■ 李 勇修 燕王 萌章笠中吳世新曹 旭梁 敏溫 浩

聯(lián)網(wǎng)互動整合醫(yī)學(xué)體系的初步實踐與思考

■ 李 勇①修 燕①王 萌①章笠中②吳世新③曹 旭④梁 敏①溫 浩①

遠程醫(yī)療 聯(lián)網(wǎng)互動 整合醫(yī)學(xué)

通過對聯(lián)網(wǎng)互動整合醫(yī)學(xué)體系的定義及內(nèi)涵的介紹，分析該體系在區(qū)域醫(yī)療和醫(yī)聯(lián)體發(fā)展中的效益協(xié)同，進一步探索國際視野下行之有效的區(qū)域醫(yī)療合作平臺，探討國內(nèi)和國際醫(yī)院合作建設(shè)新常態(tài)機制，發(fā)揮該體系在新一輪醫(yī)改背景下運行的實際效能。指出聯(lián)網(wǎng)互動整合醫(yī)學(xué)體系順應(yīng)醫(yī)改發(fā)展方向，是跨區(qū)域共享醫(yī)學(xué)資源的有效手段，整合醫(yī)學(xué)理念引領(lǐng)聯(lián)網(wǎng)互動整合醫(yī)學(xué)體系發(fā)展。

Author’s address：The 1st Hospital Affiliated to Xinjiang Medical University, No.137, Liyushan South Road, Urumqi, 830011, Xinjiang Uygur Autonomous Region, PRC

隨著現(xiàn)代信息技術(shù)、無線傳感技術(shù)和物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的迅猛發(fā)展，遠程醫(yī)學(xué)、物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)等電子醫(yī)學(xué)正以全新的醫(yī)療服務(wù)模式影響改變著傳統(tǒng)的就醫(yī)模式[1]。新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（下簡稱“新醫(yī)大一附院”）結(jié)合新疆區(qū)域地理人文特點、各族群眾健康需求以及大型公立醫(yī)院改革發(fā)展方向，依托遠程網(wǎng)絡(luò)技術(shù)平臺，于2008年4月成立遠程醫(yī)學(xué)中心，經(jīng)過近7年的探索與實踐，初步建成了新疆區(qū)域醫(yī)療協(xié)同發(fā)展的聯(lián)網(wǎng)互動整合醫(yī)學(xué)體系，該體系遠程醫(yī)療功能日趨成熟規(guī)范，廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)療咨詢、教育培訓(xùn)、科研協(xié)作、新技術(shù)傳播、醫(yī)聯(lián)體合作等領(lǐng)域[2]，充分發(fā)揮三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的輻射和帶動作用，有效緩解了區(qū)域醫(yī)療資源分布不均衡的問題，促進了區(qū)域醫(yī)療整體服務(wù)能力的全面提升，減輕了地方醫(yī)保的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，減少了政府的財政支出，為新一輪醫(yī)改提供了新思路、新路徑[3]。

1 聯(lián)網(wǎng)互動整合醫(yī)學(xué)體系定義及內(nèi)涵

聯(lián)網(wǎng)互動整合醫(yī)學(xué)體系(Connected-Interactive-Integrative Medicine System，CIIMs）是指區(qū)域內(nèi)基于聯(lián)網(wǎng)在線互動的信息服務(wù)平臺，依托云計算、移動互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，支撐“醫(yī)療咨詢、創(chuàng)傷救助、教育培訓(xùn)、科研合作、醫(yī)院協(xié)作”等功能效用，實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療協(xié)同和國內(nèi)外醫(yī)院間合作共享的一體化新型電子醫(yī)學(xué)應(yīng)用體系。

