梁 琪，杜廣中，朱偉良，尹建偉，吳淑梅，呂玉玲

目前，臨床針刺治療各系統(tǒng)疾病的方法多種多樣，其中包括普通針刺、穴位埋線、皮內(nèi)針、腕踝針、撳針等，這些治療方法在臨床上均有較好的療效，但上述治療方法的針刺深度各不相同，臨床上對于腧穴結(jié)構(gòu)的認(rèn)識和研究不夠深入，缺乏多穴位深刺與皮部淺刺的比較研究［1］。本研究以頸椎病為例，對2013年4月—2014年12月就診于山東大學(xué)齊魯醫(yī)院針灸科門診的70例頸椎病患者分別采用常規(guī)針刺和透皮淺刺的針刺治療方法，比較兩種針刺深度對頸椎病患者VAS值及CASCS（頸椎病臨床評價(jià)量表）積分的影響，觀察兩者對頸椎病的即時(shí)療效，旨在尋求針刺治療頸椎病的合理針刺深度。

1 對象與方法

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司編制，于1995年1月1日起實(shí)施）確定的頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)；西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會頸椎病專業(yè)委員會發(fā)布的《頸椎病診治及康復(fù)指南》（2010年）確定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。②能準(zhǔn)確理解量表內(nèi)容并配合治療。③年齡18～74歲（包括18歲和74歲），性別不限。④無任何不良嗜好及藥物濫用史。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者。②急性外傷性椎間盤突出或頸椎先天畸形者。③合并嚴(yán)重心血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等疾病者。④孕婦或有血癥、發(fā)熱、凝血功能障礙者。⑤同時(shí)服用鎮(zhèn)痛藥或激素類藥物，可能對治療效果造成影響者。

1.2.4 中止與剔除標(biāo)準(zhǔn) ①依從性差。②有出血傾向者。③出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者。④研究過程中出現(xiàn)其他并發(fā)疾病，不能繼續(xù)治療或影響療效者。⑤癥狀加重或惡化，或出現(xiàn)暈針、出血不止等需要采取緊急措施者。

1.3 隨機(jī)方法 預(yù)設(shè)兩組共收納70例患者，按照就診順序設(shè)定從01～70的就診序號，采用隨機(jī)數(shù)字表法將就診序號分為觀察組和對照組兩組，每組各35例。每個(gè)研究對象所接受的治療方案按照分組執(zhí)行，并被放入按順序、密封、不透光的信封中。合格的受試對象同意進(jìn)入試驗(yàn)時(shí)，信封才能被打開，受試對象才能接受相應(yīng)的處理措施。

1.4 盲法 評價(jià)者與統(tǒng)計(jì)員不參與病例的篩選、納入及患者接受治療的全過程，以降低測量偏倚的可能性。

（2）調(diào)結(jié)構(gòu)，促進(jìn)水運(yùn)轉(zhuǎn)型升級。堅(jiān)持將運(yùn)輸服務(wù)作為水運(yùn)發(fā)展的根本追求。加快發(fā)展專業(yè)化船舶運(yùn)力，培育壯大骨干港口和航運(yùn)企業(yè)，積極發(fā)展航運(yùn)服務(wù)業(yè)。建立完善物流信息平臺，實(shí)施集裝箱運(yùn)輸組織優(yōu)化工程，大力發(fā)展江海聯(lián)運(yùn)、多式聯(lián)運(yùn)等新型運(yùn)輸組織方式。積極發(fā)展“水運(yùn)+旅游”，打造一批水上旅游精品航線和品牌。整合全省港口資源，構(gòu)建水運(yùn)與其他運(yùn)輸方式協(xié)同的現(xiàn)代物流供應(yīng)鏈，推動形成港、產(chǎn)、城良性發(fā)展互動機(jī)制，實(shí)現(xiàn)“港盡其用、貨暢其運(yùn)”。

1.5 治療方法

1.5.1 針具 觀察組和對照組均使用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司制造的托尼牌一次性無菌針灸針，規(guī)格：30 號，1.5 寸。

1.5.2 取穴 天柱（雙側(cè)）、肩井（患側(cè)）、至陽（患側(cè)）、后溪（患側(cè)）、束骨（患側(cè)）。

1.5.3 定位 參照中華人民共和國國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局和中國國家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會發(fā)布的《腧穴名稱與定位》（GB/T 12346－2006）。

