王甫勤

導(dǎo) 言

健康不平等是社會不平等的重要維度，并受到社會經(jīng)濟(jì)不平等的顯著影響?，F(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)和社會經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，但健康不平等現(xiàn)象并未得到緩解，相反，卻有擴(kuò)大之勢。因而，世界各國都在致力于消除健康不平等的社會實驗——制定和實施各項社會保障政策，尤其是推行醫(yī)療保險制度，并不斷擴(kuò)大醫(yī)療保障的范圍。擁有健康保險看上去對人們健康的保障作用非常明顯——降低了低社會經(jīng)濟(jì)地位人口享受更高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的門檻①Levy Helen，David Meltzer，“The Impact of Health Insurance on Health”，Annual Review of Public Health，29(1)，2008.pp.399-409.。但以往研究關(guān)于擴(kuò)大保險覆蓋面的健康結(jié)果仍存有爭議。爭議的關(guān)鍵問題，并不在于醫(yī)療保險制度是否對人們的健康結(jié)果有影響，而是這種影響有多大?擴(kuò)大醫(yī)療保險覆蓋面能否緩解不同社會經(jīng)濟(jì)地位人口/群體間的健康不平等現(xiàn)象?這些問題在以往研究中尚未得到明確回答。

另外，除了制度保障因素之外，家庭支持和個體選擇因素對人們的健康水平也有非常重要的影響。家庭作為人們早期社會化和情感歸屬的重要場所、經(jīng)濟(jì)社會生活的基本單位，是人們社會資本和社會網(wǎng)絡(luò)的重要組成部分，對人們生命歷程各個階段的健康狀況也有非常明顯的影響作用。生活方式(如吸煙、飲酒、飲食、體育鍛煉、常規(guī)體檢等)雖然受到社會經(jīng)濟(jì)地位的形塑，但與制度因素、家庭因素相比較，是更加個體化和可以選擇的，是影響人們健康狀況最直接的社會影響因素。經(jīng)常保持健康生活方式(行為)能夠促進(jìn)人們的健康狀況，反之則損害健康①王甫勤:《社會經(jīng)濟(jì)地位、生活方式與健康不平等》，《社會》2012年第2期。。

中國改革開放以來，隨著各地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平的快速發(fā)展，人們的營養(yǎng)水平得到顯著改善，各種傳染疾病的發(fā)病率明顯降低，治愈率明顯提高，人均預(yù)期壽命顯著增高，人口總體健康狀況不斷改善。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍也不斷擴(kuò)大，基本上實現(xiàn)了全民醫(yī)保。但是，各社會階層之間仍然存在明顯的健康不平等現(xiàn)象②王甫勤:《社會流動有助于降低健康不平等嗎?》，《社會學(xué)研究》2011年第2期;焦開山:《健康不平等影響因素研究》，《社會學(xué)研究》2014年第5期。。中國的健康不平等問題已經(jīng)得到了學(xué)界頗多關(guān)注。但是，在國內(nèi)健康不平等研究中，關(guān)于制度、家庭和個體選擇因素對人們健康狀況的影響作用和機(jī)制尚缺乏深入的研究。國外研究中，雖然對制度、家庭和個體選擇因素的影響和機(jī)制有過充分的探討，但關(guān)于制度保障、家庭支持和個體選擇三者對于健康影響效應(yīng)的比較研究不足。因而，本研究運(yùn)用“中國綜合社會調(diào)查”(CGSS 2010)的數(shù)據(jù)，試圖通過中國經(jīng)驗，來回答制度保障、家庭支持和個體選擇因素對人們的健康狀況是否有影響，及相對作用大小，從而厘清健康不平等的形成機(jī)制，并為降低健康不平等的政策選擇提供參考。

一、影響健康的社會因素

社會流行病學(xué)、社會學(xué)等對于公共健康的研究結(jié)果認(rèn)為，社會因素比生物因素對人們健康的影響更加重要③Link，Bruce G.，Jo Phelan，“Social Conditions:A Fundamental Causes of Disease”，Journal of Health and Social Behavior，35(extra)，1995.pp.90-94.。這些社會因素包括:住房、生活方式、鄰里社區(qū)、婚姻家庭、社會支持、種族、區(qū)域位置、文化規(guī)范、社會制度與政策、社會結(jié)構(gòu)等多個層次④Abel，Thomas，William C.Cockerham，Steffen Niemann，“A Critical Approach to Lifestyle and Health”，in Researching Health Promotion，edited by J.Watson and S.Platt，New York:Routledge，2000;Adler，Nancy F.，David H.Rehkopf，“U.S.Disparities in Health:Descriptions，Causes，and Mechanisms”，Annual Review of Public Health，29(1)，2008.pp.235-252;Marmot，M.G.，Richard G.Wilkinson，Social Determinants of Health，New York:Oxford University Press，2006;Song，Lijun，Joonmo Son，Nan Lin，“Social Capital and Health”，in The New Blackwell Companion to Medical Sociology，edited by W.C.Cockerham，Wiley:Blackwell，2010;朱偉玨:《社會資本與老齡健康——基于上海市社區(qū)綜合調(diào)查數(shù)據(jù)的實證研究》，《社會科學(xué)》2015年第5期。。相比社會流行病學(xué)更加注重個人風(fēng)險因素(如生活方式)對健康的影響作用，社會學(xué)研究更加注重種族、社會經(jīng)濟(jì)地位、社會政策等結(jié)構(gòu)性或制度性因素的作用⑤Kronenfeld，Jennie Jacobs，“Social Determinants and Health”，in Social Determinants，Health Disparities and Linkage to Health and Health Care，edited by J.J.Kronenfeld，UK:Emerald，2013.。由于影響因素眾多、影響機(jī)制復(fù)雜，本研究分別從宏觀、中觀和微觀三個層次選取代表性因素——醫(yī)療保險、家庭和生活方式——來概括影響健康的社會因素及作用機(jī)制，既關(guān)注社會學(xué)研究中的結(jié)構(gòu)和制度因素，也關(guān)注流行病學(xué)研究中的生活方式因素。

