郝永崗，陳都，王衛(wèi)廣，陸士奇，徐峰

外傷性腦出血術(shù)后非手術(shù)區(qū)再出血危險(xiǎn)因素分析

郝永崗，陳都，王衛(wèi)廣，陸士奇，徐峰

目的：通過(guò)回顧性病例對(duì)照研究分析外傷性腦出血術(shù)后非手術(shù)區(qū)再出血的危險(xiǎn)因素。方法：收集外傷性腦出血患者240例，根據(jù)是否發(fā)生術(shù)后非手術(shù)區(qū)再出血分為再出血組57例和未出血組183例。對(duì)2組患者的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：2組單因素資料比較，前白蛋白、Glasgow昏迷評(píng)分（GCS）、血腫量、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血糖、發(fā)病到手術(shù)間隔時(shí)間及中線(xiàn)移位差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。多因素Logistic分析顯示GCS、血糖及發(fā)病到手術(shù)間隔時(shí)間是非手術(shù)區(qū)再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，ROC曲線(xiàn)分析顯示三者在一定程度上可預(yù)測(cè)外傷性腦出血術(shù)后非手術(shù)區(qū)再出血。結(jié)論：外傷性腦出血患者GCS評(píng)分低、血糖水平高及發(fā)病到手術(shù)間隔時(shí)間短，術(shù)后合并非手術(shù)區(qū)再出血的風(fēng)險(xiǎn)大。

外傷性腦出血；術(shù)后再出血；危險(xiǎn)因素

外傷后腦出血，包括硬膜下血腫、硬膜外血腫及顱內(nèi)血腫，病死率及致殘率均較高[1]，及時(shí)手術(shù)清除血腫是重要治療手段。但部分患者術(shù)后非手術(shù)區(qū)出現(xiàn)再出血，重則需二次手術(shù)，甚至危及生命，直接影響手術(shù)效果及預(yù)后，且易被家屬誤解。因此防治非手術(shù)區(qū)再出血具有重要的臨床意義。目前關(guān)于外傷性腦出血術(shù)后非手術(shù)區(qū)再出血危險(xiǎn)因素的研究相對(duì)較少，本研究對(duì)240例患者進(jìn)行回顧性病例對(duì)照研究，旨在探討相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床防治非手術(shù)區(qū)再出血提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2007年1月至2011年12月在我院治療的創(chuàng)傷性腦出血患者240例，納入標(biāo)準(zhǔn)：有明確外傷史；受傷24 h內(nèi)入院；入院后經(jīng)頭顱CT證實(shí)為外傷性腦出血，包括硬膜下血腫、硬膜外血腫或腦內(nèi)血腫。排除標(biāo)準(zhǔn)：頭顱CT或術(shù)中證實(shí)為亞急性或慢性血腫；由動(dòng)脈瘤破裂引起出血；術(shù)后死亡及放棄治療未復(fù)查頭顱CT。

1.2 方法

收集所有患者的病歷資料，記錄性別、年齡、發(fā)病到手術(shù)時(shí)間、顱內(nèi)血腫量，入院即刻采血檢查血常規(guī)及凝血常規(guī)，Glasgow昏迷評(píng)分（Glasgow coma scale，GCS），入院第2日采空腹血檢測(cè)生化全套；收集白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板、凝血酶時(shí)間、血漿纖維蛋白原、血清前白蛋白、血糖、C反應(yīng)蛋白等數(shù)據(jù)。入院后按照中國(guó)顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南，行開(kāi)顱血腫清除術(shù)，術(shù)中止血完善。顱內(nèi)血腫量通過(guò)術(shù)前CT影像用多田公式計(jì)算。術(shù)后72 h內(nèi)結(jié)合臨床表現(xiàn)及復(fù)查頭顱CT明確是否存在術(shù)后再出血，根據(jù)是否發(fā)生非手術(shù)區(qū)再出血分為再出血組57例和未出血組183例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用IBM SPSS(20.0)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)/百分比描述，正態(tài)分布計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）描述，非正態(tài)計(jì)量資料以平均秩次描述；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用t檢驗(yàn)；非正態(tài)計(jì)量資料用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單因素分析中P<0.1的指標(biāo)進(jìn)行多因素二分類(lèi)非條件Logistic回歸分析，Enter全變量模型（納入=0.05，剔除=0.1）建立回歸方程。最終進(jìn)入回歸方程的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素做受試者工作特征曲 線(xiàn) （receiver operating characteristic curve，ROC）分析，評(píng)價(jià)其預(yù)測(cè)效能。

