陳擇岐，余萬輝

嚴(yán)重膿毒癥是危重癥患者死亡的重要原因之一，早期接受治療是改善患者生存率的關(guān)鍵［1］。臨床研究表明，膿毒癥患者組織關(guān)注受損及細(xì)胞無氧代謝可導(dǎo)致血乳酸升高，且血乳酸水平與患者病情的嚴(yán)重程度有關(guān)［2］。早期乳酸清除率可反映嚴(yán)重膿毒癥患者代謝紊亂及對(duì)臨床治療的反應(yīng)性，可作為預(yù)測(cè)患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［3］。本文重點(diǎn)研究大黃川芎湯對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者血乳酸及乳酸清除率的影響，旨在為膿毒癥的臨床治療提供參考。

1 資料和方法

1．1 一般資料 選取筆者所在醫(yī)院ICU病房2012年12月—2014年12月收治的嚴(yán)重膿毒癥患者90例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)［4，5］：所有患者均符合嚴(yán)重膿毒癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)為膿毒癥加器官功能衰竭、組織灌注低、低血壓［收縮壓＜90 mmHg（1 mmHg＝0．133 kPa）或較基礎(chǔ)血壓值下降超過40 mmHg］及乳酸酸中毒、意識(shí)障礙等。病例排除標(biāo)準(zhǔn)［4，5］：排除合并心、肝、腎功能嚴(yán)重異常者，排除糖尿病、自身免疫性疾病及精神疾病者，排除納入研究前服用雙胍類、水楊酸類及兒茶酚胺類可能影響血乳酸水平者。按照隨機(jī)數(shù)字表的分組方法將90例患者分成觀察組和對(duì)照組，每組45例。觀察組，男25例，女20 例；年齡 28～68 歲，平均（48．6±11．3）歲；原發(fā)疾?。悍尾繃?yán)重感染13例，胸腔感染12例，泌尿系統(tǒng)感染11例，腹腔感染9例；入院第1天危重評(píng)分（APACHEⅡ評(píng)分）18～29 分，平均（23．4±5．2）分。對(duì)照組，男 26 例，女 19 例；年齡 29～67 歲，平均（48．0±11．4）歲；原發(fā)疾病：肺部嚴(yán)重感染14例，胸腔感染11例，泌尿系統(tǒng)感染12例，腹腔感染8例；APACHEⅡ評(píng)分 18～30 分，平均（23．6±5．4）分。兩組患者性別、平均年齡、原發(fā)疾病及APACHEⅡ評(píng)分等資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法 對(duì)照組患者接受膿毒癥集束化治療，進(jìn)行原發(fā)疾病、液體復(fù)蘇及器官功能支持治療，必要時(shí)給予機(jī)械通氣和腎替代治療。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予大黃川芎湯鼻飼，每次 0．5～1．0 ml／kg。3 h后根據(jù)胃排空情況再給一次半量大黃川芎湯，以后鼻飼大黃川芎湯1次／8 h，共5 d。大黃川芎湯組方：取川芎25～30 g置入 120 ml水中，煎煮 15～20 min后至約100 ml，再加水900 ml后加入大黃50 g浸泡24 h，靜置瀝出混懸溶液，置入－4℃冰箱保存?zhèn)溆谩?/p>

1．3 觀察指標(biāo) ①APACHEⅡ評(píng)分比較。比較兩組患者治療后6 h、24 h及48 h的APCHEⅡ評(píng)分。②血乳酸及乳酸清除率比較。比較兩組患者治療后6 h及24 h的血乳酸水平（動(dòng)脈血?dú)夥治龇姌O法，美國(guó)雅培手掌血?dú)夥治鰞xi－STAT機(jī)）；計(jì)算6 h及24 h乳酸清除率 （初始血乳酸水平－當(dāng)時(shí)血乳酸水平）／初始血乳酸水平。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用 （均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0．05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分比較 兩組治療前APCHEⅡ評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0．05）；觀察組治療后 6 h、24 h 及 48 h 的 APCHEⅡ評(píng)分均低于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見表1。

表1 兩組治療前后APACHE Ⅱ評(píng)分比較（n＝45，±s）

表1 兩組治療前后APACHE Ⅱ評(píng)分比較（n＝45，±s）

組別 治療前 治療后6 h 治療后24 h 治療后48 h觀察組 23．4±5．2 22．9±4．2 19．3±4．1 14．2±3．2對(duì)照組 23．6±5．4 24．5±3．8 22．3±3．5 20．5±4．1 t 0．178 1．894 1．990 8．125 P 0．429 0．030 0．033 0．000

2．2 兩組血乳酸及乳酸清除率比較 兩組患者入院時(shí)血乳酸比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；觀察組治療后6 h、24 h血乳酸水平及乳酸清除率均優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見表2。

3 討 論

動(dòng)脈血乳酸為人體葡萄糖的無氧降解產(chǎn)物，危重癥患者組織灌注不足可導(dǎo)致該指標(biāo)顯著上升。臨床通過對(duì)動(dòng)脈血乳酸水平的監(jiān)測(cè)可以早期發(fā)現(xiàn)患者組織灌注情況，還可通過對(duì)乳酸清除率的計(jì)算預(yù)測(cè)患者的治療效果和預(yù)后［6］。目前，動(dòng)脈血乳酸水平及乳酸清除率的監(jiān)測(cè)已公認(rèn)為危重癥患者病情發(fā)展及臨床治療預(yù)后的評(píng)價(jià)指標(biāo)。嚴(yán)重膿毒癥患者出現(xiàn)血乳酸水平升高的原因可能是多方面的，膿毒癥患者常合并休克、凝血功能障礙等疾病，導(dǎo)致全身組織灌注降低及細(xì)胞缺氧，增加了葡萄糖的無氧降解，最終使血乳酸水平升高；此外，嚴(yán)重膿毒癥患者體內(nèi)釋放大量炎性因子，可激發(fā)全身炎癥反應(yīng)。顯著增加機(jī)體耗氧量，也是誘發(fā)葡萄糖無氧降解的另一原因［7，8］。