1.醫(yī)療保險與健康

社會經(jīng)濟(jì)地位同健康狀況之間的穩(wěn)定關(guān)系得到普遍支持⑥Mackenbach，Johan P.，Irina Stirbu，Albert-Jan R.Roskam，et al，.“Socioeconomic Inequalities in Health in 22 European Countries”，New England Journal of Medicine，358(23)，2008.pp.2468-2481;Warren，John Robert，“Socioeconomic Status and Health across the Life Course:A Test of the Social Causation and Health Selection Hypotheses”，Social Forces，87(21)，2009.pp.2125-2153.，在非全民醫(yī)保國家，是否擁有醫(yī)療保險被作為社會經(jīng)濟(jì)地位影響健康狀況的中間機(jī)制。研究發(fā)現(xiàn)，社會經(jīng)濟(jì)地位高的人，擁有健康保險(尤其是私人保險)的比例也越高，擁有健康保險則意味著，他們可以購買或享受更好的醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療照顧，從而獲得更好的健康結(jié)果(health outcomes)①Ross，Catherine E.，JohnMirowsky，“Does Medical Insurance Contribute to Socioeconomic Differentials in Health?”，Milbank Quarterly，78(2)，2000.pp.291-321.。美國研究發(fā)現(xiàn)，擁有醫(yī)療保險者對于醫(yī)療服務(wù)的利用率和健康結(jié)果都有明顯的增加，尤其對于內(nèi)科服務(wù)、預(yù)防服務(wù)有明顯的增加(急診情況沒有顯著差異)，自評健康狀況較好，在受到意外傷害和疾病時死亡率下降②Freeman，Joseph D，Srikanth Kadiyala，Janice F.Bell，et al，.“The Causal Effect of Health Insurance on Utilization and Outcomes in Adults:A Systematic Review of US Studies”，Medical Care，46(10)，2008.pp.1023-1032.。擁護(hù)者們據(jù)此認(rèn)為應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大醫(yī)療保險的覆蓋面，來消除低社會經(jīng)濟(jì)地位者的健康劣勢，以降低不同社會經(jīng)濟(jì)地位人口之間的健康不平等③Kim Jinhyun，Virginia Richardson，“The Impact of Socioeconomic Inequalities and Lack of Health Insurance on Physical Functioning among Middle-aged and Older Adults in the United States”，Health and Social Care in the Community，20(1)，2012.pp.42-51;Lee，Yue-Chune，Yu-Tung Huang，Yi-Wen Tsai，et al，.“The Impact of Universal National Health Insurance on Population Health:The Experience of Taiwan”，BMC Health Services Research，10(1)，2010.pp.225.。

值得注意的是，英國在戰(zhàn)后實施全民醫(yī)保制度(NHS，National Health Service)到20世紀(jì)70年代末期的近30年時間里，總體上人口的健康狀況雖有所改善，但不同社會經(jīng)濟(jì)地位群體間的健康不平等狀況并沒有降低，反而有所擴(kuò)大④Black，Douglas，Jerry Morris，Cyril Smith，et al.，Inequalities in Health:Report of a Research Working Group，Department of Health and Social Security，London，1980.。因而，擴(kuò)大醫(yī)療保險覆蓋面與促進(jìn)人們健康狀況之間的關(guān)系再次受到質(zhì)疑。擴(kuò)大醫(yī)療保險覆蓋范圍后，人們對于健康服務(wù)的使用率明顯提高，但健康服務(wù)使用率的增加，并不意味著總體的健康狀況改善。美國也有研究發(fā)現(xiàn)，擁有私人保險者的健康狀況(自評健康)明顯高于未被保險者，而只擁有公共醫(yī)療保險的人，其健康狀況反而比未被保險者差。這主要是因為美國公共醫(yī)療保險的對象往往是一些弱勢群體，他們在參加醫(yī)療保險之前的健康狀態(tài)就比較差。對于低社會經(jīng)濟(jì)地位人口/群體來說，缺乏醫(yī)療保險則具有長期的負(fù)面累積效應(yīng)⑤Quesnel-Vallée，Amélie，“Is It Really Worse to Have Public Health Insurance than to Have No Insurance at All?Health Insurance and Adult Health in the United States”，Journal of Health and Social Behavior，45(4)，2004.pp.376-392.。最新的美國研究發(fā)現(xiàn)，對于失能人員增加醫(yī)療保險覆蓋之后，雖然平衡了不同群體之間醫(yī)療資源的分布，但是這并未消除由于種族和社會經(jīng)濟(jì)地位所引起的醫(yī)療服務(wù)獲取和使用方面的差異⑥Miller，Nancy A.，Adele Kirk，Michael J.Kaiser，et al，.“The Relation between Health Insurance and Health Care Disparities among Adults With Disabilities”，American Journal of Public Health，104(3)，2014.pp.85-93.。雖然關(guān)于醫(yī)療保險與健康之間的關(guān)系在各項研究中存有分歧，但學(xué)者們對于是否應(yīng)該擴(kuò)大醫(yī)療保險覆蓋面并無爭議，作為促進(jìn)健康公平(正義)的一項政策措施，擴(kuò)大醫(yī)療保險覆蓋面、增加醫(yī)療資源投入是部分發(fā)達(dá)國家醫(yī)療體制改革的重要內(nèi)容。其爭議的關(guān)鍵問題在于，擴(kuò)大醫(yī)療保險覆蓋面對于健康結(jié)果的影響有多大?能否緩解不同社會經(jīng)濟(jì)地位人口/群體之間的健康不平等?

中國自2003年在全國部分農(nóng)村縣市推廣實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡稱“新農(nóng)合”)，到目前基本實現(xiàn)完全覆蓋。根據(jù)《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒2014》數(shù)據(jù)顯示，截止到2013年底，新農(nóng)合參合人數(shù)達(dá)到8.02 億，參合率達(dá)到98.7%;城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險⑦包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。覆蓋5.73億人，兩者合計13.75 億人，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險覆蓋率超過95%。但是由于中國農(nóng)村和城市地區(qū)在醫(yī)療資源投入和分配上仍存在巨大的差異，使得城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、設(shè)施、人員等方面還有明顯的差異，限制了醫(yī)療資源使用的可及性;另外，由于不同保險類型在共付比例、報銷水平等方面也存在差異，使得低收入家庭在應(yīng)對住院或慢性疾病時醫(yī)療成本較高⑧Fang，Kuangnan，BenChang Shia，Shuangge Ma，“Health Insurance Coverage and Impact:A Survey in Three Cities in China”，PLoS ONE，7(6)，2012.pp.e39157.，出現(xiàn)“因病致貧”或“因病返貧”的情況。劉曉婷在對不同項目參保老人的健康狀況研究后發(fā)現(xiàn)，當(dāng)絕大部分人都擁有醫(yī)療保險之后，更為重要的就是醫(yī)療保險的保障水平，不同項目參保老人之間保障權(quán)益的不平等和需要不被滿足才是更深層次的不公平⑨劉曉婷:《社會醫(yī)療保險對老年人健康水平的影響》，《社會》2014年第2期。。雖然該研究的重點(diǎn)對象是浙江省60 歲以上老人的情況，但是不同項目保障水平的差異在全國卻是普遍情況。

2.家庭與健康

家庭是通過情感聯(lián)系在一起的經(jīng)濟(jì)單位。作為社會成員的重要生活場所，家庭對成員的健康影響主要體現(xiàn)在兩個方面——情感支持和工具支持①Carr，Deborah，Kristen W.Springer，“Advances in Families and Health Research in the 21st Century”，Journal of Marriage and Family，72(3)，2010.pp.743-761;Ross，Catherine E.，John Mirowsky，Karen Goldsteen，“The Impact of the Family on Health:The Decade in Review”，Journal of Marriage and Family，54(4)，1990.pp.1059-1078.，其中婚姻體現(xiàn)情感支持的功能，家庭經(jīng)濟(jì)情況則體現(xiàn)工具支持的功能。既有研究認(rèn)為，婚姻關(guān)系是成人生活中最重要的關(guān)系，婚姻狀況同個人的心理健康和身體健康密切相關(guān)，在婚者相比未婚者、離婚(或分居)者、喪偶者(以下簡稱“非在婚者”)等有更好的身體功能，更低的心理壓抑、焦慮或壓力，更低的死亡率(更高的預(yù)期壽命)等，并且這種密切相關(guān)的趨勢在不同的文化和歷史背景下持續(xù)穩(wěn)定②Slatcher，Richard B，“Marital Functioning and Physical Health:Implications for Social and Personality Psychology”，Social and Personality Psychology Compass，4(7)，2010.pp.455-469.。