1.5.4 操作方法 ①觀察組：視病情選擇左側(cè)臥位或右側(cè)臥位，暴露穴區(qū)及附近皮膚，使用75%酒精對穴位進(jìn)行常規(guī)消毒后，上述五穴均透皮淺刺，直刺進(jìn)針 0.1～0.2 寸。 留針 20 min。②對照組：視病情選擇左側(cè)臥位或右側(cè)臥位，暴露穴區(qū)及附近皮膚，使用75%酒精對穴位進(jìn)行常規(guī)消毒后，毫針常規(guī)刺：后溪穴直刺 0.5～0.8 寸，肩井穴直刺 0.3～0.5 寸，至陽穴斜刺 0.5～1 寸，束骨穴直刺 0.2～0.5 寸，天柱穴直刺或斜刺 0.5～0.8 寸。 留針 20 min。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 評價(jià)指標(biāo) VAS值與CASCS積分。

1.6.2 評價(jià)時(shí)點(diǎn) 治療前、治療后30 min及治療后24 h三個(gè)時(shí)點(diǎn)。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（中國醫(yī)藥科技出版社）中的頸椎病療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用（±s）表示，治療前基線資料的比較：計(jì)量資料應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。組間和組內(nèi)的整體比較應(yīng)用重復(fù)測量資料的方差分析，同一時(shí)點(diǎn)組間比較應(yīng)用獨(dú)立t檢驗(yàn)，等級分類資料比較應(yīng)用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 參與者數(shù)量分析 共有70例患者納入試驗(yàn)，其中61例完成整個(gè)研究過程，9例未完成 （觀察組4例，對照組5例），均為脫落病例，符合方案集61例，安全集61例。本研究采用符合方案集數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2.2 基線資料比較 ①觀察組：31例，男10例，女21例；平均年齡為45.10歲，最大74歲，最小19歲；頸椎病分型：頸型14例，神經(jīng)根型7例，其他分型10例（椎動脈型2例，交感型2例，脊髓型1例，混合型5例）。②對照組：30例，男11例，女19例；平均年齡44.87歲，最大71歲，最小19歲；頸椎病分型：頸型17例，神經(jīng)根型7例，其他分型6例（椎動脈型1例，交感型1例，脊髓型1例，混合型3例）。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組患者治療前的基線資料（性別、年齡、分型、VAS值、癥狀及體征評分）組間比較均無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

2.3 兩組患者治療效果比較

2.3.1 淺刺和常規(guī)針刺對頸椎病患者VAS值的影響 經(jīng)重復(fù)測量資料的方差分析，淺刺與常規(guī)針刺對頸椎病患者VAS值的時(shí)間效應(yīng)十分明顯 （P＜0.01），而時(shí)間與組別的交互作用不明顯（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者VAS值整體比較

經(jīng)重復(fù)測量資料的方差分析，兩組患者VAS值組內(nèi)比較，均為 P＝0.000＜0.01，即兩組治療前后的三個(gè)時(shí)點(diǎn)VAS值有非常顯著差異。經(jīng)成組資料設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)，兩組患者治療前后VAS值組間比較，三個(gè)時(shí)點(diǎn)均為P＞0.05，即在同一時(shí)點(diǎn)，觀察組患者的VAS值與對照組比較無顯著差異。見表2。

表2 兩組患者VAS值比較（±s）

表2 兩組患者VAS值比較（±s）

組別 n 治療前 治療后30 min治療后24 h F P觀察組 31 4.75±2.65 3.45±2.32 3.52±2.51 14.027 0.000對照組 30 5.15±2.22 3.51±2.30 3.67±2.34 10.620 0.000 t －0.635 －0.104 －0.243 P 0.528 0.917 0.809

2.3.2 淺刺和常規(guī)針刺對頸椎病患者CASCS積分的影響 經(jīng)重復(fù)測量資料的方差分析，淺刺與常規(guī)針刺對頸椎病患者CASCS積分的時(shí)間效應(yīng)十分明顯（P＜0.01），而時(shí)間與組別有交互作用（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者CASCS積分整體比較

經(jīng)重復(fù)測量資料的方差分析，兩組患者CASCS積分組內(nèi)比較，均為 P＝0.000＜0.01，即兩組三個(gè)時(shí)點(diǎn)CASCS積分有非常顯著差異。經(jīng)成組設(shè)計(jì)資料的t檢驗(yàn)，兩組患者治療前后CASCS積分組間比較，三個(gè)時(shí)點(diǎn)均為 P＞0.05，即在同一時(shí)點(diǎn)，觀察組患者的CASCS積分與對照組比較無顯著差異。見表4。