2 結(jié)果

再出血組的中線(xiàn)移位、發(fā)病到手術(shù)時(shí)間、血糖、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血腫量、GCS和血清前白蛋白水平與未出血組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。多因素Logistic回歸分析顯示，GCS、血糖、發(fā)病到手術(shù)開(kāi)始間隔時(shí)間是術(shù)后非手術(shù)區(qū)再出血危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。ROC曲線(xiàn)分析顯示GCS、血糖、發(fā)病到手術(shù)間隔時(shí)間曲線(xiàn)下面積分別為0.686、0.609、0.695，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明三者在一定程度上可預(yù)測(cè)外傷性腦出血術(shù)后非手術(shù)區(qū)再出血，見(jiàn)表3、圖1。

表1 2組病例資料單因素比較

表2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

外傷性腦出血術(shù)后部分患者合并再出血，一是術(shù)區(qū)再出血，二是非手術(shù)區(qū)域出血。術(shù)區(qū)再出血可能與手術(shù)止血不充分等因素有關(guān)，但非手術(shù)區(qū)出血不能簡(jiǎn)單用手術(shù)操作不當(dāng)來(lái)解釋?zhuān)衅涮赜邪l(fā)病機(jī)制及高危因素。有研究表明，血腫量及血腫類(lèi)型、血壓變化、凝血異常、血清前白蛋白水平降低、環(huán)池消失與外傷性延遲性顱內(nèi)血腫有關(guān)[2-4]。術(shù)后非手術(shù)區(qū)出血不能簡(jiǎn)單歸為外傷性延遲性顱內(nèi)血腫，后者時(shí)間界限不明，依賴(lài)于CT復(fù)查時(shí)間[5]。另外，去骨瓣減壓及血腫清除術(shù)后填塞機(jī)制消失，可導(dǎo)致先前損傷但未出血部位出血[6]。本研究對(duì)240例外傷性腦出血患者臨床資料回顧分析，單因素資料比較前白蛋白、GCS、血腫量、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血糖、發(fā)病到手術(shù)間隔時(shí)間及中線(xiàn)移位，2組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，上述因素可能存在重疊效應(yīng)，經(jīng)多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示GCS、血糖及發(fā)病到手術(shù)間隔時(shí)間是外傷性腦出血術(shù)后非手術(shù)區(qū)再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

GCS是評(píng)估顱腦損傷嚴(yán)重程度及監(jiān)測(cè)病情變化的可靠工具，通過(guò)語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)、睜眼能力評(píng)估，客觀反映患者意識(shí)狀態(tài)，分值越低意識(shí)障礙越重。腦外傷后多數(shù)患者伴不同程度的意識(shí)障礙，與顱腦損傷嚴(yán)重程度直接相關(guān)，并隨繼發(fā)性腦水腫、血腫擴(kuò)大及手術(shù)并發(fā)癥的出現(xiàn)而加深。有研究表明GCS可作為高血壓腦出血血腫擴(kuò)大的預(yù)測(cè)指標(biāo)[7,8]。本研究多因素Logistic分析提示，GCS是術(shù)后非手術(shù)區(qū)出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，外傷性腦出血后GCS分值越低，術(shù)后非手術(shù)區(qū)再出血的風(fēng)險(xiǎn)越高。

有研究表明，非糖尿病腦出血患者病情越重血糖升高越明顯，而對(duì)糖尿病患者這種相關(guān)性不明顯[9]。對(duì)缺血性卒中患者，應(yīng)激性高血糖的發(fā)生率高達(dá)50%，對(duì)預(yù)后不利[10]。既往有糖尿病者腦外傷后血糖升高明顯，無(wú)糖尿病者亦有部分患者出現(xiàn)應(yīng)激性血糖升高，可能機(jī)制如下：腦外傷后，中樞調(diào)節(jié)功能下降，神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂；顱內(nèi)血腫繼發(fā)缺血缺氧、腦水腫致顱內(nèi)壓增高，中線(xiàn)移位等影響下丘腦-垂體-腎上腺軸功能，兒茶酚胺釋放，胰高血糖素增加，胰島素減少等，致血糖升高。另外，在缺血缺氧狀態(tài)下，腦組織葡萄糖無(wú)氧酵解激活，其代謝產(chǎn)物又加重腦水腫，形成惡性循環(huán)[11]，持續(xù)高血糖會(huì)破壞神經(jīng)細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能。本研究單因素分析及多因素Logistic回歸分析顯示，血糖是術(shù)后非手術(shù)區(qū)再出血的危險(xiǎn)因素。無(wú)論有無(wú)糖尿病病史，腦外傷后都可能出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖水平與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[12]，提示傷后需密切監(jiān)測(cè)血糖水平，及時(shí)干預(yù)。

