侯建全 席啟林 浦金賢 歐陽駿 李綱 孫軍 王希明 董鳳林 嚴(yán)春寅 平季根 袁和興 黃玉華黃琛 馬超 謝立平 葉章群

經(jīng)直腸超聲（TURS）引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢是診斷前列腺癌的傳統(tǒng)方法，但相當(dāng)一部分前列腺癌病灶超聲不易發(fā)現(xiàn)，穿刺時靶向性不足，使得經(jīng)典的12針系統(tǒng)穿刺假陰性率高達47%［1］。近年來，3.0T多參數(shù)磁共振（mpMRI）診斷前列腺癌的敏感性高達80%［2］，因此，通過軟件將超聲與mpMRI圖像融合，TRUS可以實時顯示相同掃描切面的MRI圖像，從而實現(xiàn)TRUS導(dǎo)航下對mpMRI高度懷疑前列腺癌的病灶進行靶向精準(zhǔn)穿刺，以期提高前列腺癌檢出率。我們近期完成TRUS／MRI融合成像實時精準(zhǔn)前列腺穿刺（targeted biopsy，TB）24例，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、臨床資料

2015年8月至2015年9月間在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科門診就診懷疑前列腺癌的患者共24例，均為首次行前列腺穿刺活檢，應(yīng)用3.0T mpMRI掃描前列腺，掃描層厚3mm。選取病例均符合以下要求：血清PSA 4～20ng／ml，直腸指檢（DRE）前列腺表面未觸及結(jié)節(jié)或孤立的小結(jié)節(jié)，MRI-T2WI、彌散加權(quán)成像（DWI）和動態(tài)增強掃描（DCE）至少一個參數(shù)提示前列腺癌。本組病例年齡49～87歲，平均（64.3±5.2）歲。首次就診以體檢發(fā)現(xiàn)PSA升高22例，下尿路癥狀2例；DRE前列腺表面未觸及結(jié)節(jié)21例，觸及小結(jié)節(jié)3例；血清PSA 4～10ng／ml 12例，11～20ng／ml 12例；MRI掃描病灶位于外周帶18例，移行帶6例；mpMRI參數(shù)提示前列腺癌存在可能性高16例，提示前列腺癌的可能性低8例。

二、TRUS／MRI融合成像經(jīng)會陰前列腺穿刺方法（圖1～3）

圖1 患者，男，71歲。血清PSA升高1年，DRE前列腺Ⅱ度大，質(zhì)地中等，表面未觸及結(jié)節(jié)，B超報告前列腺增生，大小5.6cm×4.8cm×3.5cm，血清PSA 7.35ng／ml，f／t＝0.07

圖2 同一患者（圖1所示）TRUS／MRI融合成像穿刺過程

圖3 同一患者穿刺活檢病理報告靶目標(biāo)病灶前列腺腺癌，Gleason評分3＋3＝6分，病灶以外系統(tǒng)穿刺6針均為前列腺增生

所有病例均采用靜脈全麻，截石位，經(jīng)會陰進行前列腺穿刺。應(yīng)用日立公司實時超聲多影像融合導(dǎo)航系統(tǒng)（real-time virtual sonography navigation，RVS），將DICOM格式的mpMRI原始數(shù)據(jù)導(dǎo)入RVS超聲主機，選取有明顯異常信號的T2WI、DWI或DCE圖像，標(biāo)記目標(biāo)病灶，TRUS作前列腺矢狀面掃描，以尿道內(nèi)口和尿道解剖標(biāo)記與相同切面MRI圖像進行匹配。切換至軸位橫斷面，以精囊、膀胱等解剖標(biāo)記進一步校正TRUS／MRI圖像同步情況，TRUS同步顯示mpMRI標(biāo)記的目標(biāo)病灶。確認(rèn)TRUS／MRI圖像同步良好后，TRUS作前列腺矢狀面掃描，找到“＋”標(biāo)記的目標(biāo)病灶，在穿刺支架引導(dǎo)下用18G一次性穿刺槍經(jīng)會陰進針，接近靶目標(biāo)中心施發(fā)穿刺槍，轉(zhuǎn)換橫斷面掃描確認(rèn)針道進入靶目標(biāo)，獲取組織后甲醛固定。靶目標(biāo)穿刺2針，再從左右2側(cè)葉常規(guī)系統(tǒng)性穿刺（systematic biopsy，SB）6～12針。穿刺完畢后，抗炎治療3d。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0進行數(shù)據(jù)分析。定性資料采用率描述，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

所有病例均未出現(xiàn)發(fā)熱，一過性血尿2例，穿刺后次日出院。穿刺陽性共14例，Gleason評分3＋3分6例，3＋4分4例，4＋3分1例，4＋4分2例，4＋5分1例。

TB與SB的前列腺癌檢出率分別為58.3%（14／24）和37.5%（9／24），兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.248）；14例TB陽性患者共穿刺36針，其中30針陽性（83.3%），9例SB陽性患者共穿刺78針，其中37針陽性（47.4%），兩組穿刺針數(shù)陽性率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；mpMRI參數(shù)提示前列腺癌存在可能性高的16例中穿刺陽性13例（81.3%），mpMRI參數(shù)提示前列腺癌存在可能性低的8例中穿刺陽性1例（12.5%），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.002）。

