劉百川 劉剛 楊國勝 邱曉拂

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是老年男性常見疾病，年齡超過80歲的患者常合并有心、腦、肺等重要臟器疾病及基礎(chǔ)疾病，即高齡高?；颊?，使用經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral electroresection of prostate，TURP）治療風(fēng)險(xiǎn)大。綠激光是新型手術(shù)激光，具有出血少、切割精準(zhǔn)、手術(shù)安全等特點(diǎn)，為高齡高危BPH提供了新的微創(chuàng)手術(shù)選擇。但傳統(tǒng)的經(jīng)尿道綠激光前列腺汽化術(shù) （photoselective vaporization of the prostate，PVP）采用側(cè)出光汽化組織，不能行接觸式汽化切割，其最大缺點(diǎn)是汽化效率低且一旦組織表面形成凝固層后，影響進(jìn)一步汽化效率，術(shù)后無法獲取病理標(biāo)本。為避免這些缺陷，廣東省第二人民醫(yī)院泌尿外科對(duì)出光和手術(shù)方式進(jìn)行改良，設(shè)計(jì)了經(jīng)尿道直出綠激光前列腺推鏟式汽切術(shù)（greenlight photoselective vaporesection of the prostate-shovel technique，PVRP-ST）治療高齡高危BPH患者，術(shù)后隨訪療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

本組患者50例，均選自廣東省第二人民醫(yī)院泌尿外科，入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥80歲（中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)規(guī)定高齡老人一般指≥80歲者）；②并發(fā)1種或以上重要器官系統(tǒng)疾病。年齡80～92歲，平均（83.5±3.0）歲。經(jīng)直腸超聲檢測(cè)前列腺體積為31～157ml，平均（47.2±27.6）ml。所有病例除有典型BPH癥狀如尿頻、尿急、排尿困難外，均合并有其他系統(tǒng)疾病，其中慢性阻塞性肺疾病32例，冠心病21例（安裝臨時(shí)起搏器2例、永久心臟起搏器2例、冠脈血管支架3例，3度房室傳導(dǎo)阻滯12例，竇性心動(dòng)過速33例，有心肌梗死病史11例），原發(fā)性高血壓41例，糖尿病26例，腦梗死病史25例，腦出血病史6例，口服抗凝血藥物30例。其中合并2種或2種以上疾病患者45例。所有病例術(shù)前均行PSA檢測(cè)，PSA＞4ng／ml及直腸指診或經(jīng)直腸超聲發(fā)現(xiàn)有可疑結(jié)節(jié)的患者，行經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下穿刺活檢排除前列腺癌。術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。

二、方法

術(shù)前請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助治療以改善患者的重要臟器功能，使患者的生理功能調(diào)整至能適應(yīng)手術(shù)和麻醉的要求。術(shù)前未?？诜鼓庍_(dá)1周的患者采用全身麻醉，其他采用硬膜外麻醉，膀胱截石位。使用國產(chǎn)瑞爾通（Realton）公司綠激光治療系統(tǒng)（最大功率可達(dá)160W）、奧林巴斯（Olympus）激光切割鏡（F26，12°）。切掉光纖前端側(cè)出光裝置改直出光，生理鹽水作沖洗液，汽化功率為120W，止血功率為20W。觀察尿道、前列腺、膀胱頸部、膀胱壁及雙側(cè)輸尿管開口，確定精阜位置及到膀胱頸部的距離。①采用直出光，將光纖離開膀胱頸從前列腺中葉開始，在兩側(cè)葉間迅速汽化出工作通道，建立手術(shù)操作空間；②調(diào)整光纖與前列腺中葉增生腺體的角度，先汽化前列腺中葉表面，待中葉組織表面形成一層凝固層時(shí)，再以光纖接觸前列腺中葉底層組織，調(diào)整綠激光功率為20W逆行推鏟方式汽化切割前列腺中葉組織深達(dá)前列腺包膜，建立推鏟汽化切割平面；③以同樣方式分別自前列腺尖部精阜內(nèi)側(cè)逆行推鏟方式汽化切割兩側(cè)葉前列腺組織至前列腺包膜面；④逐層分層推鏟式汽切上述各葉腺體，最后進(jìn)行修整汽化。注意切割下的前列腺組織不需完全汽化，推至膀胱內(nèi)，以進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間及保留病理標(biāo)本。止血時(shí)對(duì)出血點(diǎn)周圍照射，若遇到動(dòng)脈出血，可采用20W功率壓迫式止血。最后觀察前列腺窩內(nèi)無出血后，排空膀胱，沖洗出膀胱內(nèi)前列腺組織，然后再注入沖洗液400～500ml，退出激光切割鏡，見正常粗大的尿線排出，手術(shù)結(jié)束。留置F22三腔導(dǎo)尿管持續(xù)膀胱沖洗，不予牽拉固定。

