離帶，使甲狀腺與上述結(jié)構(gòu)彼此分離，以保護頸前肌群、頸動脈、喉返神經(jīng)、甲狀旁腺、食管和氣管。結(jié)節(jié)位置不同，方法也不同：①甲狀腺結(jié)節(jié)位于腺體中下極時，通過腺體外側(cè)下極準(zhǔn)確地將針尖刺入氣管與甲狀腺真假包膜之間，同時避免刺穿氣管，使含有結(jié)節(jié)的中、下極腺體上抬，向外、向上移動，將甲狀腺結(jié)節(jié)與氣管、食管、喉返神經(jīng)等分隔開；②甲狀腺結(jié)節(jié)位于腺體中上極及峽部靠近氣管時，從氣管前方穿越峽部最薄處，將隔離液注入甲狀腺真假包膜之間，形成“月牙”狀寬大隔離帶，保護氣管、食管及喉返神經(jīng)免受熱損傷。

1.3.3 穿刺活檢 以針體輕便的美國 PRE Tru－Cut型彈射式切割針穿刺結(jié)節(jié)，獲取組織學(xué)診斷標(biāo)本。遇甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化或甲狀腺結(jié)節(jié)質(zhì)地較硬時，需從不同平面或不同角度穿刺甲狀腺結(jié)節(jié)，獲取盡可能多的標(biāo)本；如甲狀腺結(jié)節(jié)靠近氣管或頸動脈時，需后退穿刺針，不必強求取得滿切槽標(biāo)本，以免損傷氣管和頸動脈。對彩色多普勒血流顯像（CDFI）顯示穿刺路徑上血流信號豐富或者腺瘤滋養(yǎng)動脈豐富者，將微波消融針穿刺到相應(yīng)的彩色信號處將其凝固以減輕切割式活檢導(dǎo)致的出血［2］。

1.3.4 穿刺路徑 根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的位置及數(shù)量，小尖刀刀尖在相應(yīng)頸側(cè)方戳開1～2 mm小孔，作為穿刺點；多采用由頸外側(cè)向內(nèi)側(cè)穿刺，此方法簡單易行，超聲顯示器中能看到消融針的整個長度及針尖位置并以最小的熱量接觸“危險三角區(qū)”，其中包括喉返神經(jīng)、氣管及食管。消融針盡量穿過一定距離的甲狀腺實質(zhì)；對于多發(fā)結(jié)節(jié)，在超聲引導(dǎo)下調(diào)整穿刺針的方向，或重新選擇穿刺點，進行微波消融。

1.3.5 消融過程 消融治療時，需在超聲引導(dǎo)下把微波針的針尖準(zhǔn)確穿刺入結(jié)節(jié)中，然后啟動微波儀開始消融治療。根據(jù)結(jié)節(jié)大小，微波輸出功率一般為30～45 W，對結(jié)節(jié)直徑≤6 mm者，功率設(shè)在20～25 W為宜；單區(qū)域消融時間20～60 s。整個過程必須全程在超聲的連續(xù)監(jiān)視下進行?？梢钥吹诫S著微波能量的釋放，微波針尖端“功能段”出現(xiàn)回聲增強區(qū)并不斷擴大；根據(jù)患者甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、位置、數(shù)目選用合適波段的微波消融針（3 mm或5 mm），結(jié)節(jié)超聲切面最大直徑≥1.5 cm且位置遠(yuǎn)離“危險三角區(qū)”者（即甲狀腺腺體內(nèi)側(cè)緣與氣管、喉返神經(jīng)交界區(qū)域；見圖1中三角所示），一般選用最大微波發(fā)射段長5 mm微波消融針；結(jié)節(jié)超聲切面最大直徑≤1.5 cm或結(jié)節(jié)最大直徑＞1.5 cm且靠近氣管位置特殊者，可選用最大微波發(fā)射段長3 mm微波消融針；并根據(jù)個體情況選擇單次或多次微波消融；若結(jié)節(jié)內(nèi)伴有囊性變時，可先行囊液抽吸再進行消融治療。之前血供豐富的區(qū)域在微波消融后血流信號消失作為微波消融成功的足夠證據(jù)之一。消融后超聲造影可精確反映消融區(qū)微循環(huán)灌注的毀損程度，增強術(shù)者判斷的客觀性［2］。＞2 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)體積較大，避免消融不完全，消融結(jié)束時用活檢針穿刺進行活檢，來明確消融及炭化程度，如消融不完全，予以局部再次消融。微波消融針尖端完全包埋在甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部而不突出腺體外，是微波消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)的安全前提（見圖2）。

