■ 曹衛(wèi)軍陳善豪鄭樂樂徐 鑫范理宏

CMI在評估學科績效建設中的模式研究與實踐

■ 曹衛(wèi)軍①陳善豪①鄭樂樂①徐 鑫①范理宏②

CMI 績效評價

目的：為提高醫(yī)療績效評價水平、提升醫(yī)院的內涵質量和醫(yī)療服務效率，上海市肺科醫(yī)院利用CMI工具在學科績效建設模式方面進行了探索性的研究與實踐。方法：以上海市肺科醫(yī)院2012年7月-2013年6月胸外科住院患者數(shù)據為基礎，建立基于臨床路徑與DRGs大數(shù)據支持下的以CMI為核心的學科績效評價模式。結果：2013年7月-2014年6月該院胸外科平均CMI值由上年同期的基準值1.00升高至1.06（增加6%），單病種均次費用下降，所有醫(yī)療組的校正平均住院天數(shù)均降低。結論：以CMI為核心的學科績效評價模式，能夠在保證醫(yī)療內涵質量的前提下，實現(xiàn)提高疑難危重患者收治率、縮短平均住院日和控制費用的目標。

國外幾十年的經驗已經證明：按疾病診斷分組(Diagnosis Related Groups，DRGs)對控制醫(yī)療費用的不合理增長，提高醫(yī)院工作效率，保證醫(yī)療質量及推動醫(yī)院間評估起到一定的作用[1]。疾病診療技術水平是醫(yī)療組織（包括醫(yī)院、科室、個體）綜合實力的體現(xiàn)，如何更加科學、準確地評價疾病診療技術水平成為醫(yī)療服務方面績效考核的難點和重點[2]。病例組合指數(shù)（Case Mix Index, CMI）是基于診斷相關組，根據各組平均費用計算得到，用于評估患者疑難程度的指標[3]。目前，英國、澳大利亞、德國、日本、加拿大、法國等國家均在引進DRGs病例組合技術基礎上，制定了符合本國情況的病例組合方案，以滿足本國醫(yī)療衛(wèi)生管理的需要[4]。本研究擬利用我院2012年胸外科患者住院數(shù)據庫，建立基于臨床路徑與DRGs大數(shù)據支持下的以CMI為核心的學科績效評價模式，以期達到鼓勵疑難危重患者收治、合理控制醫(yī)療費用、提高醫(yī)療效率的目的。

1 資料與方法

我院于2011年開始臨床路徑的推廣工作，至2012年，95%以上的病種均已納入臨床路徑管理，基本建成了全路徑醫(yī)院。臨床路徑的實施保障了診療行為的相對規(guī)范性，并保證了本研究所使用的2012年7月-2013年6月基礎數(shù)據的可靠性。通過專家咨詢，確定了我院胸外科以手術方式為分類標準的DRGs，總計42個病種，其中開胸手術25個病種，胸腔鏡手術17個病種。以我院2012年7月-2013年6月年胸外科手術費用數(shù)據為基礎，將各DRGs的均次費用除以全部手術患者的平均費用，得到各DRGs的CMI值，見表1。CMI值確定后，為鼓勵臨床醫(yī)生開展高難度胸外科手術，履行我院作為三級甲等?？漆t(yī)院診治呼吸系統(tǒng)疑難雜癥的功能定位，將CMI值作為胸外科績效評價的依據之一，納入醫(yī)院整體績效考評體系，約占10%權重。同時按照院、科兩級管理，CMI也用于科室內部各醫(yī)療組之間橫向比較。各病種CMI值可根據學科發(fā)展重點，動態(tài)調整。

此外，我院還根據2012年7月-2013年6月的各疾病組的均次費用數(shù)據，制定了2013年7月起各病種均次總費用、均次藥費的參考范圍。如果某一手術超出了該范圍，我們將對該案例進行追蹤分析。

2 結果

2.1 2013年7月-2014年6月我院胸外科4個醫(yī)療組CMI與病種覆蓋匯總情況

從表2可以看出，2 0 1 3年7月-2014年6月我院胸外科所開展的胸腔鏡手術和開胸手術的CMI值分別為1.06和1.05，總體CMI值為1.06，與上年同期的基準值1.00相比增加0.06（6%），說明我院胸外科開展的手術難度有所提升。