面對中國遠程和移動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺未來巨大的發(fā)展空間和市場，針對其發(fā)展方向、政策法規(guī)、運行管理、服務(wù)內(nèi)涵、調(diào)控和監(jiān)督機制體系的薄弱，特別是網(wǎng)絡(luò)服務(wù)醫(yī)院內(nèi)和醫(yī)院間和諧互動需要強化關(guān)聯(lián)的現(xiàn)狀，迫切需要建立一個全新的聯(lián)網(wǎng)互動整合醫(yī)學(xué)體系，讓現(xiàn)代信息、無線傳感和物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)更加有機地與整合醫(yī)學(xué)結(jié)合，才能具備挑戰(zhàn)傳統(tǒng)醫(yī)療模式的生命力，推動中國衛(wèi)生健康事業(yè)的大發(fā)展。

2 聯(lián)網(wǎng)互動整合醫(yī)學(xué)體系的初步實踐

2.1 聯(lián)網(wǎng)互動整合醫(yī)療咨詢

2009年1月1日至2014年12月30日，新醫(yī)大一附院共開展各類遠程醫(yī)療咨詢58509例，均為在線實時會診，涉及該院83個臨床?？啤?個醫(yī)技科室，日均會診量達70例，單日最高會診量突破110例。2009年-2014年遠程會診平均發(fā)展速度為135.8%，年平均增長速度為35.8%，其中危急重癥病例占43.7%，患者所在醫(yī)院上轉(zhuǎn)率約為8.03%，約92%的病患實現(xiàn)了屬地診療[4]。聯(lián)網(wǎng)互動整合醫(yī)療咨詢的推廣應(yīng)用，提升了地州、市、縣級醫(yī)院診療服務(wù)能力，特別是疑難、危急重癥的診治能力，其遠程醫(yī)療咨詢量、發(fā)展速度與增長速度分別見圖1、圖2。

2.2 聯(lián)網(wǎng)互動整合高端醫(yī)療咨詢

為滿足不同層級醫(yī)院多元化需求，該院于2011年4月完成了遠程病理、影像、心電診斷等高端遠程平臺建設(shè)，目前已在7家地州醫(yī)院、6家縣級醫(yī)院開展高端遠程示范專項，截止目前開展遠程病理診斷350余例、遠程影像會診270余例、遠程監(jiān)護700余例。從一般醫(yī)療咨詢提升到區(qū)域疑難雜癥在線互動診斷，豐富了研討內(nèi)涵，有效提高了區(qū)域疾病診斷的質(zhì)量、效率和安全。

2.3 聯(lián)網(wǎng)互動整合互動手術(shù)示教與現(xiàn)場在線研討

2014年起，該院啟動了在線手術(shù)示教工作，院內(nèi)滿足住院醫(yī)師規(guī)劃化培訓(xùn)、全科醫(yī)師規(guī)劃化培訓(xùn)、研究生實習(xí)以及進修醫(yī)師培訓(xùn)中手術(shù)示教的學(xué)習(xí)，

拓寬教學(xué)醫(yī)院手術(shù)示教途徑，提高示教質(zhì)量；院外滿足各級分類醫(yī)院多元化的需求，拓寬基層醫(yī)務(wù)人員在崗手術(shù)示范學(xué)習(xí)路徑。在線手術(shù)示教促進科室間緊密合作，推動基層醫(yī)院?？平ㄔO(shè)，顯著提高腹腔鏡等手術(shù)示范指導(dǎo)、臨床管理功能。截止目前開展在線手術(shù)示教400余小時，在線手術(shù)指導(dǎo)70余例。

2.4 聯(lián)網(wǎng)互動整合跨區(qū)域多中心醫(yī)療合作

搭建遠程多中心交流平臺，與克拉瑪依中心醫(yī)院開展遠程多中心疑難病例討論，與伊犁州友誼醫(yī)院開展遠程多中心藥物療效評價在線交流會，與新疆放射診斷質(zhì)控中心所屬6個分中心開展遠程質(zhì)控例會等，聯(lián)網(wǎng)跨地市區(qū)域，整合多學(xué)科資源，推進學(xué)科間的互動和交流，創(chuàng)新跨區(qū)域合作交流途徑，探索優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源優(yōu)化共享機制。