婚姻對健康的情感支持作用主要體現(xiàn)在兩方面:其一，在婚者比非在婚者有更好的心理狀態(tài)，從而促進(jìn)了他們的(生理)身體健康狀態(tài);另一方面，在婚者比非在婚者受到更多社會規(guī)范的約束，婚姻責(zé)任感促使雙方追求更健康的狀態(tài)，因而降低從事健康風(fēng)險行為的概率，如吸煙、飲酒、不合理飲食、缺乏鍛煉、不控制體重等③Koball，Heather L.，Emily Moiduddin，Jamila Henderson，et al，.“What Do We Know about the Link between Marriage and Health?”，Journal of Family Issues，31(8)，2010.pp.1019-1040.;同時，夫妻雙方能夠為對方在疾病發(fā)生時提供早期的判別和治療，以及后期的康復(fù)照顧。相反，人們從在婚狀態(tài)過渡到非在婚狀態(tài)時(離婚、分居、喪偶等)將承受更多因婚姻破裂所導(dǎo)致的壓力，從而損害心理和生理健康④Williams，Kristi，Debra Umberson，“Marital Status，Marital Transitions，and Health:A Gendered Life Course Perspective”，Journal of Health and Social Behavior，45(1)，2004.pp.81-98.。工具支持則表現(xiàn)在家庭收入的總體水平要高于個體的收入水平，因而能夠為個體健康提供更強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)支持，如提供更充分的營養(yǎng)品，居住在更好的社區(qū)，享受更優(yōu)越的生活環(huán)境，降低由于經(jīng)濟(jì)所導(dǎo)致的生活壓力，購買更高質(zhì)量的健康服務(wù)(商業(yè)、私人醫(yī)療保險)，在獲取醫(yī)療服務(wù)時更加及時等⑤Alaimo，K.，C.M.Olson，E.A.Frongillo，et al，.“Food Insufficiency，F(xiàn)amily Income，and Health in US Preschool and School-aged Children”，American Journal of Public Health，91(5)，2001.pp.781-786;Hahn，Beth A，“Marital Status and Women's Health:The Effect of Economic Marital Acquisitions”，Journal of Marriage and Family，55(2)，1993.pp.495-504.。相對而言，家庭經(jīng)濟(jì)情況比個人經(jīng)濟(jì)情況更能為個人提供保護(hù)，尤其對于那些在婚前社會經(jīng)濟(jì)地位較低的人口來說。

3.生活方式與健康

韋伯將享有共同社會聲望的共同體稱之為地位群體，而地位群體的劃分則依賴于特定的生活方式。生活方式、地位群體、階級處境相互辨別和區(qū)分，又以某種復(fù)雜的方式相關(guān)聯(lián)⑥［德］馬克斯·韋伯:《階級、地位和政黨》，載戴維·格倫斯基主編《社會分層》，華夏出版社2005年版，第108頁。。簡單來說，在韋伯看來，特定的生活方式是雙向的，一方面受到人們階級處境的約束(結(jié)構(gòu)限制);另一方面，也能使人們進(jìn)入某個地位群體(個體選擇)，從而影響他們的階級處境。雖然，韋伯沒有明確界定生活方式是指哪些行為模式，但在健康研究中，生活方式被界定為那些與健康風(fēng)險相關(guān)的一系列行為模式⑦Cockerham，William C，.“Health Lifestyles:Bringing Structure Back”，in The New Blackwell Companion to Medical Sociology，edited by W.C.Cockerham，Willey:Blackwell，2010.，包括吸煙、飲酒、飲食、鍛煉、常規(guī)體檢等與個人健康狀態(tài)直接相關(guān)的近端因素⑧House，James S，“Understanding Social Factors and Inequalities in Health:20th Century Progress and 21st Century Prospects”，Journal of Health and Social Behavior，43(2)，2002.pp.125-142.。王甫勤將健康生活方式作為中間機(jī)制來解釋社會經(jīng)濟(jì)地位與健康不平等之間的因果關(guān)系，并獲得支持。研究發(fā)現(xiàn)，社會經(jīng)濟(jì)地位越高的人，其產(chǎn)生和維持健康生活方式的動機(jī)和能力(經(jīng)濟(jì)支持)也越強(qiáng)，平均而言，社會經(jīng)濟(jì)地位指數(shù)(SEI)每增加一個單位，人們經(jīng)常參加健身/體育活動的優(yōu)勢相應(yīng)增加0.9%，而經(jīng)常參加健身/體育活動的人，其健康狀況良好的優(yōu)勢是那些不常參加健身/體育活動者的1.3 倍左右，在一定程度上揭示了健康不平等的產(chǎn)生機(jī)制①王甫勤:《社會經(jīng)濟(jì)地位、生活方式與健康不平等》，《社會》2012年第2期。。

以往研究從不同層次分析了各種社會因素對人們健康狀況的直接或間接影響，并試圖尋找降低健康不平等的政策路徑。但在國外研究中，往往只關(guān)注醫(yī)療保險覆蓋面對人們健康結(jié)果的影響，及其對社會經(jīng)濟(jì)地位與健康結(jié)果之間關(guān)系的調(diào)節(jié)作用。在目前中國已經(jīng)基本覆蓋全民醫(yī)療保險的情況下，關(guān)注覆蓋率對健康的影響已經(jīng)失去了價值，應(yīng)該更多關(guān)注不同醫(yī)療保險項目的健康保障差異。在家庭對健康的影響作用方面，國內(nèi)研究還不夠深入，在婚者與非在婚者、高收入家庭者與低收入家庭者健康狀態(tài)是否存在差異?健康行為與健康結(jié)果之間的關(guān)系在國內(nèi)研究中已有涉及，但與制度保障、家庭支持相比，影響作用如何?這些問題仍值得關(guān)注。因而，本研究在分析醫(yī)療保險制度、婚姻、家庭收入和生活方式因素對個體健康狀況影響作用的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步比較不同層次因素對個體健康狀況影響的相對作用。

二、制度保障、家庭支持、個體選擇與健康:理論與假設(shè)

