梁 琪,杜廣中,朱偉良,尹建偉,吳淑梅,呂玉玲
目前,臨床針刺治療各系統(tǒng)疾病的方法多種多樣,其中包括普通針刺、穴位埋線、皮內針、腕踝針、撳針等,這些治療方法在臨床上均有較好的療效,但上述治療方法的針刺深度各不相同,臨床上對于腧穴結構的認識和研究不夠深入,缺乏多穴位深刺與皮部淺刺的比較研究[1]。本研究以頸椎病為例,對2013年4月—2014年12月就診于山東大學齊魯醫(yī)院針灸科門診的70例頸椎病患者分別采用常規(guī)針刺和透皮淺刺的針刺治療方法,比較兩種針刺深度對頸椎病患者VAS值及CASCS(頸椎病臨床評價量表)積分的影響,觀察兩者對頸椎病的即時療效,旨在尋求針刺治療頸椎病的合理針刺深度。
1.2 病例選擇標準
1.2.1 診斷標準 中醫(yī)診斷標準:參照國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》(國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司編制,于1995年1月1日起實施)確定的頸椎病診斷標準;西醫(yī)診斷標準:參照中國康復醫(yī)學會頸椎病專業(yè)委員會發(fā)布的《頸椎病診治及康復指南》(2010年)確定的診斷標準。
1.2.2 納入標準 ①符合西醫(yī)及中醫(yī)診斷標準。②能準確理解量表內容并配合治療。③年齡18~74歲(包括18歲和74歲),性別不限。④無任何不良嗜好及藥物濫用史。
1.2.3 排除標準 ①不符合診斷標準者。②急性外傷性椎間盤突出或頸椎先天畸形者。③合并嚴重心血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等疾病者。④孕婦或有血癥、發(fā)熱、凝血功能障礙者。⑤同時服用鎮(zhèn)痛藥或激素類藥物,可能對治療效果造成影響者。
1.2.4 中止與剔除標準 ①依從性差。②有出血傾向者。③出現(xiàn)嚴重不良反應的患者。④研究過程中出現(xiàn)其他并發(fā)疾病,不能繼續(xù)治療或影響療效者。⑤癥狀加重或惡化,或出現(xiàn)暈針、出血不止等需要采取緊急措施者。
1.3 隨機方法 預設兩組共收納70例患者,按照就診順序設定從01~70的就診序號,采用隨機數(shù)字表法將就診序號分為觀察組和對照組兩組,每組各35例。每個研究對象所接受的治療方案按照分組執(zhí)行,并被放入按順序、密封、不透光的信封中。合格的受試對象同意進入試驗時,信封才能被打開,受試對象才能接受相應的處理措施。
1.4 盲法 評價者與統(tǒng)計員不參與病例的篩選、納入及患者接受治療的全過程,以降低測量偏倚的可能性。
(2)調結構,促進水運轉型升級。堅持將運輸服務作為水運發(fā)展的根本追求。加快發(fā)展專業(yè)化船舶運力,培育壯大骨干港口和航運企業(yè),積極發(fā)展航運服務業(yè)。建立完善物流信息平臺,實施集裝箱運輸組織優(yōu)化工程,大力發(fā)展江海聯(lián)運、多式聯(lián)運等新型運輸組織方式。積極發(fā)展“水運+旅游”,打造一批水上旅游精品航線和品牌。整合全省港口資源,構建水運與其他運輸方式協(xié)同的現(xiàn)代物流供應鏈,推動形成港、產、城良性發(fā)展互動機制,實現(xiàn)“港盡其用、貨暢其運”。
1.5 治療方法
1.5.1 針具 觀察組和對照組均使用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司制造的托尼牌一次性無菌針灸針,規(guī)格:30 號,1.5 寸。
1.5.2 取穴 天柱(雙側)、肩井(患側)、至陽(患側)、后溪(患側)、束骨(患側)。
1.5.3 定位 參照中華人民共和國國家質量監(jiān)督檢驗檢疫總局和中國國家標準化管理委員會發(fā)布的《腧穴名稱與定位》(GB/T 12346-2006)。