圖1 “危險三角區(qū)”示意圖

圖2 甲狀腺結(jié)節(jié)的微波消融

1.3.6 術(shù)后處理 術(shù)后局部壓迫，適當(dāng)對癥治療如止血、止痛、消腫等，抗生素應(yīng)用1～2次或無須應(yīng)用。對于年老體弱、合并心、肺、腦等多種疾病的老年高齡患者，予以心電監(jiān)測、氧氣吸入等處置。指導(dǎo)患者少食含碘食品、忌油膩及辛辣刺激性食物。

1.4 療效評價 對結(jié)節(jié)較小（≤2.0 cm）術(shù)后隨訪1、3、6、12、18 個月，對結(jié)節(jié)較大（＞2 cm）者隨訪時間可延長至24個月，最長隨訪36個月；超聲隨訪觀察甲狀腺結(jié)節(jié)大小，計算體積及結(jié)節(jié)縮小率，監(jiān)測結(jié)節(jié)血流信號消失程度。V＝∏abc/6（其中V代表體積，a是最長的直徑，b和c為另兩個直徑）；結(jié)節(jié)縮小率：［（治療前體積－隨訪時體積）/治療前體積］×100%。觀察消融后即刻穿刺活檢標(biāo)本，消融程度如何及炭化情況；病理科顯微鏡下觀察組織細(xì)胞變性、凝固及壞死情況；觀察超聲造影消融區(qū)的充盈缺損是否完全；術(shù)后2周、1、3個月檢測患者甲功包括FT3、FT4及TSH等，如甲狀腺功能異常，可給予必要的服藥治療，隨訪時間也隨之延長；記錄相關(guān)并發(fā)癥及其治療、恢復(fù)情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)采用 SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行，計量資料采用（±s）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 結(jié)節(jié)的消融及體積變化 對1250例2173枚甲狀腺良性結(jié)節(jié)實行超聲引導(dǎo)下微波消融治療，225例3、5 mm微波消融針聯(lián)合使用占18%（225/1250）；1216例單次消融均取得理想效果；34例需要兩次消融占 2.7%（34/1250），無一例需要 3次甚至多次消融。256例行消融后超聲造影（20.5%，256/1250）；＞2 cm 884 枚甲狀腺結(jié)節(jié)（40.7%）消融結(jié)束時用活檢針穿刺進行活檢，均取得理想的消融結(jié)果；甲狀腺結(jié)節(jié)完全吸收最早為3個月，最晚為30個月；≤0.5 cm壞死病灶在術(shù)后3個月可自行消失；0.5～1.5 cm 壞死病灶在 3～12 個月消失；1.5～3.0 cm的壞死病灶在12～18個月消失；＞3 cm壞死病灶消失時間在18個月以上；小結(jié)節(jié)快于大結(jié)節(jié)，囊性結(jié)節(jié)快于實性結(jié)節(jié)，炭化程度較輕的結(jié)節(jié)快于炭化嚴(yán)重的結(jié)節(jié)；術(shù)后隨訪：微波消融治療后1、3、6、12、18、24個月，甲狀腺結(jié)節(jié)體積均有不同程度縮?。▓D3a、3b），與治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。 術(shù)后 1、3、6、12、18、24 個月體積縮小率分別為 11.4%、28.6%、50.3%、79.1%、83.2%、94.2%，與文獻報道相符［3］。 3 例患者在隨訪過程中超聲發(fā)現(xiàn)原結(jié)節(jié)位置出現(xiàn)血流信號，消融區(qū)出現(xiàn)造影劑重新充填，考慮結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)，予以第2次消融，復(fù)發(fā)率為 0.24%（3/1250）；術(shù)后 2 周、1、3 個月檢測患者甲功指標(biāo)，F(xiàn)T3、FT4及TSH水平均位于正常值范圍，與術(shù)前比較無明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 2。