健康既是一種社會資源，也是一種消費(fèi)品②Cockerham，William C.，Thomas Abel，GüntherLüschen，“Max Web，F(xiàn)ormal Rationality and Health Lifestyles”，Sociological Quarterly，34(3)，1993.pp.413-425.。因而，不同社會經(jīng)濟(jì)地位的個體追求健康除了基于生物醫(yī)學(xué)的需求之外，也是一種社會需求。政府保障民眾的健康服務(wù)除了推進(jìn)國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展之外③Hamoudi，Amar A.，Jeffrey D.Sachs，Economic Consequences of Health Status:A Review of the Evidence，Center for International Development at Harvard University，1999.，也是維護(hù)社會公平正義的重要尺度。但正如其它有價值資源(收入、財富、權(quán)力等)在社會結(jié)構(gòu)中的分布那樣，健康在不同社會經(jīng)濟(jì)地位群體中的分布也存在不平等，社會經(jīng)濟(jì)地位高的個人/群體的健康狀態(tài)(自評健康、心理健康、生理健康等)要優(yōu)于低社會經(jīng)濟(jì)地位個人/群體④Mackenbach，Johan P.，Irina Stirbu，Albert-Jan R.Roskam，et al，.“Socioeconomic Inequalities in Health in 22 European Countries”，New England Journal of Medicine，358(23)，2008.pp.2468-2481.，從而形成了健康梯度(health gradients)。社會流行病學(xué)、社會學(xué)等分別從不同維度研究了住房、生活方式、鄰里社區(qū)、婚姻家庭、社會支持、種族、區(qū)域位置、文化規(guī)范、社會制度與政策、社會結(jié)構(gòu)等社會因素解釋健康不平等現(xiàn)象，并根據(jù)因果距離將這些因素區(qū)分為遠(yuǎn)端、中端和近端因素⑤Lahelma，Eero，“Health and Social Stratification”，in The New Blackwell Companion to Medical Sociology，edited by W.C.Cockerham，Willey:Blackwell，2010.。本研究根據(jù)這些因素的抽象層次，將其概括為制度保障、家庭支持和個體選擇等三個層次⑥需要指出的是，這三個層次包含了大部分影響健康的因素，但不限于此，如社區(qū)因素。，繪制了健康的社會影響因素模型(見圖1)。在圖1 中，由外向內(nèi)分別是:制度保障因素，包括與健康直接或間接相關(guān)的一系列社會制度/政策，如社會保險制度(醫(yī)療、養(yǎng)老、工傷、生育等)、教育政策、住房政策、勞動就業(yè)政策等，這些社會制度為民眾提供基本的健康保障，是健康公平的基礎(chǔ)保證;家庭支持因素，包括婚姻狀況、家庭收入/財富、社會關(guān)系/支持等，為家庭成員提供情感支持和經(jīng)濟(jì)支持;個體選擇因素主要是指一系列健康行為(健康生活方式)，如是否吸煙、飲酒、合理飲食、體育鍛煉、常規(guī)體檢等，是影響個體健康最直接的社會因素。中心部分是個體的人口統(tǒng)計學(xué)因素，不受社會因素影響，但上述社會因素的影響在組間可能會出現(xiàn)不同模式。

本研究分別以醫(yī)療保險制度、婚姻與家庭收入、體育鍛煉情況來作為制度保障、家庭支持和個體選擇的代表性因素來分析三者對健康狀況的影響及相對作用大小。結(jié)合圖1，形成如下5 個研究假設(shè)。

圖1 健康的社會影響因素理論模型圖

研究假設(shè)1:不同醫(yī)療保險類型對人們健康狀況的保障作用存在明顯差異，也即擁有不同醫(yī)療保險人口在健康狀況方面存在明顯差異。張研等比較了三大醫(yī)療保障制度的差異后發(fā)現(xiàn)，不同保障制度通過制度分割將保障居民區(qū)別對待，基本醫(yī)療保障制度在籌資補(bǔ)償與服務(wù)利用上存在不公平。如，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險籌資水平是新農(nóng)合的10 倍以上，新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用不足城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險補(bǔ)償?shù)?/10。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險保障的居民門診和住院服務(wù)利用的人群范圍是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的2.71 倍和1.80 倍，是新農(nóng)合的1.77 倍和1.42 倍①張研等:《三大基本醫(yī)療保障制度保障能力差異分析》，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》2013年第2期。。劉曉婷也發(fā)現(xiàn):擁有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的老人要比擁有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的老人，以及擁有新農(nóng)合的老人在自評健康、心理風(fēng)險、整體健康狀況等方面依次具有顯著優(yōu)勢。②劉曉婷:《社會醫(yī)療保險對老年人健康水平的影響》，《社會》2014年第2期。

研究假設(shè)2:在婚者比非在婚者擁有更好的健康狀況?；诨橐鰧Τ赡耆丝诘那楦兄С肿饔?，在婚人口追求心理健康、身體健康等方面的責(zé)任感和動機(jī)要強(qiáng)于非在婚者，他們受到更多社會規(guī)范的約束，從事健康損害行為的概率較低③Koball，Heather L.，Emily Moiduddin，Jamila Henderson，et al，.“What Do We Know about the Link between Marriage and Health?”，Journal of Family Issues，31(8)，2010.pp.1019-1040.，因而更有利于健康狀況的促進(jìn)和維護(hù)。

研究假設(shè)3:家庭收入較高者比家庭收入較低者擁有更好的健康狀況。家庭收入的高低是家庭社會經(jīng)濟(jì)地位的重要指標(biāo)。家庭收入越高越能夠為成員提供更多的經(jīng)濟(jì)支持，可以獲取更好的醫(yī)療資源及其它社會支持，避免由于經(jīng)濟(jì)壓力所導(dǎo)致的心理壓抑和抑郁，從而促進(jìn)身體健康④Alaimo，K.，C.M.Olson，E.A.Frongillo，Jr.，et al，.“Food Insufficiency，F(xiàn)amily Income，and Health in US Preschool and School-aged Children”，American Journal of Public Health，91(5)，2001.pp.781-786.。

研究假設(shè)4:經(jīng)常從事健康行為(如參加體育鍛煉)的人擁有更好的健康狀況。健康行為是生活方式的一部分，雖然以往研究更多將生活方式作為社會分層的結(jié)果來研究⑤DiMaggio，Paul，“Social Stratification，Life Style，and Social Cognition”，in Social Stratification:Class，Race，and Gender in Sociological Perspective，edited by D.B.Grusky，Boulder:Westview Press，2001.，認(rèn)為生活方式受到社會經(jīng)濟(jì)地位的形塑⑥Cockerham，William C，.“Health Lifestyles:Bringing Structure Back”，in The New Blackwell Companion to Medical Sociology，edited by W.C.Cockerham，Willey:Blackwell，2010.，但本研究更加關(guān)注健康行為的個體選擇性。本研究在新的社會調(diào)查數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，對此假設(shè)再次進(jìn)行復(fù)驗，并與其它因素進(jìn)行比較。

研究假設(shè)5:制度保障、家庭支持與個體選擇因素對人們健康狀況的影響作用存在差異。盡管以往研究對這三個維度與健康結(jié)果之間的相關(guān)/因果關(guān)系及影響機(jī)制進(jìn)行了深入的分析，但并未回答這三者在個人健康影響因素中的相對作用大小。由于制度、家庭和生活方式分別處于不同的抽象層次，對個體健康會發(fā)揮不同的影響作用。

三、研究設(shè)計

1.分析策略

本研究重點(diǎn)分析制度保障、家庭支持和個體選擇等社會因素對人們健康狀況的影響作用及相對優(yōu)勢。因而本研究將采用逐步邏輯斯蒂回歸分析方法(logistic regression)先建立基線模型，再分別引入醫(yī)療保險類型、婚姻與家庭收入、生活方式變量等，最終建立聯(lián)合模型，通過上述模型，分別檢驗研究假設(shè)1-5，從而分析和比較不同層次因素對人們健康狀況的影響及相對作用大小。

