邵 青，石 磊，黃麗斌，邢時云，徐繼平，周 蕾，楊衛(wèi)兵

(遵義醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院，貴州遵義563003)

肺癌的發(fā)病率和死亡率居全球惡性腫瘤首位，其中80%～90%［1］為非小細胞肺癌(non-small-cell lung cancer，NSCLC)，超過三分之二的患者確診時已為晚期［2］，五年生存率僅有 8%～16%［1］，且生活質量(quality of life，QOL)極差。改善QOL逐漸成為晚期患者治療的主要目的和觀察終點［3-4］。近年來，對經過規(guī)范放化療獲益的患者提出了維持治療(maintenance therapy)策略，以期延緩疾病進展及癥狀惡化，從而延長總生存期(overall survival，OS)［2］。DC-CIK作為一種腫瘤過繼免疫治療方式［5］，已有許多基礎及臨床研究證實其對NSCLC治療的有效性［6］。本研究設計在腫瘤處于低負荷狀態(tài)下，應用自體DC-CIK治療作為晚期NSCLC的維持治療手段，通過對生活質量的影響研究，為自體DC-CIK療效的評估提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 入組標準 選擇經病理或細胞學證實、一線規(guī)范治療(含鉑類兩藥聯(lián)合化療4～6周期和/或聯(lián)合肺部及縱膈三維適形放療)結束后一個月以上，病情達到完全緩解(complete response，CR)、部分緩解(partial response，PR)或穩(wěn)定(stable disease，SD)的Ⅲb/Ⅳ期NSCLC患者、卡氏行為狀態(tài)評分(Karnofsky Performance Status，KPS)≥60分、預計生存期在3個月以上、無重要臟器功能不全及出血性疾病史，并經患者知情同意。

1.1.2 排除標準 排除預期在治療期間將有生命危險，心臟、肝臟、腎臟功能不全，有出血性疾病或其它獲得性、先天性免疫缺陷疾病，以及無法簽署知情同意書，不能配合治療及生活質量評估者。

1.1.3 病例資料分組 收集遵義醫(yī)學院附院腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤科2010年9月至2013年2月符合上述標準的病例，共50例。按患者意愿分別進入DCCIK維持治療組(A組)和對照組(B組)，每組25例。見表1。

1.2 主要儀器和試劑

COM．TEC血細胞分離機購自德國費森尤斯(Fresenius)公司，注射用重組人粒細胞巨噬細胞刺激因子(GM-CSF)購自廈門特寶生物工程股份有限公司，重組人白細胞介素-4(rhIL-4)購自上海創(chuàng)未生物技術有限公司，注射用重組人干擾素-γ(IFN-γ)購自上?？寺∩锔呖萍夹g有限公司，CD3單克隆抗體購自美國ebioscience公司，重組人白介素-2注射液(rhIL-2)購自北京四環(huán)生物制藥有限公司，腫瘤壞死因子-α(TNF-α)購自上海唯科生物制藥有限公司，Tanswell培養(yǎng)小室購自美國Invitrogen公司，AnnexinV-PI雙染試劑盒購自北京碧云天生物技術研究所，CCK-8試劑盒購自日本DojinDo化學研究所，康艾注射液購自吉林長白山制藥股份有限公司。

表1 兩組患者主要臨床特征

1.3 DC-CIK的采集與制備

DC-CIK的采集與制備由遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院干細胞與再生醫(yī)學中心與上?？氯R遜生物技術有限公司合作完成。

1.3.1 DC-CIK采集前準備 完善相關輸血前檢查，簽署外周血單個核細胞采集知情同意書。

1.3.2 DC-CIK的采集、制備和質量控制 患者取仰臥位，無菌操作下使用COM．TEC血細胞分離機按單個核細胞(peripheral blood mononuclear cell，PBMC)采集程序采集PBMCs100ml，采集中密切觀察患者生命體征變化，用淋巴細胞分離液梯度離心法進一步純化PBMC，無血清培養(yǎng)液洗滌2次，獲得純度在90%以上的PBMC，采集PBMCs總數(shù)大于(1～2)×109個。DC、CIK 的分離、培養(yǎng)參照文獻［7］進行。獲得的PBMC用于制備CIK細胞，用無血清培養(yǎng)液調整細胞濃度至2×106/ml，置于細胞孵箱中孵育2小時，以使單核細胞貼壁;收集懸浮細胞，用無血清培養(yǎng)液調整細胞濃度至(1～2)×106/ml;首先在培養(yǎng)體系中加入rhIFN-γ，24小時后加入CD3單克隆抗體和rhIL-2、rhIL-1α以刺激CIK細胞的生長和增殖，每3d換液并補加rhIL-2，在培養(yǎng)的第7天即可收獲CIK細胞。剩余的貼壁細胞，加入含rh-GM-CSF和rhIL-4的無血清培養(yǎng)液，細胞孵箱中培養(yǎng)，誘導單核細胞向DC細胞分化;每3d換液并補足細胞因子;在培養(yǎng)的第6d，加入rhTNF-α，誘導DC細胞成熟;在培養(yǎng)的第7d，收獲DC細胞。收集以上所獲得的DC細胞和CIK細胞，按1:10比例共培養(yǎng)，無血清培養(yǎng)液中添加rhIL-2;每3d換液并補加rhIL-2;在第7d收集細胞，細胞數(shù)量應達到1×1010個以上。細胞培養(yǎng)過程中通過倒置顯微鏡觀察并計數(shù)DC及CIK增殖情況，有無污染，細胞收集前行細菌、真菌培養(yǎng)及內毒素檢測。確保細胞制品的外源性因子，包括細菌、真菌、內毒素等皆為陰性，細胞存活率大于95%。