2.5 聯(lián)網(wǎng)互動整合多層次醫(yī)學(xué)教育與培訓(xùn)

經(jīng)過3年多遠程醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)實踐，已完成700余次、1600余學(xué)時的在線互動醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)，為喀什、庫車、克拉瑪依等30多家基層醫(yī)院培訓(xùn)醫(yī)、護、技專業(yè)人員1.2萬余人次，使廣大的醫(yī)務(wù)工作者足不出戶享受到三級醫(yī)院專家授課資源，拓寬了學(xué)習(xí)培訓(xùn)渠道。該院在線互動教育培訓(xùn)已獲批新疆維吾爾自治區(qū)Ⅱ類學(xué)分授予權(quán)，每年征集各級網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院需求，編排全年遠程授課表公示于遠程平臺上，各級醫(yī)院可選擇性接受在線培訓(xùn)。在線遠程培訓(xùn)推廣應(yīng)用，以最經(jīng)濟的方式提高了各級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和技能，健全區(qū)域衛(wèi)生人才培養(yǎng)和貯備機制。

2.6 聯(lián)網(wǎng)互動整合急救重癥醫(yī)學(xué)體系與應(yīng)用實踐

實時遠程重癥指導(dǎo)、重癥監(jiān)護、重癥查房、重癥知識講座等多樣化遠程重癥醫(yī)學(xué)合作形式，提升各層級醫(yī)院急危重癥病人救治能力。目前已與6家地州網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院、6家縣級網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院展開遠程重癥實時對接，至今遠程重癥實時研討300余例，多次開展ICU遠程教學(xué)查房、培訓(xùn)、疑難病例討論。在重大公共衛(wèi)生疫情及暴力突發(fā)事件中快速響應(yīng)，開展遠程救助，為患者贏得了“黃金”救治時間。遠程重癥、遠程急救的推廣應(yīng)用，有效彰顯出區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)對突發(fā)社會、公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急處置能力。

圖1 新醫(yī)大一附院2009年-2014年遠程醫(yī)療咨詢量（例）

圖2 新醫(yī)大一附院2009年-2014年遠程醫(yī)療咨詢發(fā)展速度與增長速度（%）

3 聯(lián)網(wǎng)互動整合醫(yī)學(xué)體系跨區(qū)域應(yīng)用體驗

3.1 聯(lián)網(wǎng)互動整合醫(yī)學(xué)體系有效支撐國家重點專病防診治效能

包蟲病是一種人畜共患病，也是我國西部地區(qū)地方病之一，作為國家衛(wèi)生計生委疾控專項救助外科組長單位，新醫(yī)大一附院發(fā)揮自身臨床診治優(yōu)勢，并在中央和自治區(qū)各方支持下，依托“中央轉(zhuǎn)移支付（新疆）包蟲病外科救助項目”，聯(lián)網(wǎng)互動四川、內(nèi)蒙古、甘肅、西藏、青海、寧夏和新疆7省區(qū)，構(gòu)建成一個趨于成熟的集“醫(yī)療咨詢、教育培訓(xùn)、在線手術(shù)互動、病例隨訪、多中心評價和國家項目管理”為一體的包蟲病聯(lián)網(wǎng)互動整合防診治體系。與四川甘孜藏族自治州人民醫(yī)院、內(nèi)蒙古錫林郭勒盟醫(yī)院和甘肅環(huán)縣人民醫(yī)院開展跨區(qū)域包蟲病疑難病例討論、包蟲病新技術(shù)推廣應(yīng)用，共同推進西部7省區(qū)包蟲病云平臺建設(shè)進程和應(yīng)用實踐，2014年4月又開通與青海大學(xué)附屬醫(yī)院和青海紅十字醫(yī)院的聯(lián)網(wǎng)互動平臺。包蟲病遠程醫(yī)療咨詢達3327例，為新疆包蟲病患者結(jié)余醫(yī)保和新農(nóng)合專項總費用約1478萬元，有效提升了跨省區(qū)各層級包蟲病定點醫(yī)院防診治能力，從一定程度上減輕了患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，創(chuàng)新了包蟲病防治技術(shù)推廣應(yīng)用模式，為探索區(qū)域包蟲病防診治的長效機制探索出新思維和新路徑。