表2 兩組血乳酸及6 h乳酸清除率比較（n＝45，±s）

表2 兩組血乳酸及6 h乳酸清除率比較（n＝45，±s）

組別 血乳酸（mmol／L） 乳酸清除率（%）入院時(shí) 治療后6 h 治療后24 h 治療后6 h治療后24 h觀察組 4．3±1．4 3．4±1．6 2．6±1．4 17．2±9．4 38．5±12．3對(duì)照組 4．4±1．3 3．8±1．4 3．5±1．5 11．5±6．4 22．5±9．8 t 0．552 4．332 8．442 9．211 12．232 P 0．542 0．044 0．035 0．035 0．039

膿毒癥是ICU常見的并發(fā)癥之一，其主要治療方法是抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、血液凈化、機(jī)械通氣及鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等治療。胃腸道是多器官功能衰竭的首發(fā)器官，有效地防治胃腸功能障礙，可以降低膿毒癥病死率。李多磊等［8］學(xué)者研究表明，生大黃粉可對(duì)膿毒癥患者具有較好的臨床治療效果。學(xué)者李棟梁［9］在大黃對(duì)膿毒癥大鼠干預(yù)作用的研究中也表明大黃對(duì)于膿毒癥基礎(chǔ)治療效果較好。本組資料中，采用大黃川芎湯鼻飼治療嚴(yán)重膿毒癥患者，該湯劑所含大黃、川芎兩者單獨(dú)應(yīng)用時(shí)，均能起到抗炎、抗病毒及改善胃腸道黏膜的作用，可較好地改善危重癥患者機(jī)體的免疫力及微循環(huán)，能有效抑制機(jī)體的炎性反應(yīng)，促進(jìn)危重癥患者機(jī)體對(duì)血氧的綜合利用［8，9］。

本文研究表明，經(jīng)鼻飼大黃川芎湯治療后，觀察組6 h、24 h及48 h的APCHEⅡ評(píng)分均低于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），表明大黃川芎湯可較快糾正嚴(yán)重膿毒癥患者急性生理紊亂，有助于為后續(xù)治療提供幫助。此外，本組資料研究還表明，觀察組治療后6 h、24 h血乳酸水平及乳酸清除率均優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），表明該湯劑可有效改善患者的微循環(huán)灌注，具有較好的促進(jìn)組織細(xì)胞氧合的作用，與膿毒癥的臨床治療目標(biāo)相符；也反映了血乳酸及乳酸清除率與患者的治療預(yù)后密切相關(guān)［10，11］。

綜上所述，大黃川芎湯可改善嚴(yán)重膿毒癥患者急性生理紊亂狀況，能有效降低患者血乳酸水平及乳酸清除率，對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

［1］吳遠(yuǎn)怡，何祥英，謝曉紅，等．早期乳酸清除率評(píng)估嚴(yán)重膿毒癥預(yù)后的臨床價(jià)值［J］．海南醫(yī)學(xué)，2012，23（14）：37－38．

［2］郎 冰，李孟飛，張 磊，等．乳酸清除率對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者預(yù)后評(píng)估的價(jià)值［J］．寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2015，37（2）：133－134．

［3］崔廣清，冒秀宏，孫衛(wèi)和，等．動(dòng)脈乳酸清除率對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者預(yù)后的評(píng)估［J］．徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，31（12）：806－808．

［4］徐小強(qiáng)，羅瓊湘．血乳酸清除率評(píng)估嚴(yán)重膿毒癥患者預(yù)后的臨床分析［J］．醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2014，11（5）：602－603．

［5］徐小強(qiáng)，羅瓊湘，荊小莉，等．早期動(dòng)脈血乳酸清除率評(píng)估嚴(yán)重膿毒癥患者預(yù)后的臨床價(jià)值［J］．嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2013，18（6）：431－432，447．

［6］李仕軍，聞飛英．烏司他丁對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者血乳酸及乳酸清除率的早期影響［J］．中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志：電子版，2013，6（2）：31－34．

［7］高翠翠，魯召新．中醫(yī)藥在膿毒癥治療中的應(yīng)用［J］．中國(guó)中醫(yī)急癥，2010，19（4）：648，658．

［8］李多磊，孫立東，趙子瑜，等．生大黃粉在膿毒癥患者治療中的應(yīng)用［J］．實(shí)用醫(yī)藥雜志，2013，30（5）：410．

［9］李棟梁．大黃對(duì)膿毒癥大鼠干預(yù)作用的研究［D］．石家莊：河北醫(yī)科大學(xué)，2013．

［10］王 利．參麥聯(lián)合川芎嗪注射液對(duì)膿毒癥小鼠的保護(hù)作用［D］．重慶：重慶醫(yī)科大學(xué)，2012．

［11］李躍東，王錦權(quán)，邵 敏，等．連續(xù)性血液凈化對(duì)重癥膿毒癥患者血乳酸水平及6 h乳酸清除率的影響［J］．安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，49（2）：251－253，257．