具體分析4個醫(yī)療組的情況發(fā)現(xiàn)胸腔鏡手術各醫(yī)療組之間CMI值差別不大，而開胸手術不同醫(yī)療組CMI值差異較大。從開展的DRGs組數(shù)來看，醫(yī)療組2覆蓋的DRGs最多，其中胸腔鏡手術覆蓋14個病種，開胸手術覆蓋全部17個病種。而醫(yī)療組4覆蓋的DRGs數(shù)相對較少，胸腔鏡手術和開胸手術分別覆蓋10個、11個病種。

2.2 單病種費用控制情況

以我院2012年7月-2013年6月的各疾病組的均次費用數(shù)據為基準，上下各浮動10%，制定出了各病種均次總費用、均次藥費的參考范圍。以肺癌根治術為例：肺癌根治術的均次總費用、藥費的參考范圍為2012年7月-2013年6月該類手術均次總費用*（1±10%），具體見表3。如果某一手術總費用超出了該范圍，我們將對該案例進行追蹤分析，對于不合理行為，與臨床進行確認溝通，及時糾偏，確保醫(yī)療行為在監(jiān)督的軌道上運行。

通過按病種控費標準的實施，2013年7月-2014年6月我院收治的肺癌根治術患者的均次總費用、均次藥費均有所下降。其中，開胸病人的均次總費用和藥費由基準年度的49140元、14454元下降為47296元、14420元，分別下降了3.8%和0.2%；胸腔鏡手術病人的均次總費用和藥費由基準年度的55720元、11616元下降為53048元、11441元，分別下降了4.8%和1.5%。

表1 2012年7月-2013年6月我院胸外科手術均次費用及CMI值

表2 2013年7月-2014年6月我院胸外科12個醫(yī)療組CMI與病種覆蓋匯總情況

表3 我院肺癌根治術均次總費用、均次藥費參考范圍

表4 CMI績效評價實施前后我院胸外科4個醫(yī)療組校正平均住院天數(shù)比較情況

2.3 CMI在醫(yī)療效率評價中的應用

以往對于醫(yī)療組服務效率的評價往往籠統(tǒng)地使用平均住院天數(shù)這一指標，這就產生了一個問題：如果某個醫(yī)療組診治的疑難危重病人較多，其平均住院天數(shù)必然要高，如果籠統(tǒng)地使用平均住院天數(shù)進行評價，與鼓勵臨床診治疑難危重疾病的目的相矛盾。結合疾病的DRGs分組和相應的CMI值，對各醫(yī)療組的醫(yī)療效率指標進行校正后再評價就會更加科學、更有針對性，避免醫(yī)生為了降低平均住院天數(shù)，避重就輕。我院將醫(yī)療組實際的平均住院日除以該醫(yī)療組CMI值的方法得出校正的平均住院日，進而進行評價。

從表4可以看出，各醫(yī)療組2013年7月-2014年6月與上年同期相比，校正的平均住院天數(shù)均不同程度下降。

3 討論

3.1 根據我院胸外科病種特點，以手術類別為分組依據，建立了基于CMI的績效評價新模式

2013年7月-2014年6月期間，我院胸外科的CMI值較上一年度的基準值1.00相比增加了6%?？梢?，基于CMI的績效評價新模式的應用對于引導臨床開展高難度的手術起到了一定的作用，可促進疑難危重手術的開展以及向三、四級手術病種的轉型。具體分析4個醫(yī)療組的情況發(fā)現(xiàn)胸腔鏡手術各醫(yī)療組之間CMI值差別不大，而開胸手術不同醫(yī)療組CMI值差異較大，提示各醫(yī)療組在胸腔鏡的手術難度上差別不大，而在開胸手術的難度方面存在一定差距；從病種覆蓋程度看，各醫(yī)療組覆蓋的病種范圍差異較大，有的醫(yī)療組覆蓋的病種數(shù)較少，提示個別醫(yī)療組仍需進一步拓展手術范圍，這些都在我們的評價體系中予以體現(xiàn)。以CMI為核心的績效評價新模式彌補了以往利用籠統(tǒng)的評價方式針對性不強、缺乏可比性的不足，不僅可以進行不同醫(yī)療組之間醫(yī)療內涵的橫向比較，還可以用于整個科室或某醫(yī)療組自身不同時間段縱向比較，從而促進學科建設、人才培養(yǎng)。