三、觀察指標(biāo)

患者于術(shù)前和術(shù)畢即刻分別抽取血樣，檢測(cè)血鈉離子（Na＋）、鉀離子（K＋）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）濃度和紅細(xì)胞壓積（hematocrit，HCT）。記錄手術(shù)時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間和近期并發(fā)癥。術(shù)后3個(gè)月復(fù)診，檢測(cè)最大尿流率（maximum flow rate，Qmax）和殘余尿量（residual urine volume，RUV），隨訪國際前列腺癥狀評(píng)分（international prostate symptom score，IPSS）、生活質(zhì)量評(píng)分（quality of life，QOL）。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月的Qmax、IPSS、QOL評(píng)分、RUV采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組患者手術(shù)均獲成功，手術(shù)時(shí)間30～120min，平均（68.2±23.8）min，平均出血量（4.5±1.9）ml，無輸血及轉(zhuǎn)開放手術(shù)病例，術(shù)中未發(fā)生閉孔神經(jīng)反射、電切綜合征、前列腺包膜穿孔等并發(fā)癥。術(shù)后患者Na＋、K＋、Hb濃度和 HCT略降低（表1），與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后隨訪3個(gè)月，IPSS、QOL、RUV明顯降低，Qmax明顯提高（表2），與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 PVRP-ST圍手術(shù)期血液指標(biāo)比較（±s）

表1 PVRP-ST圍手術(shù)期血液指標(biāo)比較（±s）

血液指標(biāo) 術(shù)前 術(shù)后 P值0.459 HCT 0.43±0.33 0.41±0.32 0.057 Na＋／（mmol／L） 142.04±4.02 141.68±5.45 0.443 K＋／（mmol／L）Hb／（g／L） 130.44±17.94 128.68±19.50 4.13±0.34 4.08±0.29 0.080

表2 PVRP-ST術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月排尿相關(guān)參數(shù)比較（±s）

表2 PVRP-ST術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月排尿相關(guān)參數(shù)比較（±s）

相關(guān)參數(shù) 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 P值IPSS／分 20.3±3.1 ml 96.4±124.5 6.8±9.3 0.000 4.9±2.4 0.000 QOL／分 4.5±0.9 1.2±0.5 0.000 Qmax／（ml／s） 7.7±3.9 16.7±4.5 0.000 RUV／

本組患者無一例死亡及其他嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后效果理想。術(shù)中出血少，無一例輸血。術(shù)后均至少給予持續(xù)低速膀胱沖洗12h，尿液清亮后停止膀胱沖洗，膀胱沖洗時(shí)間12～36h，平均（17.6±8.3）h。停止膀胱沖洗后觀察尿液清亮達(dá)12h以上可拔除導(dǎo)尿管，留置導(dǎo)尿管時(shí)間24～48h，平均（38.6±8.1）h。拔除導(dǎo)尿管后，出現(xiàn)血尿1例，休息及口服藥物止血后治愈；輕度尿路刺激癥狀3例，予口服衛(wèi)喜康（琥珀酸索利那新片）后改善；下尿路感染3例，抗感染治療后治愈。術(shù)后無尿失禁、尿道狹窄發(fā)生，無誘發(fā)呼吸衰竭、心力衰竭、心肌梗死、腦血管等疾病，所有患者均康復(fù)出院。隨訪3個(gè)月，無尿失禁、血尿、尿道狹窄、尿路感染發(fā)生。