表4 兩組患者CASCS積分比較（±s）

表4 兩組患者CASCS積分比較（±s）

組別 n 治療前 治療后30 min治療后24 h F P觀察組 31 9.97±5.12 8.26±4.81 8.61±5.09 23.108 0.000對照組 30 9.93±4.71 8.27±4.35 7.53±4.32 28.026 0.000 t 0.027 －0.007 0.892 P 0.978 0.994 0.376

2.3.3 即時(shí)療效比較 在治療后30 min，觀察組的有效率為25.81%，對照組的有效率為10%，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，P＝0.000＜0.01， 有非常顯著差異； 在治療后24 h，觀察組的有效率為16.13%，對照組的有效率為 36.67%，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，P＝0.000＜0.01，兩組療效有非常顯著差異。見表5。

表5 兩組患者治療后療效比較

3 討 論

頸椎病在祖國醫(yī)學(xué)中屬“眩暈”、“痹證”范疇，風(fēng)、寒、濕三氣雜至合而為痹，至氣滯血瘀絡(luò)脈不暢。頸椎病的病位非常清楚，既不在臟，亦不在腑；既不在志和液，也不在竅；而在于體，主要與骨、筋、肌肉有關(guān)［2］。臨床上多采用針刺法治療該病，本文選穴即以古代經(jīng)典穴［3］為主，按循經(jīng)取穴法取膀胱經(jīng)之天柱、束骨，小腸經(jīng)之后溪，膽經(jīng)之肩井，督脈之至陽，五穴相合，頗有良效。

《靈樞》中記載了20余種針刺方法，其中屬于淺刺針法的就有9種，包括絡(luò)刺、毛刺、揚(yáng)刺、直針刺、浮刺、豹紋刺、繆刺、贊刺及半刺［4］。由此可見，皮部自古以來即被發(fā)現(xiàn)了其重要作用。皮部是依據(jù)十二經(jīng)脈在體表的循行范圍而劃定的體表分區(qū)，亦是機(jī)體的衛(wèi)外屏障?！端貑枴てげ空撈罚骸笆枪拾俨≈忌?，必先客于皮毛”，外邪襲人，由表及里，先犯皮毛、腠理，由此可見，皮部在干涉疾病傳變過程中可以發(fā)揮重大作用，例如現(xiàn)代針法撳針［5］、腕踝針［6］、浮針［7］等，都是針對皮部的淺刺法，對于臨床某種疾病療效確切。

有關(guān)針刺皮部的鎮(zhèn)痛機(jī)制說法不一，主要有以下三種。一是提高患者痛閾［8］。刺激皮部，可以引起所過絡(luò)脈功能活動，改善局部血液循環(huán)，機(jī)能代謝旺盛，瘀血消散，致痛物質(zhì)減少或抑痛物質(zhì)增加，從而使局部疼痛減輕或消失。二是神經(jīng)卡壓理論［9］。皮神經(jīng)廣泛分布于人體周身的皮膚及筋膜中，由淺部進(jìn)入深部必須穿過筋膜。當(dāng)肌肉等軟組織勞損或損傷時(shí)，容易造成局部水腫、炎癥滲出，使局部壓力增高，筋膜的表面張力必然隨之增高，通過其間的感覺神經(jīng)末梢也要承受相應(yīng)的張力。對皮部進(jìn)行針刺刺激，可以消除神經(jīng)水腫，減輕神經(jīng)刺激引起的疼痛。三是經(jīng)絡(luò)在體表有其物質(zhì)基礎(chǔ)，淺刺可取得有效的刺激作用，使淺部組織的經(jīng)絡(luò)特異性能充分顯示出來［10］。另外，穴位刺激可特異性地誘發(fā)同經(jīng)穴位的肌電反射性傳出活動［11］，是故淺刺治療頸椎病有一定的理論依據(jù)。

腧穴的作用與腧穴的解剖構(gòu)成密切相關(guān)，筆者引入金屬學(xué)中“亞結(jié)構(gòu)”的概念，用以詮釋腧穴的立體結(jié)構(gòu)，即腧穴不是由一種組織結(jié)構(gòu)獨(dú)立組成，而是由多種組織共同構(gòu)成的一個(gè)多層次的空間立體結(jié)構(gòu)，這些組織相互聯(lián)系、相互作用，共同決定了腧穴的功能［12］。在此基礎(chǔ)上，對淺層組織行針刺刺激亦可達(dá)到治療目的。本文實(shí)驗(yàn)表明淺刺對頸椎病的即時(shí)療效確切，且在治療后30 min療效優(yōu)于常規(guī)針刺，提示針刺深度與針刺療效有關(guān)，更加有效地指導(dǎo)臨床，利于中醫(yī)學(xué)的推廣與發(fā)展。

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