■ 陳善豪鄭樂樂曹衛(wèi)軍徐 鑫范理宏

建設全病種路徑醫(yī)院
在提升學科核心競爭力中的價值實踐

■ 陳善豪①鄭樂樂①曹衛(wèi)軍①徐 鑫①范理宏②

全病種路徑 臨床路徑 醫(yī)療績效

目的：為解決醫(yī)療衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務需求間的矛盾，破譯世界性醫(yī)療供需瓶頸難題，進一步提高醫(yī)院醫(yī)療績效與內(nèi)涵質(zhì)量，上海市肺科醫(yī)院在臨床路徑建設方面進行了初步探索與實踐。方法：定量比較全病種路徑醫(yī)院建立前后各醫(yī)療相關指標變化，并從解決臨床具體問題角度分析臨床路徑的建立所帶來的變化。結(jié)果：平均住院日由7.81天降低到6.71天，平均住院費用由14101元降低到13782元，全院病例組合指數(shù)（CMI）由2012年0.94提高至2013年1.04。結(jié)論：全病種路徑醫(yī)院建成后，醫(yī)院醫(yī)療績效、質(zhì)量、病種難度和安全指標均有明顯改善和提高。

Author’s address：Shanghai Pulmonary Hospital，No.507, Zhengmin Road, Yangpu District, Shanghai，200433，PRC

近年來，世界各國醫(yī)療費用的增長遠超同期國民經(jīng)濟增長速度，醫(yī)療衛(wèi)生資源的有限性和醫(yī)療服務需求的無限性之間的矛盾日漸突出。如何利用有限的床位解決群眾看病難問題，在診治過程中控制醫(yī)療費用的增長并保證醫(yī)療服務的質(zhì)量？簡而言之，如何做到“改善服務，控制費用，提高質(zhì)量，便民利民”的統(tǒng)一，讓醫(yī)療績效最佳化？作者以醫(yī)院實際情況為例，就建設全病種路徑醫(yī)院在醫(yī)院學科核心競爭力提升中的價值進行討論。

1 資料與方法

本研究所涉及指標來自我院2012年和2013年所有在院病人數(shù)據(jù)。2011年開始，我院開始臨床路徑的推廣工作，完善了臨床路徑知識庫的創(chuàng)建、評審、準入、發(fā)布等管理機制；實現(xiàn)了領域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)間知識庫的共享和共創(chuàng)機制，在大型醫(yī)院級數(shù)據(jù)庫的基礎上采用B/S結(jié)構(gòu)和J2EEE技術(shù)，實現(xiàn)了臨床路徑知識庫的有效管理。此外，我院建立了臨床路徑知識庫評審專家?guī)旌唾Y源庫，所有知識條目的選取、更新、改進均通過專家?guī)旃ぷ髁鞒虒崿F(xiàn)知識內(nèi)部發(fā)布。至2012年年底，基本完成了全病種路徑醫(yī)院建設，即95%以上的病種建立了臨床路徑知識庫；整合HIS、LIS、PACS、醫(yī)師工作站、合理用藥系統(tǒng)、質(zhì)控系統(tǒng)等，建立了智能化診療決策系統(tǒng)；醫(yī)療流程涵蓋患者告知、臨床決策、專業(yè)護理、用藥指導、后勤保障等全程參與。

2 結(jié)果

2.1 從醫(yī)院整體執(zhí)行情況看，各項醫(yī)療相關數(shù)據(jù)均有提升

全病種路徑醫(yī)院建成后，對所有病種住院天數(shù)、住院費用、術(shù)前天數(shù)、檢查用藥等均有合理建議。如執(zhí)行過程中出現(xiàn)偏離，系統(tǒng)會自動提示，當出現(xiàn)明顯偏差時，則需要科室負責人同意、再經(jīng)醫(yī)務、藥劑等部門審批同意后方可執(zhí)行。實施全路徑化管理后，出院人數(shù)、手術(shù)例數(shù)明顯增長；而術(shù)前等待時間、平均住院日、住院均次總費用及住院均次藥費則有下降，詳見表1。實施全病種路徑管理后病史質(zhì)量明顯提高；抗菌藥物使用率，尤其是抗菌藥物使用強度(DDD)明顯下降；院感發(fā)生率、非計劃重返手術(shù)室發(fā)生率以及死亡率都有所下降，而治愈好轉(zhuǎn)率則略有上升。