2.變量測量

(1)因變量。健康狀況。同以往研究類似，本研究對人們健康狀況的測量仍采用主觀健康評估法(self-rated health)，這種測量的信度和效度在以往研究中基本得到認(rèn)可①齊亞強(qiáng):《自評一般健康的信度和效度分析》，《社會》2014年第6期;Braveman，Paula，“Health Disparities and Health Equity:Concepts and Measurement”，Annual Review of Public Health，27(1)，2006.pp.167-194.。在調(diào)查設(shè)計中，詢問被訪者“在過去四周中，是否由于健康問題，影響到您的工作或其他日?；顒?”將回答結(jié)果分為三分類定序變量，即回答“總是”或“經(jīng)?！钡?，合并為“健康狀況較差(編碼為1)”;回答“有時”的，重新編碼為“健康狀況一般(編碼為2)”;回答“很少”或“從不”的，合并為“健康狀況良好(編碼為3)”。

(2)自變量。本研究的核心自變量包括人們擁有醫(yī)療保險類型、婚姻狀態(tài)、家庭收入情況以及健康行為等四個變量。醫(yī)療保險類型根據(jù)人們是否擁有“城市基本醫(yī)療保險/新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險/公費(fèi)醫(yī)療”將測量結(jié)果劃分為“沒有任何保險”、“新農(nóng)合”和“城市基本醫(yī)療保險”②由于在問卷設(shè)計中沒有獨(dú)立詢問被訪者的醫(yī)療保險情況，因而只能根據(jù)戶籍區(qū)分“沒有任何醫(yī)療保險”、“新農(nóng)合”和“城市基本醫(yī)療保險(包括城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和公費(fèi)醫(yī)療)”。在統(tǒng)計分析中，以“新農(nóng)合”作為參照組，因為“沒有任何保險”比例相對偏低。?；橐鰻顟B(tài)根據(jù)人們當(dāng)前的婚姻狀況來測量，測量結(jié)果分為“在婚”(編碼為1，包括已婚和同居兩種情況)和“非在婚”(編碼為0，包括未婚、離婚、分居未離婚、喪偶等情況)兩個類別③考慮到婚姻雙方情感上的相互照應(yīng)，這里以事實婚姻而不是法律婚姻為依據(jù)，因而將“同居”歸到1 類，將“分居未離婚”歸到0 類。。家庭收入根據(jù)調(diào)查時點(diǎn)前一年(2009年)全年家庭總收入多少來測量，在實際分析模型中取自然對數(shù)。健康行為根據(jù)人們在過去一年中，在空閑時間時是否經(jīng)常參加體育鍛煉情況來測量，測量結(jié)果分為5 個等級，“從不”、“一年數(shù)次或更少”、“一月數(shù)次”、“一周數(shù)次”和“每天”，編碼依次為1—5，在分析模型中，作為連續(xù)性變量處理。

(3)控制變量。在以往國外研究中，性別和年齡是常見的控制變量。本研究中，男女性別分別被編碼為1 和0;被訪者年齡范圍在18—96 歲之間，同時根據(jù)以往研究經(jīng)驗，將年齡的平方也作為控制變量，為了消除單位效應(yīng)，將年齡平方的變量取值除以100。此外，由于中國不同地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度存在明顯差異，地方政府在醫(yī)療資源投入上也有明顯不同，各地區(qū)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量參差不齊，因而將地區(qū)差異也作為控制變量，根據(jù)中國各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的特征及調(diào)查地點(diǎn)，將地區(qū)差異劃分為東部地區(qū)、中部地區(qū)和西部地區(qū)三個區(qū)域④東部地區(qū)包括北京、天津、河北、遼寧、上海、江蘇、浙江、福建、山東、廣東、海南等11 個省(直轄市)，中部地區(qū)包括山西、吉林、黑龍江、安徽、江西、河南、湖北、湖南等8 個省，西部地區(qū)包括重慶、四川、廣西、云南、貴州、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏、內(nèi)蒙古、新疆等12 個省(直轄市、自治區(qū))。。與以往研究重點(diǎn)研究社會經(jīng)濟(jì)地位和健康不平等之間關(guān)系不同，本研究中，社會經(jīng)濟(jì)地位并非核心自變量，但考慮到社會經(jīng)濟(jì)地位對人們健康水平的重要影響作用，本研究將其作為控制變量使用。社會經(jīng)濟(jì)地位根據(jù)人們當(dāng)前或最后一份工作/職業(yè)來測量，并根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)職業(yè)編碼(ISCO88)進(jìn)行轉(zhuǎn)換得到人們的社會經(jīng)濟(jì)地位指數(shù)(SEI)①編碼對應(yīng)規(guī)則可參考Ganzeboom，Harry B.G.，Donald J.Treiman，“Internationally Comparable Measures of Occupational Status for the 1988 International Standard Classification of Occupations”，Social Science Research，25(3)，1996.pp.201-239。。SEI 綜合反映人們在教育、職業(yè)地位和收入地位等方面的高低情況，取值越大，表明個人的社會經(jīng)濟(jì)地位越高。

3.研究數(shù)據(jù)與分析方法

(1)數(shù)據(jù)來源。

本研究所采用的數(shù)據(jù)來自于“中國綜合社會調(diào)查”②該調(diào)查由中國人民大學(xué)中國調(diào)查與數(shù)據(jù)中心聯(lián)合各地學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)共同執(zhí)行，采用分層設(shè)計、多階段PPS 抽樣方法，對全國31 個省市自治區(qū)的城鄉(xiāng)人口總體(18 歲以上，不含港澳臺地區(qū))進(jìn)行了抽樣調(diào)查，具體抽樣方案可參考《中國綜合社會調(diào)查第二期(2010—2019)抽樣方案》。(CGSS 2010)，調(diào)查共獲得樣本11785個。研究根據(jù)因變量、自變量和控制變量的缺失情況進(jìn)行篩選，共剔除無效樣本1120 個，獲得有效樣本10665 個。樣本的基本情況，見表1。

表1 中國綜合社會調(diào)查2010年樣本基本情況描述(N=10665)

(2)分析方法。

根據(jù)研究設(shè)計，人們的健康狀況被操作化為3 分類定序變量(健康狀況較差、一般、良好)，故采用ordinal logistic regression 模型。累加logit 概率模型如下:

上述模型中，j 表示因變量Y 的分類，π(Y≤j)是因變量Y 小于j 的累加概率，k 表示自變量(含控制變量)個數(shù)，Xk表示具體自變量;aj是常數(shù)項，bk是回歸參數(shù)?；貧w系數(shù)bk表示在其它自變量保持不變的情況下，某自變量Xk改變一個單位，logit(π(Y＞j))的平均改變量。

四、數(shù)據(jù)分析

在眾多影響人們健康狀態(tài)的社會因素中，本研究選擇醫(yī)療保險類型、婚姻與家庭收入、健康行為等分別作為遠(yuǎn)端、中端和近端因素來測量制度保障、家庭支持和個體選擇的健康效應(yīng)(自評健康狀況)，從而比較不同層次因素的相對優(yōu)勢大小。根據(jù)分析策略和模型設(shè)計，本研究依次建立了基線模型、制度保障模型、家庭支持模型、個體選擇模型以及聯(lián)合模型，分析結(jié)果見表2。

表2 中國民眾健康狀況影響因素的Ordinal Logistic Regression 分析(N=10665)