3.2 聯(lián)網(wǎng)互動整合醫(yī)學(xué)體系探索醫(yī)聯(lián)體合作方式

醫(yī)療聯(lián)合體（簡稱醫(yī)聯(lián)體）建設(shè)旨在更好地發(fā)揮三級醫(yī)院專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢及區(qū)域醫(yī)療中心的聯(lián)動作用[5]。2014年初，新醫(yī)大一附院與克拉瑪依中心醫(yī)院在探索醫(yī)聯(lián)體合作中，轉(zhuǎn)變了以往院間過于松散協(xié)作的弊端[6]，除在聯(lián)合體內(nèi)專家駐點、客座講學(xué)、人才培養(yǎng)、技術(shù)幫扶外，嘗試引入現(xiàn)代聯(lián)網(wǎng)互動整合醫(yī)學(xué)新理念，即借助網(wǎng)絡(luò)科室、移動終端、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)開展了集“醫(yī)療咨詢和疑難病例互動研討、在線教學(xué)查房和手術(shù)示范、多中心診療效果評價”等為一體的緊密型?？坪献?，并首次將醫(yī)院精

細(xì)化管理協(xié)作實踐與醫(yī)聯(lián)體多贏共建相整合，探索一條醫(yī)聯(lián)體合作新途徑?；趦稍哼h程網(wǎng)絡(luò)平臺，全面托管克拉瑪依中心醫(yī)院普外科和骨科，借助現(xiàn)代信息技術(shù)真正實現(xiàn)了異地24小時“專家資源、病種資源、教學(xué)資源”聯(lián)網(wǎng)互動共享。雙方一年來的初步實踐，通過完善合作機制，啟動并示范性開展聯(lián)網(wǎng)疑難病例研討103例，在線互動教學(xué)查房84例，在線互動教學(xué)講座56次，在線集中閱片161次，在線互動醫(yī)療咨詢389例，克拉瑪依中心醫(yī)院骨科和普外科危重患者收治能力、三四級手術(shù)開展能力明顯提升，以較低的成本投入產(chǎn)出了較高的管理效益，奠定發(fā)展了基層醫(yī)院學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)的長效機制，初現(xiàn)了高合作效率低投入成本的醫(yī)聯(lián)體合作優(yōu)勢。

3.3 聯(lián)網(wǎng)互動整合醫(yī)學(xué)體系支撐援疆和萬名醫(yī)師下基層

在“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程項目”中，針對城鄉(xiāng)對口支援醫(yī)院，該院借助遠程醫(yī)療建立區(qū)域良性互動協(xié)作機制，開展專家駐點、進修培訓(xùn)、遠程教育培訓(xùn)等多途徑城鄉(xiāng)對口幫扶，多層次支援對口幫扶地區(qū)。自2008年4月該院開展遠程醫(yī)療工作起，分別給對口支援的阿勒泰和和田等地區(qū)的相關(guān)醫(yī)院實行三免，即免費安裝遠程醫(yī)療系統(tǒng)、免費贈送操作手冊和科普讀本、免費系統(tǒng)操作技術(shù)培訓(xùn)，截止目前與對口支援醫(yī)院開展遠程咨詢累計2800余例，年均518例，上轉(zhuǎn)率僅7.8%-9%，助力國家城鄉(xiāng)對口支援項目順利長效實施。