2.2 建立了基于臨床路徑的多學科協(xié)作治療模式

全路徑實施前，胸外科、放療科、腫瘤科等腫瘤相關科室在肺癌診治上存在一定差異。通過臨床路徑的實施，邀請各科主任，以原衛(wèi)生部發(fā)布的《肺癌診療指南2011年

版》等規(guī)范為指南，共同商討制定了我院肺癌相關的臨床路徑知識庫。將癌痛評估、肺癌分子標志物的檢測以及基因檢測，支氣管鏡氣道內(nèi)超聲診斷（E-BUS）檢查規(guī)范、術(shù)前高危因素篩查等內(nèi)容納入路徑中，細化制定分支路徑，從分期上涵蓋了早期、中期、晚期的肺癌治療，從腫瘤分類上包含了小細胞肺癌以及非小細胞肺癌，從治療階段上覆蓋了一線、二線以及三線治療，實現(xiàn)了“路徑模式下的個體化治療”。肺癌單病種知識庫實施后，平均住院日由6天減少為5.4天，平均住院費用由14137元降低到13666元，非計劃重返手術(shù)室發(fā)生率由0.82%減少到0.78%，肺癌肺葉切除術(shù)后致命性血栓比率由0.93%減少到0.16%，患者滿意度由93.45%增加到96.83%。

同時，依據(jù)循證醫(yī)學指南，對有下肢深靜脈血栓高危因素的肺癌手術(shù)患者均進行下肢靜脈彩超檢查，對存在血栓的患者在術(shù)前進行血栓治療，將此重要步驟加入知識庫中，實施后1年無1例患者發(fā)生肺、腦等重要臟器致命性血栓并發(fā)癥。

2.3 抗生素使用更為合理

我院作為呼吸系統(tǒng)疾病?？漆t(yī)院，抗生素使用量大、范圍廣，抗菌藥物使用合理性問題一直是管理上的難題。既往處方點評等方式存在延時性，不利于職能部門督察，更無法實現(xiàn)臨床科室自身調(diào)控。某科室通過在科室內(nèi)實行全病種路徑管理后，該科抗菌藥物使用強度從執(zhí)行前的平均每月96DDD，降低至每月40DDD?？梢?，在全路徑管理后，抗菌藥物使用合理性明顯加強。

2.4 職業(yè)病診斷水平提高

我院職業(yè)病?？浦饕罩螇m肺、中毒等職業(yè)病患者，職業(yè)病診斷涉及現(xiàn)場調(diào)查、臨床檢驗檢查等多方面問題，程序較為繁瑣，也容易出現(xiàn)患者投訴率高、滿意度差及對診斷結(jié)果不滿意而申請診斷復議等問題。2012年《職業(yè)病防治法》修訂后，我院立即組織職業(yè)病相關專家，建立職業(yè)病診斷知識庫，庫內(nèi)包括詳盡的患者告知書、必要檢查檢驗等知識。通過全路徑實施，職業(yè)病診斷前住院天數(shù)由26.3天降低到18.7天，均次住院費用由15623元降低到11406天，診斷符合率由98.7%升高到100%，患者申請職業(yè)病診斷復議率由15.3%降低到11.7%。

表1 全病種路徑管理實施前后醫(yī)療績效對比

2.5 建立基于臨床路徑DRGs評價體系

我院在全路徑管理基礎上，建立了120個DRGs，并利用實施臨床路徑后的基于規(guī)范醫(yī)療流程的醫(yī)療數(shù)據(jù)，制定各DRGs權(quán)重。DGRs評價體系建立后，用于科室評價以及績效分配，鼓勵臨床收治疑難危重患者，鼓勵各類新技術(shù)開展。全院CMI（病例組合指數(shù)）值由2012年0.94提高至2013年1.04，增幅為12%，2013年醫(yī)療預算完成率為100.64%?？梢?，全病種路徑醫(yī)院建成后，提高了學科CMI值以及核心競爭力，有助于醫(yī)療預算的完成。