1.5.4 操作方法 ①觀察組:視病情選擇左側臥位或右側臥位,暴露穴區(qū)及附近皮膚,使用75%酒精對穴位進行常規(guī)消毒后,上述五穴均透皮淺刺,直刺進針 0.1~0.2 寸。 留針 20 min。②對照組:視病情選擇左側臥位或右側臥位,暴露穴區(qū)及附近皮膚,使用75%酒精對穴位進行常規(guī)消毒后,毫針常規(guī)刺:后溪穴直刺 0.5~0.8 寸,肩井穴直刺 0.3~0.5 寸,至陽穴斜刺 0.5~1 寸,束骨穴直刺 0.2~0.5 寸,天柱穴直刺或斜刺 0.5~0.8 寸。 留針 20 min。
1.6 觀察指標
1.6.1 評價指標 VAS值與CASCS積分。
1.6.2 評價時點 治療前、治療后30 min及治療后24 h三個時點。
1.7 療效判定標準 采用《中藥新藥臨床研究指導原則》(中國醫(yī)藥科技出版社)中的頸椎病療效評價標準。
1.8 統(tǒng)計方法 應用SPSS17.0統(tǒng)計分析軟件進行分析。計量資料采用(±s)表示,治療前基線資料的比較:計量資料應用t檢驗,計數(shù)資料應用χ2檢驗。組間和組內的整體比較應用重復測量資料的方差分析,同一時點組間比較應用獨立t檢驗,等級分類資料比較應用秩和檢驗。
2.1 參與者數(shù)量分析 共有70例患者納入試驗,其中61例完成整個研究過程,9例未完成 (觀察組4例,對照組5例),均為脫落病例,符合方案集61例,安全集61例。本研究采用符合方案集數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。
2.2 基線資料比較 ①觀察組:31例,男10例,女21例;平均年齡為45.10歲,最大74歲,最小19歲;頸椎病分型:頸型14例,神經(jīng)根型7例,其他分型10例(椎動脈型2例,交感型2例,脊髓型1例,混合型5例)。②對照組:30例,男11例,女19例;平均年齡44.87歲,最大71歲,最小19歲;頸椎病分型:頸型17例,神經(jīng)根型7例,其他分型6例(椎動脈型1例,交感型1例,脊髓型1例,混合型3例)。經(jīng)統(tǒng)計學處理,兩組患者治療前的基線資料(性別、年齡、分型、VAS值、癥狀及體征評分)組間比較均無顯著差異(P>0.05),具有可比性。
2.3 兩組患者治療效果比較
2.3.1 淺刺和常規(guī)針刺對頸椎病患者VAS值的影響 經(jīng)重復測量資料的方差分析,淺刺與常規(guī)針刺對頸椎病患者VAS值的時間效應十分明顯 (P<0.01),而時間與組別的交互作用不明顯(P>0.05)。見表1。
表1 兩組患者VAS值整體比較
經(jīng)重復測量資料的方差分析,兩組患者VAS值組內比較,均為 P=0.000<0.01,即兩組治療前后的三個時點VAS值有非常顯著差異。經(jīng)成組資料設計的t檢驗,兩組患者治療前后VAS值組間比較,三個時點均為P>0.05,即在同一時點,觀察組患者的VAS值與對照組比較無顯著差異。見表2。
表2 兩組患者VAS值比較(±s)
表2 兩組患者VAS值比較(±s)
組別 n 治療前 治療后30 min治療后24 h F P觀察組 31 4.75±2.65 3.45±2.32 3.52±2.51 14.027 0.000對照組 30 5.15±2.22 3.51±2.30 3.67±2.34 10.620 0.000 t -0.635 -0.104 -0.243 P 0.528 0.917 0.809
2.3.2 淺刺和常規(guī)針刺對頸椎病患者CASCS積分的影響 經(jīng)重復測量資料的方差分析,淺刺與常規(guī)針刺對頸椎病患者CASCS積分的時間效應十分明顯(P<0.01),而時間與組別有交互作用(P<0.05)。見表3。
表3 兩組患者CASCS積分整體比較