討 論

BPH是老年男性常見病，一直以來傳統(tǒng)手術(shù)方式TURP是治療的金標(biāo)準(zhǔn)［1-2］，但圍手術(shù)期出血、前列腺電切綜合征分別高達(dá)2%～7%和1%［3］。臨床中來就診的多為高齡患者，并合并多種基礎(chǔ)疾病，這類高齡高?；颊邔?duì)疾病和手術(shù)的承受能力均明顯減低，基礎(chǔ)疾病可因手術(shù)或麻醉等誘發(fā)，有研究認(rèn)為，大約有10%～15%的BPH患者因伴有其他疾病不能耐受手術(shù)治療而只能行恥骨上膀胱造瘺術(shù)或長期留置導(dǎo)尿管，但容易發(fā)生感染且護(hù)理不便，影響生活質(zhì)量［4］。隨著激光技術(shù)的發(fā)展，近年綠激光PVP治療BPH取得突破性進(jìn)展，與TURP相比較，綠激光PVP治療BPH更安全、有效［5］。隨著人口老齡化，不少患者因各種合并癥而接受抗凝血藥物治療，此類患者行TURP需術(shù)前停藥至少1周［6］。而綠激光對(duì)于接受抗凝治療的患者是一個(gè)更安全的治療選擇［7］。因此對(duì)于高齡高危BPH患者，綠激光具有很大優(yōu)勢(shì)［8］。

綠激光為通過磷酸鈦氧鉀（KTP）晶體而獲得的波長為532nm的倍頻激光，又稱KTP激光，波長位于可見光譜綠色區(qū)，它可以通過光纖傳導(dǎo)，可從膀胱鏡或電切鏡置入直徑為1.8mm的光纖進(jìn)行操作，能旋轉(zhuǎn)360°，側(cè)向或直向發(fā)射激光，適合腔內(nèi)手術(shù)治療，它有以下優(yōu)點(diǎn)：①激光能量可被組織中Hb選擇性高度吸收，能量損耗小，汽化組織時(shí)，該部位毛細(xì)血管同時(shí)會(huì)封閉，汽化止血同時(shí)完成，幾乎沒有出血；②手術(shù)使用生理鹽水作為沖洗液，避免低鈉血癥發(fā)生，避免電切綜合征［9］；③綠激光穿透深度為0.8mm，熱傳導(dǎo)效果小，能在汽化的組織上形成1～2mm的凝固層，可防止術(shù)后組織水腫、壞死及腐肉形成，凝固帶封閉血管起到有效止血作用［10］；④不產(chǎn)生閉孔神經(jīng)反射。

傳統(tǒng)的綠激光PVP采用側(cè)出光，為非接觸式汽化，其缺點(diǎn)：①對(duì)前列腺組織單純汽化，組織汽化后不能提供病理學(xué)檢查可能遺漏偶發(fā)前列腺癌；②工作距離、轉(zhuǎn)動(dòng)速度與角度不易控制；③汽化后的凝固層降低汽化效率，手術(shù)時(shí)間長；④激光反射面損傷導(dǎo)致激光輸出衰減；⑤對(duì)于動(dòng)脈出血止血效果不佳。我們采用的直出綠激光PVRP-ST與傳統(tǒng)的側(cè)出綠激光PVP相比較有如下優(yōu)勢(shì)：①直出式綠激光功率輸出強(qiáng)大而穩(wěn)定，接觸式汽化避免了激光經(jīng)過光纖側(cè)出光裝置折射而造成的能量損耗，提高了汽化效率；②汽化與切割同時(shí)進(jìn)行，切割面清晰，組織切除更徹底；③術(shù)中采用逆行推鏟方式對(duì)前列腺組織進(jìn)行汽化切割，可達(dá)前列腺包膜層面，大大縮短手術(shù)時(shí)間，并可獲取病理組織；④激光發(fā)射方向與光纖縱軸平行，減少了鏡面及鏡鞘因激光反射、散射而損壞的幾率［11］；⑤低功率壓迫式止血可較好解決動(dòng)脈止血問題；⑥手術(shù)方法易于掌握和推廣，安全、高效。