圖3 巨大甲狀腺瘤微消融前后比較

表1 微波消融前后甲狀腺結(jié)節(jié)體積變化

表2 微波消融治療前與治療后甲狀腺功能比較

2.2 并發(fā)癥 所有患者在利多卡因局麻下均無明顯的疼覺，本組病例中，有375例采用“低濃度低容量”麻醉法進行麻醉，術(shù)后均未出現(xiàn)聲音改變；而結(jié)節(jié)位于甲狀腺前方及側(cè)方的875例采用1%的利多卡因溶液麻醉，其中352例術(shù)后出現(xiàn)聲音改變，可自行緩解消失，持續(xù)時間1～2 h不等，與利多卡因局麻有關(guān)，利多卡因致聲音改變的發(fā)生率為28.16%（352/1250）；在開展初期有 6 例出現(xiàn)輕、中度聲音嘶啞，3個月后聲音恢復(fù)正常，無1例出現(xiàn)永久性聲音改變，無食管燒傷、氣管食管瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，無甲狀腺功能損害及甲狀旁腺功能損害。1例右側(cè)及峽部多個巨大結(jié)節(jié)患者，術(shù)后1周峽部出現(xiàn)局部紅腫，大小約3 cm×2 cm波動感區(qū)，無皮膚壞死，給予及時切開引流，3周后完全愈合。

2.3 病理分析 對1250例均予以術(shù)中穿刺活檢，活檢成功率100%；所有患者均得到確切病理結(jié)果分析，14例出現(xiàn)少量乳頭樣結(jié)構(gòu)，均未見惡性腫瘤細(xì)胞。對＞2 cm甲狀腺結(jié)節(jié)消融后即刻行穿刺活檢，884枚甲狀腺結(jié)節(jié)標(biāo)本肉眼觀可見顏色變白、灰白、淺褐色或淡黑色，光鏡下見細(xì)胞變性，凝固、壞死、細(xì)胞核變小、固縮（圖4a、4b）；甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)胞達完全滅活。

圖4 消融即刻及消融后病理學(xué)檢查比較

3 討 論

3.1 甲狀腺結(jié)節(jié)高發(fā)性及其微波消融 甲狀腺結(jié)節(jié)的高發(fā)現(xiàn)率得益于人們健康查體意識的增強及高頻超聲的發(fā)展，隨著人們對美容要求的提高，甲狀腺結(jié)節(jié)的開放手術(shù)逐漸轉(zhuǎn)向微創(chuàng)治療；超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮熱消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)自2001年問世以來，其具有創(chuàng)傷小、痛苦少、操作簡單、療效確切等優(yōu)點，越來越受到世人矚目；微波消融基本原理是，微波消融針傳送的不是熱量本身，而是具有傳導(dǎo)能力的電磁波，引起甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部帶電粒子的高速運動，通過粒子的摩擦產(chǎn)生60～110℃的熱量，而且病灶組織越鮮活熱量的生成和傳播就越容易，最終甲狀腺結(jié)節(jié)受到熱力的破壞而發(fā)生凝固壞死，壞死的物質(zhì)很快啟動人體的免疫吞噬功能，將受到破壞的病灶組織溶解、吸收，最終消失殆盡。近年來，國內(nèi)外少數(shù)學(xué)者利用射頻消融技術(shù)治療甲狀腺腫瘤，而微波消融技術(shù)應(yīng)用于甲狀腺良性結(jié)節(jié)報道甚少；基于上述理論，本組對1250例2173枚甲狀腺良性結(jié)節(jié)實行超聲引導(dǎo)下微波消融治療，術(shù)后1、3、6、12、18、24 個月隨訪體積縮小率分別為 11.4%、28.6%、50.3%、79.1%、83.2%、94.2%，取得非常理想的效果。