經(jīng)重復測量資料的方差分析,兩組患者CASCS積分組內比較,均為 P=0.000<0.01,即兩組三個時點CASCS積分有非常顯著差異。經(jīng)成組設計資料的t檢驗,兩組患者治療前后CASCS積分組間比較,三個時點均為 P>0.05,即在同一時點,觀察組患者的CASCS積分與對照組比較無顯著差異。見表4。
表4 兩組患者CASCS積分比較(±s)
表4 兩組患者CASCS積分比較(±s)
組別 n 治療前 治療后30 min治療后24 h F P觀察組 31 9.97±5.12 8.26±4.81 8.61±5.09 23.108 0.000對照組 30 9.93±4.71 8.27±4.35 7.53±4.32 28.026 0.000 t 0.027 -0.007 0.892 P 0.978 0.994 0.376
2.3.3 即時療效比較 在治療后30 min,觀察組的有效率為25.81%,對照組的有效率為10%,經(jīng)秩和檢驗,P=0.000<0.01, 有非常顯著差異; 在治療后24 h,觀察組的有效率為16.13%,對照組的有效率為 36.67%,經(jīng)秩和檢驗,P=0.000<0.01,兩組療效有非常顯著差異。見表5。
表5 兩組患者治療后療效比較
頸椎病在祖國醫(yī)學中屬“眩暈”、“痹證”范疇,風、寒、濕三氣雜至合而為痹,至氣滯血瘀絡脈不暢。頸椎病的病位非常清楚,既不在臟,亦不在腑;既不在志和液,也不在竅;而在于體,主要與骨、筋、肌肉有關[2]。臨床上多采用針刺法治療該病,本文選穴即以古代經(jīng)典穴[3]為主,按循經(jīng)取穴法取膀胱經(jīng)之天柱、束骨,小腸經(jīng)之后溪,膽經(jīng)之肩井,督脈之至陽,五穴相合,頗有良效。
《靈樞》中記載了20余種針刺方法,其中屬于淺刺針法的就有9種,包括絡刺、毛刺、揚刺、直針刺、浮刺、豹紋刺、繆刺、贊刺及半刺[4]。由此可見,皮部自古以來即被發(fā)現(xiàn)了其重要作用。皮部是依據(jù)十二經(jīng)脈在體表的循行范圍而劃定的體表分區(qū),亦是機體的衛(wèi)外屏障?!端貑枴てげ空撈罚骸笆枪拾俨≈忌?,必先客于皮毛”,外邪襲人,由表及里,先犯皮毛、腠理,由此可見,皮部在干涉疾病傳變過程中可以發(fā)揮重大作用,例如現(xiàn)代針法撳針[5]、腕踝針[6]、浮針[7]等,都是針對皮部的淺刺法,對于臨床某種疾病療效確切。
有關針刺皮部的鎮(zhèn)痛機制說法不一,主要有以下三種。一是提高患者痛閾[8]。刺激皮部,可以引起所過絡脈功能活動,改善局部血液循環(huán),機能代謝旺盛,瘀血消散,致痛物質減少或抑痛物質增加,從而使局部疼痛減輕或消失。二是神經(jīng)卡壓理論[9]。皮神經(jīng)廣泛分布于人體周身的皮膚及筋膜中,由淺部進入深部必須穿過筋膜。當肌肉等軟組織勞損或損傷時,容易造成局部水腫、炎癥滲出,使局部壓力增高,筋膜的表面張力必然隨之增高,通過其間的感覺神經(jīng)末梢也要承受相應的張力。對皮部進行針刺刺激,可以消除神經(jīng)水腫,減輕神經(jīng)刺激引起的疼痛。三是經(jīng)絡在體表有其物質基礎,淺刺可取得有效的刺激作用,使淺部組織的經(jīng)絡特異性能充分顯示出來[10]。另外,穴位刺激可特異性地誘發(fā)同經(jīng)穴位的肌電反射性傳出活動[11],是故淺刺治療頸椎病有一定的理論依據(jù)。
腧穴的作用與腧穴的解剖構成密切相關,筆者引入金屬學中“亞結構”的概念,用以詮釋腧穴的立體結構,即腧穴不是由一種組織結構獨立組成,而是由多種組織共同構成的一個多層次的空間立體結構,這些組織相互聯(lián)系、相互作用,共同決定了腧穴的功能[12]。在此基礎上,對淺層組織行針刺刺激亦可達到治療目的。本文實驗表明淺刺對頸椎病的即時療效確切,且在治療后30 min療效優(yōu)于常規(guī)針刺,提示針刺深度與針刺療效有關,更加有效地指導臨床,利于中醫(yī)學的推廣與發(fā)展。
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