王國舉 董銳 姚嵐 蘇元華

患者，男，61歲。2015年6月12日因“無痛性肉眼血尿1月”入外院治療，患者無腰痛、尿頻、尿急、尿痛、畏寒發(fā)熱等不適，小便量＜400ml／d。6年前因腎功能衰竭行血液透析治療，每周3次；有高血壓病史10余年，血壓最高達(dá)180／110mmHg（1mmHg＝0.133kPa），血壓控制不理想；有冠心病、不穩(wěn)定心絞痛病史；曾因精索靜脈曲張行手術(shù)治療。

入院后完善相關(guān)檢查，心電圖：竇性心律，左心室高電壓，T波改變；肝功能、電解質(zhì)、血糖、心肌酶基本正常；尿素氮22.1mmol／L、肌酐1 209μmol／L、二氧化碳 20.9mmol／L、胱抑素 C 11.3mg／L；紅細(xì)胞3.09×1012／L、血紅蛋白82g／L；凝血酶原INR 0.88、D二聚體 2.45μg／ml；尿常規(guī)：酮體（＋）、紅細(xì)胞（＋＋＋）、白細(xì)胞（＋＋＋）、微白蛋白＞0.15g／L；尿沉渣：紅細(xì)胞996個／μl、白細(xì)胞121個／μl；CT提示（圖1）：①雙腎多發(fā)低密度灶；②左側(cè)輸尿管中段條狀稍高密度灶，并近段積液，考慮占位；③腹主動脈及分支粥樣硬化改變；④右腎萎縮。

圖1 雙腎CT檢查

2015年6月25日行膀胱鏡＋左側(cè)輸尿管鏡檢查：順利置入F8／9.8輸尿管鏡至膀胱，雙側(cè)輸尿管開口正常，呈裂隙狀，左側(cè)輸尿管口可見噴血，右側(cè)輸尿管口噴尿正常；膀胱右側(cè)壁可見多發(fā)菜花狀新生物，最大約1.0cm×0.5cm。F4輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下進(jìn)鏡入左側(cè)輸尿管，可見左輸尿管中段大面積環(huán)狀分布團(tuán)塊樣新生物，基底部寬，表面可見充血壞死，管腔狹窄，輸尿管導(dǎo)管探查至新生物近端受阻，管腔閉塞難以繼續(xù)進(jìn)鏡，置入活檢鉗，取組織5枚。退出輸尿管鏡至膀胱，留取膀胱新生物組織3枚。

病檢結(jié)果：①左輸尿管：鏡下黏膜表面被覆尿路上皮，局灶上皮增生，細(xì)胞層次增多，極性稍紊亂，其下間質(zhì)慢性炎細(xì)胞浸潤；②膀胱組織：內(nèi)翻性乳頭狀瘤；低級別乳頭狀尿路上皮癌可疑（圖2）。

圖2 術(shù)后病理鏡下觀（HE染色，×100）

因患者拒絕透析治療，于2015年6月27日出現(xiàn)心衰，入住ICU治療，予以氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸及連續(xù)腎臟替代療法治療，病情穩(wěn)定后于2015年6月29日轉(zhuǎn)腎內(nèi)科繼續(xù)治療。目前患者間斷咳嗽、咳痰，無發(fā)熱、胸悶、氣促、惡心、嘔吐，精神、飲食一般，尿管內(nèi)可見少許暗紅色尿液。查體：神清，血壓180／100mmHg，呼吸平穩(wěn)，慢性腎病病容，貧血貌，顏面眼瞼輕度浮腫，心率86次／min，心律規(guī)則，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢無明顯水腫。輔助檢查：肝功能、血糖、血脂基本正常；白細(xì)胞6.51×109／L、中性粒細(xì)胞95.8%；尿素氮 10.29mmol／L、血肌酐 594 μmol／L；APTT 51.2s；D二聚體4.25μg／ml；BNP 31 300ng／L，提示心源性心功能不全。大便檢出真菌。

初步診斷：①慢性腎功能不全，尿毒癥期；②膀胱、（左側(cè)）輸尿管中、下段新生物；③高血壓3級，極高危組；④冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛，心功能Ⅳ級。

目前患者血尿原因考慮為膀胱及左側(cè)輸尿管尿路上皮癌所致，如不積極治療則會出現(xiàn)反復(fù)血尿，難以控制。但因患者同時合并腎功能衰竭及心衰，有手術(shù)禁忌證。故對該患者的進(jìn)一步治療十分棘手，現(xiàn)征詢下一步診療意見。