3.4 聯(lián)網(wǎng)互動整合醫(yī)學(xué)體系支撐國內(nèi)外合作交流步入新常態(tài)

隨著遠程醫(yī)療的不斷發(fā)展和外延拓寬，圍繞新疆與周邊8國接壤的特殊地緣優(yōu)勢以及特殊的地理人文環(huán)境，新醫(yī)大一附院遠程醫(yī)療搭載飛速發(fā)展的信息化平臺在中亞醫(yī)療市場也逐步彰顯出“橋頭堡”的獨特作用。一方面，開通了解放軍總醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)院等遠程醫(yī)療咨詢平臺，開展跨省區(qū)遠程醫(yī)療合作，搭建好疆外會診和轉(zhuǎn)診綠色通道，解決好少出疆的訴求；另一方面，搭建與哈薩克斯坦、塔吉克斯坦等中亞國家遠程醫(yī)療咨詢平臺，開展外延至中亞鄰國的跨區(qū)域醫(yī)教研多方位的國際合作。近年來，醫(yī)院放射介入中心、腎病科合作啟動與美國哈佛醫(yī)學(xué)院麻省總醫(yī)院介入腎臟學(xué)部每月定期遠程互動交流，在線研討血液透析患者的血管通路、疑難疾病診斷、介入隨訪評估等問題。新近啟動了與美國邁阿密大學(xué)創(chuàng)傷中心和約翰·霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院骨科學(xué)部跨國協(xié)作，與中亞鄰國每周醫(yī)學(xué)研究和項目實施討論，內(nèi)引外聯(lián)，推進跨國咨詢互通互認(rèn)機制，發(fā)揮中亞區(qū)域醫(yī)療“橋頭堡”作用。2014年10月12日，新醫(yī)大一附院通過國際JCI認(rèn)證，標(biāo)準(zhǔn)品牌效應(yīng)將會更有效支撐中亞一流的研究型醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)，這是用目前網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)作為整合最優(yōu)質(zhì)資源的一個實踐。

4 聯(lián)網(wǎng)互動整合醫(yī)學(xué)體系的實踐體會

4.1 聯(lián)網(wǎng)互動整合醫(yī)學(xué)體系順應(yīng)醫(yī)改發(fā)展方向

聯(lián)網(wǎng)整合醫(yī)學(xué)體系是區(qū)域醫(yī)療協(xié)同發(fā)展的有益探索，是促進各級醫(yī)院務(wù)實協(xié)作的雙向橋梁，是增強各級醫(yī)院核心競爭力的有效方法之一。在國家“一帶一路”戰(zhàn)略支持西部和新一輪醫(yī)改大潮下，醫(yī)療衛(wèi)生信息化，尤其遠程醫(yī)學(xué)作為國家信息化發(fā)展的重點已納入“十三五”規(guī)劃，并將實現(xiàn)重點突破[7]，有效的醫(yī)學(xué)信息聯(lián)網(wǎng)共享對區(qū)域醫(yī)療協(xié)同發(fā)展具有重要的戰(zhàn)略意義，聯(lián)網(wǎng)整合醫(yī)學(xué)體系符合中國醫(yī)改的發(fā)展方向，能促進衛(wèi)生資源整合高效低耗利用，國內(nèi)和國際醫(yī)院合作建設(shè)“新常態(tài)”發(fā)展要求，值得推廣應(yīng)用和深入研究。