3.2 治療術(shù)式的選擇及與傳統(tǒng)手術(shù)的對比 根據(jù)患者甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、位置、數(shù)目及反復(fù)多次實驗得出的數(shù)據(jù)，通過調(diào)整功率及消融時間確保消融范圍完全覆蓋腫瘤且在保證穿刺精確的基礎(chǔ)上，最大限度地避免周圍正常腺體組織不必要的損傷。結(jié)節(jié)最大直徑＞1.5 cm且位置遠(yuǎn)離“危險三角區(qū)”者選用最大微波發(fā)射段長5 mm微波消融針；結(jié)節(jié)最大直徑≤1.5 cm或結(jié)節(jié)最大直徑＞1.5 cm且靠近氣管位置特殊者，可選用最大微波發(fā)射段長3 mm微波消融針；在保證充分熱消融甲狀腺結(jié)節(jié)的同時，避免熱傳遞到鄰近周圍組織。甲狀腺結(jié)節(jié)在腺體內(nèi)空間位置的不同，如結(jié)節(jié)位于腺體后方、位于腺體內(nèi)部靠近氣管等位置，傳統(tǒng)外科手術(shù)為了完整切除腫瘤，需要行甲狀腺次全切除術(shù)或全切除術(shù)，對患者創(chuàng)傷極大，術(shù)后出現(xiàn)甲狀腺功能低下，需要長期服用左甲狀腺素片等；而微波消融只破壞腫瘤組織，最大限度地保留正常腺體，對甲狀腺功能幾乎沒有影響，本組1250例術(shù)后2周、1個月、3個月常規(guī)檢查甲狀腺功能，包括FT3、FT3、TSH，與術(shù)前比較無明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3.3 對特殊情況的消融治療策略 在臨床手術(shù)當(dāng)中會碰到以下情況：①腫瘤巨大；②腺體和結(jié)節(jié)界限不清，腺體密度低，與周圍組織界限不清；③肥胖患者；④雙側(cè)均有巨大或多個腫瘤、消融時間長、局麻藥劑量所限；⑤患有雙側(cè)巨大或多發(fā)結(jié)節(jié)的高齡、體質(zhì)差患者同時合并高血壓等心肺疾病者，不能長時間耐受手術(shù)；⑥消融過程中產(chǎn)生氣體，短時間不能消散，影響視野，遮蓋原有腫瘤的范圍、界限和消融電極針尖的確切位置。在保證患者生命體征平穩(wěn)的基礎(chǔ)上，采用兩次消融的辦法 （1次/d或1次/隔日），盡量縮短手術(shù)時間、減少患者痛苦，保證消融效果；消融后彩色多普勒超聲顯示消融區(qū)的彩色血流信號完全喪失，而未受消融的正常甲狀腺腺體區(qū)域血流信號不變；術(shù)后多次隨訪發(fā)現(xiàn)壞死組織周邊實質(zhì)細(xì)胞發(fā)生增生修復(fù)，壞死病灶由原位置向甲狀腺體表、周邊逐漸移動，在此過程中病灶逐漸縮小直至消失；超聲影像未見殘存甲狀腺結(jié)節(jié)及在原腫瘤位置復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)。超聲造影檢查顯示消融區(qū)無造影劑充填，在隨訪過程中消融區(qū)也未再出現(xiàn)造影劑重新充填，提示沒有新生血管形成。

3.4 微波消融的有效性及檢測手段的選擇 熱能使甲狀腺腫瘤細(xì)胞及其間質(zhì)內(nèi)血管發(fā)生蛋白質(zhì)凝固壞死，脫水效應(yīng)使組織變硬，壞死的組織通過機體免疫吞噬而逐漸萎縮至消失［2］。結(jié)節(jié)體積的大小、腺體本身的纖維化或鈣化，甲狀腺結(jié)節(jié)的炭化程度均影響到壞死組織的消失。對1250例患者進行術(shù)后隨訪24個月，2086個結(jié)節(jié)完全消失；在消融術(shù)后療效觀察中，超聲、增強CT或MR檢查是術(shù)后影像學(xué)隨訪的主要手段［5－7］。術(shù)后超聲造影可精確反映消融區(qū)的毀損程度及日后是否復(fù)發(fā)，對以下類型要進行選擇性超聲造影，筆者的體會是：①多發(fā)且體積較小的甲狀腺結(jié)節(jié)；②邊界欠清，形態(tài)不規(guī)則的甲狀腺結(jié)節(jié)；③腺體與結(jié)節(jié)密度接近，顯示不清。通過超聲造影，清晰地觀察壞死病灶的消散情況及有無新生血管形成。對甲狀腺結(jié)節(jié)消融后即刻行穿刺活檢，微波消融通過迅速產(chǎn)生高溫（60～110℃）使細(xì)胞變性壞死，標(biāo)本肉眼觀可見顏色變白、灰白、淺褐色或淡黑色，光鏡下見細(xì)胞變性、凝固、壞死，細(xì)胞核變小和固縮。對甲狀腺結(jié)節(jié)消融后即刻行組織穿刺特別是＞2 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，可以通過觀察消融后穿刺標(biāo)本結(jié)果調(diào)整消融功率及時間，既能保證完整消融，又不至于炭化，影響甲狀腺壞死病灶縮小、消失時間，具有重要的臨床意義。