討 論

傳統(tǒng)的前列腺系統(tǒng)穿刺仍然存在一定的假陰性率、錯誤的危險分層以及臨床非顯著癌的檢出，穿刺陰性同時伴有PSA持續(xù)異常的患者會進行反復(fù)的前列腺穿刺活檢。一項2 526例前列腺穿刺活檢的研究報告顯示，首次、第2、3和4次重復(fù)穿刺的陽性率分別為17%、14%、11%和9%［3］，重復(fù)穿刺的前列腺癌檢出率仍然非常低，而且重復(fù)穿刺檢出的大多數(shù)為臨床非顯著癌［4］，同時增加了穿刺并發(fā)癥和醫(yī)療費用。近年來，TRUS／MRI融合穿刺技術(shù)有望克服系統(tǒng)穿刺的弊端，從而改善中、高危前列腺癌活檢的靈敏度，對腫瘤級別和體積更加精確的評估，減少對低危前列腺癌的過度檢出，避免對低危人群進行活檢，以及減少穿刺活檢的針數(shù)。

Sonna等［5］對先前穿刺陰性的105例患者應(yīng)用TRUS／MRI融合靶向前列腺穿刺，同時對每例患者進行12針的系統(tǒng)穿刺，研究發(fā)現(xiàn)TB前列腺癌檢出率為34%，明顯高于Roehl等［3］關(guān)于重復(fù)穿刺陽性率的報道。其中，TB臨床顯著癌檢出率明顯高于SB（91%vs 54%）。本組病例均為首次前列腺穿刺活檢，TB穿刺前列腺癌檢出率為58.3%，顯著高于Roehl等［3］報道的首次系統(tǒng)穿刺的前列腺癌檢出率（17%），這與我們納入研究的病例標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，本組病例除了血清PSA異常外，mpMRI至少一個參數(shù)提示存在前列腺癌的可能性。我們同時對本組病例進行的6～12針SB穿刺的前列腺癌檢出率為37.5%，TB明顯高于SB，但差異未達到統(tǒng)計學(xué)意義，仍然需要大樣本的病例進行研究。另外，可能與前列腺癌病灶體積等因素有關(guān)。

本組14例TB陽性患者共穿刺36針，其中30針陽性（83.3%）。9例SB陽性患者共穿刺78針，其中37針陽性（47.4%），TB穿刺標(biāo)本的陽性率顯著高于SB，表明TB穿刺標(biāo)本的質(zhì)量明顯高于SB。除此之外，有5例前列腺癌患者SB沒有發(fā)現(xiàn)而是通過TB得以明確診斷，表明TB可以提高穿刺靈敏度。另外，前列腺尖部前方及兩側(cè)面病灶通過首次系統(tǒng)穿刺容易漏診［6］，結(jié)合mpMRI對病灶的準(zhǔn)確定位和經(jīng)會陰TB的精準(zhǔn)穿刺，可以提高該部位病灶的癌癥檢出率。

本組病例mpMRI掃描條件設(shè)置相同，均由同一名高年資副主任醫(yī)師閱片和診斷，保證了mpMRI診斷的一致性，從而為TRUS／MRI融合實時精準(zhǔn)穿刺提供關(guān)于病灶部位、大小和性質(zhì)的準(zhǔn)確信息。2012年歐洲泌尿生殖放射學(xué)會制定和通過的前列腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（PI-RADS）規(guī)范了前列腺MRI的報告以及診斷，減少易混淆的影像描述和模糊的診斷結(jié)果。PI-RADS對T2WI、DWI和DCE 3個序列的圖像分別進行了1～5分的量化評分標(biāo)準(zhǔn)，分?jǐn)?shù)越高，臨床診斷前列腺癌的可能越大［7］。本組病例結(jié)果顯示，mpMRI診斷結(jié)果與穿刺活檢病理結(jié)果有較好的一致性，mpMRI高度懷疑存在前列腺癌的患者行TB診斷陽性率也高。最近一項研究結(jié)果顯示，對于PSA＜10ng／ml和DRE正常的低危人群，如果前列腺體積＜33ml，同時mpMRI正常，那么發(fā)生臨床顯著癌的可能性為2.5%～4.9%，所以，約1／3的mpMRI正常的小體積前列腺的低危人群可以避免行前列腺穿刺活檢［8］。表明mpMRI診斷結(jié)果對指導(dǎo)前列腺穿刺活檢的重要性，如果結(jié)合準(zhǔn)確和可量化的PI-RADS的MRI報告，我們可以有針對性的進行高質(zhì)量的TRUS／MRI融合成像實時精準(zhǔn)前列腺穿刺，一方面可以避免不必要的穿刺，另一方面可以改善TB穿刺的靈敏度，減少穿刺活檢的針數(shù)，提高臨床顯著前列腺癌的檢出率。

本研究由于樣本量較小，有關(guān)TRUS／MRI融合成像實時精準(zhǔn)前列腺穿刺的優(yōu)勢仍然需要多中心、大樣本病例進一步驗證。

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