3 討論

我院全病種路徑醫(yī)院建成后，對所有病種的住院天數(shù)、住院費用、術(shù)前天數(shù)、檢查用藥等均有合理建議，在醫(yī)療績效、醫(yī)療質(zhì)量和安全方面均取得了很好效果。醫(yī)療績效方面，實施全路徑化管理后，出院人數(shù)、手術(shù)例數(shù)明顯增長；而術(shù)前等待時間、平均住院日、住院均次費用及住院均次藥費則有下降。醫(yī)療質(zhì)量與安全方面，實施全路徑管理后，病史質(zhì)量明顯提高；抗菌藥物使用強度明顯下降；醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染率、非計劃重返手術(shù)室發(fā)生率以及死亡率都有所下降；而病人治愈率有所上升。

從解決臨床具體矛盾的角度來看，我院在肺癌診治上臨床路徑的實施，實現(xiàn)了“路徑模式下的個體化治療”，確保了肺癌診療的規(guī)范性及合理性，實現(xiàn)了不同科室間的均質(zhì)化治療，保障了醫(yī)療質(zhì)量和安全，降低治療費用，從而提高患者滿意度。全路徑管理對于解決抗生素亂用問題也產(chǎn)生了很好效果。此外，通過全病種路徑實施，縮短了職業(yè)病診斷時間、降低住院費用以及提高了診斷符合率，降低了患者投訴率以及申請職業(yè)病診斷復議率，取得明顯成效。

可見，全病種路徑醫(yī)院的建設，改變了傳統(tǒng)的醫(yī)院管理模式，趨向于循證醫(yī)學、精細化管理模式，更注重內(nèi)涵質(zhì)量方面提升。不僅可以控制醫(yī)療成本、提高醫(yī)療水平，還有利于醫(yī)療資源的合理配置、客觀評價醫(yī)療服務技術(shù)難度，從而達到醫(yī)院核心競爭力持續(xù)提高的目的。從提升醫(yī)療含金量、鼓勵臨床收治疑難危重患者層面分析，全病種路徑醫(yī)院建設是實施DRGs精細化管理的必要條件。建設基于臨床路徑的DRGs評價體系，有利于醫(yī)療預算的合理制定與調(diào)控，更客觀地評價醫(yī)療服務的整體技術(shù)難度，從而提高臨床收治疑難危重患者的積極性。

然而，臨床路徑是源于臨床診療工作的標準化診療流程，實施臨床路徑的目的是規(guī)范醫(yī)師診療行為。臨床路徑需要一個不斷完善過程，需加強與臨床醫(yī)生的溝通，解決臨床路徑實施過程中的具體問題，繼續(xù)完善反映臨床路徑工作成效的評價體系，使它真正成為規(guī)范臨床醫(yī)生診療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵、控制醫(yī)藥費用和減輕患者經(jīng)濟負擔的工具。

Practice on promotion discipline core competence competition by all-disease grouped in clinical pathway

/ CHEN Shanhao, ZHENG Lele, CAO Weijun, XU Xin, FAN Lihong// Chinese Hospitals. -2015,19(1):56-57

all-disease grouped in clinical pathway, clinical pathway, medical service performance

Objectives: To solve the world-wide difficulty of the contradiction between limited health resource and never-ending healthcare demand and further promotion hospital medical service performance and quality, Shanghai Pulmonary Hospital initiated clinical pathway. Method: Medical related indicators before and after implementing all-disease grouped in clinical pathway were quantitatively compared. The changes on implementing clinical pathway were analyzed in view of clinical practice. Results: The average length of stay decreased from 7.81 to 6.71 days, and the average hospitalization cost decreased from 14101 Yuan to 13782 Yuan. And the score of CMI increased from 0.94 to 1.04. Conclusions: After implementing all-disease grouped in clinical pathway, the performance, medical quality, CMI and patient safety in hospital all improved.

2014-11-05](責任編輯 王遠美)

上海申康醫(yī)院發(fā)展中心市級醫(yī)院臨床管理優(yōu)化項目（SHDC2012607）

①上海市肺科醫(yī)院，200433 上海市楊浦區(qū)政民路507號

②上海市第十人民醫(yī)院，200072 上海市延長中路301號

范理宏：上海市第十人民醫(yī)院黨委副書記

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