術(shù)后早期囑家屬輔助患者下肢活動(dòng)，避免長時(shí)間使用止血藥物，麻醉消失后下床活動(dòng)，以防止靜脈血栓等并發(fā)癥。盡早服用治療基礎(chǔ)疾病藥物，防止基礎(chǔ)疾病如高血壓、糖尿病、心絞痛發(fā)作，心力衰竭、呼吸衰竭發(fā)作。術(shù)后尿路刺激癥狀主要由于術(shù)中綠激光溫度較高，導(dǎo)致尿道前列腺水腫。對(duì)于手術(shù)時(shí)間較長的患者適當(dāng)延長留置導(dǎo)尿管時(shí)間，降低術(shù)后血尿發(fā)生率。由于纖維組織脫落時(shí)間長，汽化面毛糙，有利于細(xì)菌生長，導(dǎo)致感染，術(shù)中盡量使汽化面光滑，可以減少下尿路感染。

總之，經(jīng)尿道直出綠激光PVRP-ST手術(shù)近期療效確切，術(shù)中出血少，對(duì)電解質(zhì)影響小，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，是治療高齡高危BPH的良好選擇。

［1］ 魏強(qiáng)，鮑一歌.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)仍是前列腺增生癥治療的首選方法［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2012，17（3）：294-298.

［2］ Han DH，Choo SH，Chung JW，et al.Can 80WKTP Laser Vaporization Effectively Relieve the Obstructionin Benign Prostatic Hyperplasia？：A Nonrandomized Trial［J］.World J Mens Health，2012，30（3）：160-165.

［3］ Rassweiler J，Teber D，Kuntz R，et al.Complications of transurethral resection of the prostate（TURP）—incidence，management，and prevention［J］.Eur Urol，2006，50（5）：969-980.

［4］ 馮瑞，沈斌，李中興，等.經(jīng)尿道綠激光氣化術(shù)治療高危前列腺增生療效觀察［J］.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，18（2）：214-215.

［5］ Al-Ansari A，Younes N，Sampige VP，et al.GreenLight HPS 120-W laser vaporization versus transurethral resection of the prostate for treatment of benign prostatic hyperplasia：a randomized clinical trial with midterm follow-up［J］.Eur Urol，2010，58（3）：349-355.

［6］ Shao IH，Hou CP，Chen SM，et al.The safety and efficacy of aspirin intake in photoselective vaporization laser treatment of benign prostate hyperplasia［J］.Clin Interv Aging，2013，8：265-269.

［7］ Tam HM，Mak SK，Law MC，et al.Photoselective vaporisation prostatectomy using a GreenLight High Performance System for patients with bleeding tendency［J］.Hong Kong Med J，2012，18（6）：502-506.

［8］ Hueber PA，Zorn KC.Canadian trend in surgical management of benign prostatic hyperplasia and laser therapy from 2007-2008to 2011-2012［J］.Can Urol Assoc J，2013，7（9-10）：E582-586.

［9］ Chen LJ，Mai HX，Zhao L，et al.Experience of treating high risk prostate hyperplasia patients with a HPS120laser［J］.BMC Urol，2013，13：64.

［10］ 潘家強(qiáng)，覃展偶.良性前列腺增生的腔內(nèi)治療現(xiàn)狀及進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2011，17（10）：1525-1527.

［11］ 王金，金訊波，趙勇，等.160W綠激光直光束汽化增生前列腺組織的體會(huì)［J］.泌尿外科雜志：電子版，2011，4（3）：6-9.