3.2 以2012年7月-2013年6月期間歷史數(shù)據為基礎，建立了基于病種的費用控制方法

通過按病種控費標準的實施，2013年7月-2014年6月期間我院收治的肺癌根治術患者的均次總費用、均次藥費均有所下降。同時避免了以往以科室平均住院費用為考核指標易導致推諉重癥患者、分解住院等現(xiàn)象的發(fā)生。在實施過程中，需要注意以下幾點：首先，要意識到疾病的差異性，即使同一疾病在不同人身上也可能會有不同的表現(xiàn)和特點，因此當出現(xiàn)費用超出范圍時，還要結合病人的實際情況進行甄別，并與臨床醫(yī)生做好溝通、交流，這對監(jiān)督人員的業(yè)務水平提出了很高的要求；其次，由于不同年份，有些診療項目的收費價格可能變動，有些病種的診療流程可能會更新，這就需要考核人員及時對基礎信息進行更新，保證數(shù)據的可比性；再次，由于病種數(shù)量很多，基于不同病種的考核方式雖然更有針對性，但這大大增加了監(jiān)督人員的工作量?？梢酝ㄟ^信息化的方法解決這一問題，與專業(yè)的軟件公司進行合作，盡可能將一些篩選、過濾方法融入到自動篩選軟件中，先進行初步篩選，然后再結合臨床路徑系統(tǒng)和臨床醫(yī)生的解釋，對超出標準范圍的案例進行進一步的核對。

3.3 本研究針對胸外科設計的這套基于CMI的績效評價模式具有可推廣性

本研究以肺科醫(yī)院胸外科的歷史數(shù)據為基礎，建立基于CMI的績效評價模式，對其它學科、其它醫(yī)院具有一定的借鑒性。前期的模式標準建立需要頂層設計，比較費時，然而一旦建立起來，并將其信息化、智能化后，能夠成為醫(yī)療管理的有效工具，在提高醫(yī)院的內涵質量和醫(yī)療水平方面有著積極的推動作用，幫助醫(yī)院從粗放式管理到精細化管理模式轉變?；谂R床路徑與DRGs大數(shù)據支持下的以CMI為核心的學科績效評價模式是醫(yī)院學科管理中的模式創(chuàng)新，對提高醫(yī)院的核心競爭力有著深遠的意義。

[1] 郭富威,任苒.DRGs在美國的發(fā)展及在我國的應用對策[J].中國醫(yī)院管理,2006,26(2):32-35.

[2] 杜圣普,金昌曉,周瑞,等.DRGs病例組合指數(shù)在醫(yī)院績效考核中的應用研究[J].中華醫(yī)院管理,2011,27(11):876-878.

[3] Adams TP. Case mix index: nursing's new management tool [J]. Nurs Manage, 1996, 27(9):58-65.

[4] 郭志偉.DRGs的原理與方法及在我國的應用對策[J].中國衛(wèi)生經濟,2010,29(8):37-39.

Research and practice on the mode of applying CMI in discipline performance evaluation

/ CAO Weijun, CHEN Shanhao, ZHENG Lele, XU Xin, FAN Lihong// Chinese Hospitals. -2015,19(1):24-26

CMI, performance evaluation

Objectives: To improve performance evaluation and medical service quality and efficiency, Shanghai Pulmonary Hospital developed discipline performance evaluation mode based on CMI. Method: Inpatient in chest surgery department from July 2012 to June 2013 were collected to develop CMI centered discipline performance evaluation mode by support of clinical pathway and DRGs. Results: From July 2013 to June 2014, the CMI score increased 0.06 points on the basis of the benchmark (1.00 point). The average expense of single disease decreased and the adjusted average length of stay also decreased in all the medical groups. Conclusions: The performance evaluation mode on the basis of CMI can help increasing the adoption of severe patients, shorten the average length of stay and control the medical expense while maintaining the service quality. Author’s address：Shanghai Pulmonary Hospital，No.507, Zhengmin Road, Yangpu District, Shanghai，200433，PRC

2014-12-01](責任編輯 鮑文琦)

上海申康醫(yī)院發(fā)展中心市級醫(yī)院臨床管理優(yōu)化項目（SHDC2012607）

①上海市肺科醫(yī)院，200433 上海市楊浦區(qū)政民路507號

②上海市第十人民醫(yī)院，200072 上海市延長中路301號

范理宏：上海市第十人民醫(yī)院黨委副書記

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