4.2 整合醫(yī)學(xué)理念引領(lǐng)聯(lián)網(wǎng)互動整合醫(yī)學(xué)體系發(fā)展

整合醫(yī)學(xué)和公眾主動參與醫(yī)學(xué)將成為未來醫(yī)學(xué)發(fā)展的一個方向，其目標(biāo)是維護與促進人類健康，而不是疾病診治，其可持續(xù)發(fā)展依賴于多學(xué)科間的互補聯(lián)動與協(xié)同創(chuàng)新[8]。聯(lián)網(wǎng)整合醫(yī)學(xué)體系正契合于整合醫(yī)學(xué)理念，將互聯(lián)網(wǎng)、移動物聯(lián)網(wǎng)、云平臺等現(xiàn)代信息技術(shù)要素與醫(yī)療咨詢、創(chuàng)傷應(yīng)急、教育培訓(xùn)、多中心研究、醫(yī)院精細(xì)化管理等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)行為充分整合并加以合理利用，用較短時間和較低開支提供療效佳、滿意度高的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)途徑[9]。整合是以需求為導(dǎo)向的不斷改進，聯(lián)網(wǎng)整合醫(yī)學(xué)緊密結(jié)合各族人民群眾多元化的健康需求，有序推進、不斷完善，以期為患者創(chuàng)造最佳體驗，真正實現(xiàn)衛(wèi)生資源公平又不失效率、可及又不耗成本的最佳路徑。

4.3 聯(lián)網(wǎng)互動整合醫(yī)學(xué)體系是跨區(qū)域共享醫(yī)學(xué)資源的有效手段

我國醫(yī)療水平有明顯的區(qū)域性差異，尤其廣大農(nóng)村和邊遠地區(qū)急需改善醫(yī)療條件，即使東南沿海等經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，其山區(qū)亦有發(fā)展不平衡區(qū)域，均有改進醫(yī)療質(zhì)量的需求。新醫(yī)大一附院初步實踐證明，聯(lián)網(wǎng)整合醫(yī)學(xué)體系是跨區(qū)域共享醫(yī)學(xué)資源的有效手段，是實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源橫向整合利用，縱向合理下沉的有效路徑。

聯(lián)網(wǎng)互動整合醫(yī)學(xué)體系沒有成熟的理論，唯有實踐與創(chuàng)新。新醫(yī)大一附院的實踐證明聯(lián)網(wǎng)互動整合醫(yī)學(xué)體系，在提升區(qū)域醫(yī)療和醫(yī)聯(lián)體的整體功能、均衡區(qū)域醫(yī)療差異、高效低耗整合的醫(yī)療資源中發(fā)揮了重要的作用，中國聯(lián)網(wǎng)互動整合醫(yī)學(xué)體系的完善和實踐，將極大程度地推動中國遠程醫(yī)療事業(yè)的進步和人類疾病健康事業(yè)的發(fā)展。

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Practice and thoughts on holistic integration medicine system by connected interaction

/ LI Yong, XIU Yan, WANG Meng, ZHANG Lizhong, WU Shixin, CAO Xu, LIANG Min, WEN Hao// Chinese Hospitals. -2015,19(5)：51-53

telemedicine, connected interaction, holistic integrative medicine

The definition, connotation and function of Connected-Interactive-Integrative Medicine System(CIIMs）was introduced. The benefit of the system in the regional medical development and medical group were analyzed to further explore the effective regional medical cooperation platform for international vision. "The new normal" mechanism of the domestic and international hospital cooperation was also discussed to play its role under the new healthcare reform. It showed that the Connected-Interactive-Integrative Medicine System matched healthcare reform policy and the effective way on sharing regional medical resources. The concept of integrated medicine will guide Connected-Interactive-Integrative Medicine System development.

2015-01-26](責(zé)任編輯 張曉輝)

①新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，830011 烏魯木齊市鯉魚山南路137號

②國家衛(wèi)生與計生委統(tǒng)計信息中心浙江數(shù)字醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)研究院新疆分院，830011烏魯木齊市鯉魚山南路137號

③哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院麻省總院腎臟介入學(xué)部，Byerly Hall,8 Garden Street,Cambridge, MA 02138,USA

④約翰?霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院骨科學(xué)部，600 N. Wolfe Street Baltimore, MD 21287, USA

溫 浩：新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院院長，教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師

E-mail：dr.wenhao@163.com