3.5 并發(fā)癥的預(yù)防及特殊區(qū)域應(yīng)用 “低濃度低容量”麻醉法的重要意義

3.5.1 聲音改變的原因 聲音改變是熱消融手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥。聲音改變的原因如下：①喉返神經(jīng)直接損傷；②傳導(dǎo)性喉返神經(jīng)熱損傷；③出血也可能導(dǎo)致聲音變化；④聲音改變另一個可能原因是微波消融術(shù)中喉返神經(jīng)走行的變化；左喉返神經(jīng)勾繞主動脈弓上升，位置較深且距正中平面較近，行程也長，多在氣管食管溝內(nèi)垂直上升，神經(jīng)也多位于動脈后方；而右喉返神經(jīng)勾繞鎖骨下動脈斜行向上，距正中平面較遠(yuǎn)，位置也較表淺，多斜行于動脈前方［4］；損傷右側(cè)喉返神經(jīng)的機會遠(yuǎn)比左側(cè)多；⑤喉不返神經(jīng)的出現(xiàn)；⑥再次或多次開刀手術(shù)后瘢痕粘連等。解剖位置的不同，處理甲狀腺靠近氣管的結(jié)節(jié)時，尤其仔細(xì)、小心、全神貫注，并讓患者發(fā)音，借以了解是否有喉返神經(jīng)損傷。甲狀腺腺體中、上1/3后外側(cè)緣有一結(jié)節(jié)狀突出部分與氣管關(guān)系緊密，1902年，由奧地利解剖學(xué)家Zuckerkandl最先提出并命名了Zuckerkandl結(jié)節(jié)，寬度在1～10 mm不等，在人群中普遍存在；喉返神經(jīng)出胸廓后沿氣管食管溝上行，于環(huán)甲肌下方入喉；當(dāng)Zuckerkandl結(jié)節(jié)非常小或稍有增大時，喉返神經(jīng)位于Zuckerkandl結(jié)節(jié)的前方，更常見的是喉返神經(jīng)位于Zuckerkandl結(jié)節(jié)的后方，Zuckerkandl結(jié)節(jié)像橋一樣跨越喉返神經(jīng)之上；此處的甲狀腺結(jié)節(jié)與喉返神經(jīng)關(guān)系尤其緊密，盡量避免微波消融治療，應(yīng)在直視下開刀手術(shù)切除或摘除甲狀腺，此點是我們最先提出。