在五個模型中，都包含了基本控制變量:性別、年齡、區(qū)域差異、社會經(jīng)濟(jì)地位指數(shù)等。從參數(shù)效應(yīng)來看，控制變量及常數(shù)項在各個模型中的顯著效應(yīng)沒有任何變化，參數(shù)估計結(jié)果因模型設(shè)置不同，有細(xì)微差異。下面先以基線模型參數(shù)估計結(jié)果簡要分析控制變量效應(yīng)，之后再重點(diǎn)分析制度保障、家庭支持和個體選擇效應(yīng)。

從性別方面來看，男性的健康水平明顯優(yōu)于女性。男性評估自己健康狀況良好的優(yōu)勢是女性的1.5 倍左右(=e0.406，p＜0.001)，參數(shù)顯著性及估計結(jié)果與以往研究接近①M(fèi)ario，Cardano，Giuseppe Costa，Moreno Demaria，“Social Mobility and Health in the Turin Longitudinal Study”，Social Science＆ Medicine，58(8)，2004.pp.1563-74;Timms，Duncan，“Gender，Social Mobility and Psychiatric Diagnoses”，Social Science ＆Medicine，46(9)，1998.pp.1235-47.。年齡方面，與健康水平之間呈U 型曲線關(guān)系，但考慮被訪者年齡的實際情況，年齡同健康狀況的關(guān)系位于拋物線的下行區(qū)間②拋物線頂點(diǎn)橫坐標(biāo)(即年齡取值)=-b/2a;根據(jù)模型計算拋物線下行區(qū)間是(-∞，130.6)歲，實際被訪者的年齡取值是［18，90］，位于下行區(qū)間。其余四個模型估計結(jié)果相近，不贅述。，即隨著人們健康的增加，其健康狀況良好的優(yōu)勢逐漸下降。區(qū)域差異方面，東中西部地區(qū)人口呈現(xiàn)明顯的健康差異③在筆者已往研究中沒有發(fā)現(xiàn)東中西部地區(qū)間的差異。參見王甫勤《社會經(jīng)濟(jì)地位、生活方式與健康不平等》，《社會》2012年第2期。。東部地區(qū)人口報告健康狀況良好的優(yōu)勢分別是中部地區(qū)的1.627 倍(=e0.585-0.098，p＜0.001)和1.795 倍(=e0.585，p＜0.001);同比，中部是西部地區(qū)的1.103 倍(=e0.098，p＜0.1)，但優(yōu)勢不夠顯著?？傮w上，能夠呈現(xiàn)東部、中部、西部地區(qū)的健康梯度差異，說明各地區(qū)的醫(yī)療資源投入和分布差異對人們的健康狀況有明顯影響。在社會經(jīng)濟(jì)地位方面，與以往研究結(jié)果一致①Bartley，Mel，Health Inequality:An Introduction to Theories，Concepts，and Methods，Cambridge，UK:Polity Press in association with Blackwell Publishing Ltd，2004.，不同社會經(jīng)濟(jì)地位人口之間存在明顯的健康不平等，高地位人口自評健康狀況良好的優(yōu)勢明顯高于低地位人口，社會經(jīng)濟(jì)地位指數(shù)每增加一個單位，自評健康狀況良好的優(yōu)勢增加2%左右。

在制度模型中，城市基本醫(yī)療保險(含城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險)對健康水平的保障作用明顯優(yōu)于新農(nóng)合，見圖2，研究假設(shè)1 得到支持。數(shù)據(jù)顯示，擁有城市基本醫(yī)療保險人口自評健康狀況良好的優(yōu)勢是新農(nóng)合人口的1.347 倍(=e0.298，p＜0.001)，體現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)可及性、可支付性對人們健康水平的保障作用存在明顯差異②Fang，Kuangnan，BenChang Shia，Shuangge Ma，“Health Insurance Coverage and Impact:A Survey in Three Cities in China”，PLoS ONE，7(6)，2012.pp.e39157.，也體現(xiàn)了城鄉(xiāng)醫(yī)療資源和服務(wù)質(zhì)量的差異。另一方面，與新農(nóng)合相比，未參加任何保險人口的自評健康狀況也較優(yōu)③一方面，“未參加任何保險”人口的相對比例較大，可能導(dǎo)致統(tǒng)計結(jié)果的不穩(wěn)定性;一方面，筆者進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，未參加任何保險人口在年齡方面以中青年為主，有體能方面的優(yōu)勢。，雖然這樣的統(tǒng)計優(yōu)勢不夠顯著(在聯(lián)合模型中，p＜0.1)，但從側(cè)面在一定程度上也反映了新農(nóng)合對農(nóng)村人口健康水平保障的不足。另外，在圖2 中，我們發(fā)現(xiàn)，隨著人們社會經(jīng)濟(jì)地位的增加，由醫(yī)療保險差異所導(dǎo)致的健康梯度在逐漸降低，也即在低社會經(jīng)濟(jì)地位人口中，醫(yī)療保險差異的影響更加重要，在高社會經(jīng)濟(jì)地位人口中，重要性下降。這支持了以往研究指出的要更加關(guān)注低社會經(jīng)濟(jì)地位人口的醫(yī)療保障公平④劉曉婷:《社會醫(yī)療保險對老年人健康水平的影響》，《社會》2014年第2期。。

圖2 醫(yī)療保險對人們健康狀況的保障作用

在家庭支持模型中，是否在婚和家庭收入高低對成員的健康狀況有非常顯著的影響。數(shù)據(jù)顯示，在婚人口自評健康狀況良好的優(yōu)勢是非在婚人口的1.306 倍(=e0.267，p＜0.001)，說明婚姻狀態(tài)與人們的健康結(jié)果之間存在一定的因果效應(yīng)⑤Slatcher，Richard B，“Marital Functioning and Physical Health:Implications for Social and Personality Psychology”，Social and Personality Psychology Compass，4(7)，2010.pp.455-469;Wood，Robert G.，Brian Goesling，Sarah Avellar，“The Effects of Marriage on Health:A Synthesis of Recent Research Evidence”，Mathematica Policy Research，2007.。研究假設(shè)2 得到支持。家庭收入則為成員提供經(jīng)濟(jì)支持，或避免經(jīng)濟(jì)壓力⑥Alaimo，K.，C.M.Olson，E.A.Frongillo，et al，.“Food Insufficiency，F(xiàn)amily Income，and Health in US Preschool and School-aged Children”，American Journal of Public Health，91(5)，2001.pp.781-786;Hahn，Beth A，“Marital Status and Women's Health:The Effect of Economic Marital Acquisitions”，Journal of Marriage and Family，55(2)，1993.pp.495-504.。數(shù)據(jù)顯示，家庭年總收入的自然對數(shù)每增加一個單位，其自評健康狀況良好的優(yōu)勢增加6.5%(=e0.063-1，p＜0.001)，研究假設(shè)3 得到支持。另外，婚姻和家庭收入對成員的情感支持和經(jīng)濟(jì)支持的作用基本上是相互獨(dú)立的，見圖3，在婚人口和非在婚人口所形成的健康梯度隨著家庭收入的增加，沒有明顯改變。

圖3 婚姻、家庭收入對人們健康狀況的支持作用

在個體選擇模型中，與以往研究一致，經(jīng)常參加體育鍛煉的人，在健康方面具有明顯的優(yōu)勢。數(shù)據(jù)顯示，參加體育鍛煉的頻度每增加一個單位，其自評健康狀況良好的優(yōu)勢增加為原來的1.164 倍(=e0.152，p＜0.001)，而自評健康狀況一般或較差的概率則明顯降低(見圖4)，研究假設(shè)4 得到支持。體育鍛煉作為一種健康生活方式，雖然受到社會經(jīng)濟(jì)地位因素的影響，但其對于健康結(jié)果的影響卻更為直接。