表3 ROC曲線(xiàn)分析結(jié)果

圖1 GCS、血糖、發(fā)病到手術(shù)間隔時(shí)間對(duì)外傷性腦出血術(shù)后非手術(shù)區(qū)再出血預(yù)測(cè)效能的ROC曲線(xiàn)

外傷性腦出血手術(shù)的目的，第一挽救生命（對(duì)已發(fā)生腦疝者），第二減輕血腫繼發(fā)性腦損傷，與高血壓腦出血相似。研究表明，高血壓腦出血初期可因煩躁、咳嗽、血壓波動(dòng)等繼續(xù)出血致血腫擴(kuò)大，6 h內(nèi)手術(shù)組術(shù)后再出血發(fā)生率明顯高于6 h后手術(shù)組[13,14]。外傷性腦出血后可發(fā)生一系列物理、化學(xué)損傷，超早期（<6 h）手術(shù)可將損傷降到最低[15]，但再出血發(fā)生率升高，影響預(yù)后。本研究單因素比較及多因素Logistic回歸分析顯示，發(fā)病到手術(shù)間隔時(shí)間是術(shù)后非術(shù)區(qū)再出血的危險(xiǎn)因素，手術(shù)時(shí)機(jī)越早，術(shù)后非手術(shù)區(qū)出血的風(fēng)險(xiǎn)越高。

本研究存在以下局限性：回顧性病例對(duì)照研究，有些病例因資料缺失未納入；資料為單中心數(shù)據(jù)，非多中心大樣本數(shù)據(jù)，相關(guān)危險(xiǎn)因素最佳截?cái)嘀瞪形创_定；本研究?jī)H就易于評(píng)估的臨床、生化指標(biāo)及CT結(jié)果分析，可能更有意義的危險(xiǎn)因素如受傷機(jī)制、手術(shù)方式等未被納入，研究結(jié)論尚需大樣本前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。如果術(shù)前根據(jù)受傷機(jī)制及臨床指標(biāo)，能及時(shí)預(yù)測(cè)術(shù)后可能發(fā)生的非手術(shù)區(qū)出血，甚至預(yù)測(cè)出血部位，對(duì)手術(shù)方案制定、患者預(yù)后將大有益處。綜上所述，外傷性腦出血發(fā)病初期GCS評(píng)分低，血糖高及手術(shù)時(shí)機(jī)早，術(shù)后非手術(shù)區(qū)再出血的風(fēng)險(xiǎn)增大，臨床應(yīng)及時(shí)溝通、干預(yù)，在病情允許的條件下適當(dāng)延后手術(shù)時(shí)機(jī)，以減少術(shù)后出血幾率。

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（本文編輯：王晶）

Analysis of Risk Factors Re-hemorrhage after Operatiion in Non -operation Area in Patients with Traumatic Intracerebral Hemorrhage

HAO Yong-gang,CHEN Du,WANGWei-guang,LU Shi-qi, XU Feng.Department of Emergency Medicine,The First Affliated Hospital of Soochow University,Jiangsu 215006,China

Objective: To retrospectively analyze the risk factors re-hemorrhageafter operatiion in Non-operation Area in patients with traumatic intracerebral hemorrhage. Methods: Two hundred and forty patients with traumatic intracerebral hemorrhage were enrolled. Patients were divided into hemorrhage group (n=57) and no hemorrhage group (n=183) according to occurence of hemorrhage in the non-operation area after operation. All the clinical datas were analyzed. Results: The univariate analysis indicated that pre-albumin (PAB), Glasgow Coma Scale (GCS), volume of intracranial hematoma (VOL), white blood cell counts, glucose (GLU), time from injure to operation (TO) and midline shift were significantly different(P<0.05)between the two groups. The multivariate binary Logistic regression analysis showed that GCS, GLU and TO were the independent risk factors for the re-bleeding after operatiion in non-operation area in patients with traumatic intracerebral hemorrhage, and the ROC curve showed that the three factors had a predictive value. Conclusion: Traumatic intracerebral hemorrhagic patients with low GCS, high level of GLU or early operation have a higher risk for rebleeding after operation in non-operative area.

traumatic intracerebral hemorrhage;postoperative rehemorrhage;risk factors

R741;R743.34

A DOI 10.3870/sjsscj.2015.06.003

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科 江蘇蘇州215006

2015-03-23

徐峰 sz_xf@suda.edu.cn