3.5.2 “低濃度低容量”麻醉法的意義 甲狀腺由頸中和頸下交感神經(jīng)節(jié)的纖維支配，屬于自主神經(jīng)系統(tǒng)，甲狀腺組織對疼痛并不敏感；對于氣管旁間隙、甲狀腺后方及內(nèi)側(cè)對疼痛敏感度低的區(qū)域，采用低濃度（0.5%利多卡因溶液）低容量（＜5 ml）麻醉法，既能將甲狀腺結(jié)節(jié)與周圍氣管、食管、神經(jīng)等組織結(jié)構(gòu)分離開，又能起到局部麻醉作用，同時不至于完全阻滯喉返神經(jīng)，喉返神經(jīng)仍可支配喉部肌肉收縮功能，不會引起聲帶麻痹和明顯聲音改變。支配甲狀腺的神經(jīng)屬于自主神經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)，對疼痛敏感度低，而局麻藥對神經(jīng)、肌肉有一定的麻醉順序：痛、溫覺纖維＞觸壓覺纖維＞中樞神經(jīng)元＞自主神經(jīng)＞運動神經(jīng)＞胃腸平滑?。竟趋兰?；內(nèi)含0.5%的低容量利多卡因溶液首先阻滯的是痛覺，然后是自主神經(jīng)，經(jīng)過大量的臨床實踐證明，“低濃度低容量”麻醉法在有效阻斷痛覺的基礎(chǔ)上，使喉返神經(jīng)不被完全阻滯，以便于術(shù)者及時和準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)是否有喉返神經(jīng)損傷，在此危險區(qū)域治療時，術(shù)者要經(jīng)常讓患者發(fā)音，當(dāng)略有聲音改變時，應(yīng)立即停止消融，以免引起進一步器質(zhì)性損傷；或應(yīng)用低功率消融。對于峽部、甲狀腺前方、側(cè)方的甲狀腺結(jié)節(jié)靠近頸前肌群，采用1%利多卡因溶液局部浸潤麻醉，既能有效解除疼痛，又不會阻滯喉返神經(jīng)。

3.6 “液體隔離帶”的應(yīng)用策略及意義 對于氣管旁間隙、“危險三角區(qū)”、甲狀腺后方及內(nèi)側(cè)對疼痛敏感度低的區(qū)域，在“低濃度低容量”麻醉法的基礎(chǔ)上，應(yīng)用生理鹽水作為隔離液；而在峽部后方靠近氣管區(qū)域以及腺體外側(cè)緣靠近頸動靜脈者，應(yīng)用0.5%利多卡因溶液作為隔離液，既能將結(jié)節(jié)與氣管，動、靜脈隔離，又有范圍較廣的止痛作用，避免熱損傷血管內(nèi)膜，形成血栓。甲狀腺結(jié)節(jié)位于腺體中下極時，可以通過腺體外側(cè)下極將針尖刺入氣管與甲狀腺真假包膜之間，將腺體中、下極“上抬”，向外、向上移動，將甲狀腺結(jié)節(jié)與氣管、食管、喉返神經(jīng)等分隔開；而結(jié)節(jié)位于腺體中上極時，由于甲狀腺上動、靜脈粗大及甲狀腺懸韌帶的存在，通過氣管前方的皮膚、皮下組織，將針尖刺入氣管與甲狀腺真假包膜之間，使之分離，效果較好。本研究中很好地運用“液體隔離帶”法來保護食管、氣管、喉返神經(jīng)以及皮膚、肌肉等組織。本組病例中，8例術(shù)后出現(xiàn)輕、中度聲音嘶啞，主要發(fā)生在開展工作初期，發(fā)生率為 0.48%（6/1250），均于術(shù)后 2～3 個月完全恢復(fù)，原因可能為輕微熱傳導(dǎo)損傷喉返神經(jīng)及術(shù)后早期粘連、水腫有關(guān)，無1例出現(xiàn)永久性聲音改變，無食管燒傷、氣管食管瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，充分證明了“液體隔離帶”的重要性。

總之，超聲引導(dǎo)下微波消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)具有創(chuàng)傷小、不影響美容（局部穿刺小孔一般于術(shù)后3 d可愈合，不留任何瘢痕）、準(zhǔn)確度高、療效確切、安全、可控性強、并發(fā)癥少等優(yōu)點，可替代傳統(tǒng)開放手術(shù)，也是今后治療的必然趨勢。作為新生事物，目前仍存在一些問題尚待規(guī)范：比如其適應(yīng)證、禁忌證、術(shù)前準(zhǔn)備、穿刺路徑、麻醉部位和方式以及并發(fā)癥、處理原則等，需要廣大臨床工作者深入研究，不斷改進操作方法，優(yōu)化操作規(guī)程。筆者認(rèn)為，超聲引導(dǎo)下微波消融開啟了甲狀腺結(jié)節(jié)微創(chuàng)治療的新時代。

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