圖4 參加體育鍛煉對人們健康狀況的影響

最后，本研究通過聯(lián)合模型以及各模型的擬合優(yōu)度情況來比較不同層次變量對于健康影響的相對作用情況。在聯(lián)合模型中，控制變量的參數(shù)大小均有所下降。值得注意的是，社會經(jīng)濟(jì)地位指數(shù)的效應(yīng)明顯下降(0.022→0.014)，說明在制度保障、家庭支持和個體選擇三大因素的共同影響下，健康不平等現(xiàn)象有明顯降低，這一點(diǎn)在三個獨(dú)立模型中，也可以看出。醫(yī)療保險類型的參數(shù)顯著性和系數(shù)大小均明顯降低，說明制度保障因素受到了其它因素的調(diào)節(jié)，對健康狀況影響的重要性下降。婚姻狀態(tài)對健康狀況的影響作用增加(0.267→0.280)，說明家庭支持模型中，婚姻狀態(tài)對健康的影響受到了其它因素的抑制，對比家庭支持模型和聯(lián)合模型，潛在的壓抑變量是醫(yī)療保險類型①在聯(lián)合模型中，剔除體育鍛煉變量后，婚姻狀態(tài)的參數(shù)變?yōu)?.284;而剔除醫(yī)療保險類型變量，婚姻狀態(tài)的參數(shù)是0.268，與原參數(shù)幾乎沒有變化。。家庭收入和是否經(jīng)常參加體育鍛煉兩個變量的顯著性未發(fā)生變化，參數(shù)大小略有降低，說明它們在一定程度上也受到其它變量的調(diào)節(jié)，但這不影響它們對于健康結(jié)果的顯著效應(yīng)。對比各獨(dú)立模型與基線模型的擬合優(yōu)度(Pseudo R2)，基線模型的擬合優(yōu)度(0.147)＜制度保障模型(0.149)＜家庭支持模型(0.151)＜個體選擇模型(0.153)，說明不同層次因素對人們的健康水平的影響作用有明顯差異，越是與個體健康水平距離越近的因素，解釋力越強(qiáng);反之，相反。故研究假設(shè)5 也得到支持。

五、結(jié)論與討論

社會經(jīng)濟(jì)地位與健康狀況存在強(qiáng)而穩(wěn)定的相關(guān)關(guān)系在學(xué)術(shù)界已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可，高社會經(jīng)濟(jì)地位人口，相比低社會經(jīng)濟(jì)地位人口，在自評健康、心理健康、功能健康、疾病發(fā)病率、死亡率等多方面都存在穩(wěn)定的優(yōu)勢。盡管有不少學(xué)者認(rèn)為存在健康選擇效應(yīng)②West，Patrick，“Rethinking the Health Selection Explanation for Health Inequalities”，Social Science ＆ Medicine，32(4)，1991.pp.373-384.，但絕大多數(shù)學(xué)者仍然堅持社會經(jīng)濟(jì)地位是人們健康狀況的重要決定因素，并重點(diǎn)研究社會經(jīng)濟(jì)地位影響健康狀況的具體機(jī)制③Adler，Nancy E.，Joan M.Ostrove，“Socioeconomic Status and Health:What We Know and What We Don't”，Annals of the New York Academy of Sciences，896(1)，1999.pp.3-15;Chen，Edith，Gregory E.Miller，“Socioeconomic Status and Health:Mediating and Moderating Factors”，Annual Review of Clinical Psychology，9，2013.pp.723-749.，如教育④胡安寧:《教育能否讓我們更健康——基于2010年中國綜合社會調(diào)查的城鄉(xiāng)比較分析》，《中國社會科學(xué)》2014年第5期。作為社會經(jīng)濟(jì)地位的重要測量指標(biāo)，對將來的職業(yè)和收入有直接影響，另一方面，也增加人們的健康素養(yǎng)和促進(jìn)健康生活方式;是否被雇傭意味著是否有穩(wěn)定的收入，以及工作環(huán)境的風(fēng)險也將直接影響健康狀態(tài)，人們對工作內(nèi)容的控制性程度影響人們的工作壓力和心理健康;收入和財富的多少決定人們營養(yǎng)的攝入、住房條件、休閑方式和購買健康服務(wù)的能力;低社會經(jīng)濟(jì)地位者住房條件差，社區(qū)社會資本量低，如靠近工業(yè)區(qū)、存在社區(qū)暴力、信任度低等情況。由于健康不平等的形成機(jī)制是多元化的，因而有學(xué)者指出，解決健康不平等問題需要靠一系列的政策支持，如教育政策、勞動力市場政策、收入分配政策、住房政策、醫(yī)療保障政策等⑤Adler，Nancy E.，Katherine Newman，“Socioeconomic Disparities in Health:Pathways And Policies”，Health Affairs，21(2)，2002.pp.60-76;Quesnel-Vallée，Amélie，Tania Jenkins，“Social Policies and Health Inequalities”，in The New Blackwell Companion to Medical Sociology，edited by W.C.Cockerham，Willey:Blackwell，2010.，從而改變不同社會經(jīng)濟(jì)地位人口/群體的健康資源分配。擴(kuò)大醫(yī)療保險覆蓋面是這一系列政策途徑中最直接、最相關(guān)的政策措施，也是各國促進(jìn)健康公平的重要舉措。因為相對高社會經(jīng)濟(jì)地位者而言，低社會經(jīng)濟(jì)地位者擁有公共醫(yī)療保險(或私人醫(yī)療保險)的比例明顯較低，擴(kuò)大低社會經(jīng)濟(jì)地位者的醫(yī)療保險覆蓋將增加他們獲取更好醫(yī)療醫(yī)療的能力和積極性。但此舉影響有多大，能否緩解不同社會經(jīng)濟(jì)地位群體的健康不平等問題，在學(xué)術(shù)界仍存有爭議。

本研究在此背景下，結(jié)合中國社會健康不平等現(xiàn)實，根據(jù)以往社會流行病學(xué)和社會學(xué)研究成果，將影響健康的社會因素概括為制度保障、家庭支持和個體選擇三個層次，建立了5 個研究假設(shè)。通過對“中國綜合社會調(diào)查”(CGSS 2010)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，本研究所提出的假設(shè)基本得到支持。

醫(yī)療保險制度作為遠(yuǎn)端因素對人們健康狀況的保障作用毋庸置疑，降低了低社會經(jīng)濟(jì)地位者獲取醫(yī)療服務(wù)的門檻，享受豐富醫(yī)療資源給他們健康狀況帶來的益處。但醫(yī)療保險覆蓋對人們健康水平的保障作用到底有多大?在各國學(xué)術(shù)界尚未有明確回答。本研究發(fā)現(xiàn)，雖然中國已經(jīng)基本實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的全覆蓋，但是新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險等在報銷水平和共付比例等方面存在明顯分割①張研等:《三大基本醫(yī)療保障制度保障能力差異分析》，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》2013年第2期。，因而對人們健康狀況的保障作用也存在明顯區(qū)別，擁有城市基本醫(yī)療保險人口的自評健康狀況要明顯優(yōu)于新農(nóng)合人口。研究還發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保險類型對人們自評健康影響的模式在不同社會經(jīng)濟(jì)地位人口間并不一致，對于低社會經(jīng)濟(jì)地位人口而言，醫(yī)療保險類型差異的影響更加重要，而這種重要性隨著人們社會經(jīng)濟(jì)地位的提升而逐漸降低。換句話說，如果要增強(qiáng)醫(yī)療保險對人們健康狀況的保障作用，應(yīng)該更加注重低社會經(jīng)濟(jì)地位人口的醫(yī)療保險公平。

婚姻關(guān)系是成年人生活中最為重要的社會關(guān)系，在家庭中發(fā)揮著情感支持功能，和諧的婚姻能夠緩解家庭生活中不愉快的壓力，并增加夫妻雙方的生活幸福感，從而促進(jìn)雙方的心理健康，進(jìn)而改善客觀身體健康狀態(tài)。本研究發(fā)現(xiàn)，在婚人口相比非在婚人口擁有更高的自評健康狀況優(yōu)勢，充分體現(xiàn)了婚姻對成年人口的情感支持效應(yīng)。而作為家庭經(jīng)濟(jì)生活的重要支撐，收入(或財富)的多少主要為成員提供經(jīng)濟(jì)支持，而且家庭收入要比個體收入的支持功能更強(qiáng)。本研究發(fā)現(xiàn)，高收入家庭者報告自評健康狀況良好的優(yōu)勢明顯高于低家庭收入者。雖然情感和經(jīng)濟(jì)支持是家庭支持的兩個重要組成部分，但是二者對人們健康狀況的影響作用卻是相互獨(dú)立的，本研究并未發(fā)現(xiàn)婚姻狀態(tài)對人們健康狀況的影響，在高家庭收入者和低家庭收入者之間有明顯的區(qū)分。

健康行為是健康生活方式的重要構(gòu)成，是促進(jìn)人們健康水平的最為直接的因素，雖然以往研究更多將健康行為或生活方式作為社會分層的結(jié)果來研究②DiMaggio，Paul，“Social Stratification，Life Style，and Social Cognition”，in Social Stratification:Class，Race，and Gender in Sociological Perspective，edited by D.B.Grusky，Boulder:Westview Press，2001.，但本研究更加側(cè)重于將其作為一種個體化行為選擇。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)常從事健康行為(如參加體育鍛煉)的人比較少從事健康行為的人自評健康更好。

雖然，制度保障、家庭支持和個體選擇因素對人們的自評健康狀況都有顯著影響，但它們的影響力并不相同。研究發(fā)現(xiàn)，不同醫(yī)療保險類型的影響力不及婚姻和家庭收入的影響力，更不及個體健康行為的影響力。也就是說，越是與個體健康距離近的因素(個體選擇)，其影響作用越強(qiáng);而越是與個體健康距離遠(yuǎn)的因素(制度保障)，其影響作用越弱。這一研究發(fā)現(xiàn)，回答了以往學(xué)術(shù)研究關(guān)于醫(yī)療保險制度與健康結(jié)果之間關(guān)系的爭議問題，也可為尋找緩和健康不平等的策略提供有效參考。

盡管本研究通過全國樣本數(shù)據(jù)對所提出問題進(jìn)行了有效的檢驗，但本研究中仍存在一些不足需要指出。首先，在理論模型建構(gòu)方面(見圖1)，為了讓模型更加簡化和分析單位的一致性，沒有將所有影響健康的社會因素都囊括其中，如社區(qū)因素，也是影響健康的中觀層次因素。另外，在研究假設(shè)中，以醫(yī)療保險制度、婚姻狀態(tài)和家庭收入、健康行為分別代表制度保障、家庭支持和個體選擇因素，可能會忽略了其它因素的作用，如除了醫(yī)療保險制度之外，還包括一些列其它的影響健康的社會政策。其次，在婚姻與健康關(guān)系的討論中，本研究僅討論了因果效應(yīng)——即認(rèn)為婚姻是影響健康的因素。但關(guān)于二者關(guān)系還存有爭論，如有學(xué)者認(rèn)為存在婚姻的健康選擇效應(yīng)——即認(rèn)為健康的人更容易結(jié)婚和維持婚姻③Koball，Heather L.，Emily Moiduddin，Jamila Henderson，et al，.“What Do We Know about the Link between Marriage and Health?”，Journal of Family Issues，31(8)，2010.pp.1019-1040.。由于本研究重心并不在于辨明婚姻與健康的因果關(guān)系，而只是將其與制度保障和個體選擇并立來比較它們對于健康結(jié)果的影響，所以關(guān)于婚姻的健康選擇效應(yīng)并未涉獵。第三，在研究設(shè)計方面，本研究的核心自變量測量有需要補(bǔ)充的因素。如醫(yī)療保險類型的測量方面，由于在問卷設(shè)計中，沒有將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合區(qū)分開來，只能借助戶籍性質(zhì)劃分出城市基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合和無任何保險三種類型，從三種情況的描述統(tǒng)計來看，與《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)相比有一定誤差。以婚姻狀態(tài)作為情感支持的測量，內(nèi)容效度不足。雖然國外大多數(shù)研究也僅以婚姻狀態(tài)作為測量工具，但是越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，婚姻質(zhì)量對人們的健康狀況也有非常重要的影響，如心理神經(jīng)免疫學(xué)研究表明，長期的婚姻壓力(婚姻沖突)會導(dǎo)致心腦血管活動上升、內(nèi)分泌紊亂、免疫系統(tǒng)異常等生理狀況發(fā)生，從而增加傳染性疾病的發(fā)病率①Kiecolt-Glaser，Janice K.，Tamara L.Newton，“Marriage and Health:His and Hers”，Psychological Bulletin，127(4)，2001.pp.472-503;Robles，Theodore F.，Janice K.Kiecolt-Glaser，“The Physiology of Marriage:Pathways to Health”，Physiology and Behavior，79(3)，2003.pp.409-416;Wickrama，K.A.S.，F(xiàn)rederick O.Lorenz，Rand D.Conger，et al，.“Marital Quality and Physical Illness:A Latent Growth Curve Analysis”，Journal of Marriage and Family，59(1)，1997.pp.143-155.。與婚姻狀態(tài)測量類似，以是否經(jīng)常參加體育鍛煉作為個體選擇的測量，也不完整。個體選擇行為除了健康行為之外，也包括健康損害行為(如吸煙、飲酒、不合理飲食等)，這些因素在社會流行病學(xué)研究中都是備受關(guān)注的近端因素②Abel，Thomas，William C.Cockerham，Steffen Niemann，“A Critical Approach to Lifestyle and Health”，in Researching Health Promotion，edited by J.Watson and S.Platt，New York:Routledge，2000.。健康的社會影響因素眾多、層次不一、影響機(jī)制復(fù)雜，而國內(nèi)社會學(xué)關(guān)于健康或健康不平等研究起步較晚，還沒有形成完整的理論體系。加之上述理論和設(shè)計方面的不足，本研究所得出結(jié)論仍需謹(jǐn)慎評判，并希望得到更多研究的補(bǔ)充和完善。