1.4 治療方法

A組患者待細胞制備合格后開始行DC-CIK混合細胞回輸，連續(xù)5天，每天1次。每次回輸?shù)腄C大于1．7×107個，CIK大于1×109個。輸注過程中注意觀察患者有無發(fā)熱、寒顫、過敏等不良反應發(fā)生。B組患者予康艾注射液 60ml溶于0．9%生理鹽水250ml中，每天1次，共輸注10天。

1.5 生活質量的評價方法

采用肺癌患者生命質量測定量表QLICP-LU(1．0)，由研究者對50例患者進行面對面問卷調查?，F(xiàn)場請患者自行回答問卷，視力不佳或對部分問題不能理解者由研究者提問或做適當解釋，然后仍由患者自行回答，回答完畢后當場檢查資料的完整性和真實性。

生活質量內容分為共性模塊和特異模塊兩部分。其中共性模塊又分為軀體功能、心理功能、社會功能、共性癥狀和副作用等4個領域。量表中每個條目有5個回答選項，計算總量表及各領域評分，分數(shù)越高說明生活質量越好。

1.6 觀察指標

1.6.1 生活質量評價 兩組患者入組時的KPS評分及生活質量量表評分，以入組后2月為觀察終點，即記錄患者治療后到6周的KPS評分及生活質量量表評分。

1.6.2 安全性評價 A組患者在采血、細胞回輸過程中及回輸結束后的不良反應;兩組患者在入組后1月復查血常規(guī)、肝腎功能、電解質、心電圖等。

科技要發(fā)展，必須要加快科技成果的轉化和產業(yè)化。舊金山灣區(qū)正是全球科技創(chuàng)新成果產業(yè)化的領導者。灣區(qū)南部的硅谷，從上世紀60年代開始的半導體技術、80年代的個人電腦、90年代的互聯(lián)網到現(xiàn)在最炙手可熱的人工智能，充當了引領革命性技術與新興產業(yè)交替發(fā)展的領頭羊。事實上硅谷最大的優(yōu)勢在于理解每一項技術對社會可能產生的顛覆性影響，通過孵化科技成果，將新技術、新發(fā)明產業(yè)化，實現(xiàn)其商業(yè)價值。產業(yè)化所帶來的經濟利潤和社會效益又會反過來促使企業(yè)更加注重創(chuàng)新創(chuàng)造，硅谷也因此被譽為全球“創(chuàng)新工廠”。

1.7 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17．0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。生活質量比較采用兩獨立樣本t檢驗。數(shù)據(jù)以均數(shù)(標準差(±s)表示，取 P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前生活質量比較

兩組患者的生活質量總分及各領域評分等組間分布均衡，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，具有可比性。見表2。

表2 兩組患者生活質量評分平均值比較

2.2 A組治療前后QOL的差異

A組患者治療前、治療后6周的QOL總分存在明顯差異(P＜0．05)，主要表現(xiàn)為治療后患者在軀體功能(基本生理功能、獨立功能)、共性癥狀和副作用(共性癥狀)、咳喘以及KPS評分等領域的評分高于治療前。見表3。

2.3 A組與B組治療后QOL的差異

兩組患者治療后6周的QOL總分有明顯差異(P＜0．05)，且A組高于B組。領域分析顯示，差異主要表現(xiàn)為軀體功能(基本生理功能、獨立功能)、共性癥狀及副作用(共性癥狀、副作用)、特異模塊(咳喘、胸悶痛)、共性模塊以及KPS評分等領域(P＜0．05)。見表4。

表3 A組治療前、治療后6周生活質量各領域及其小方面平均得分比較

表4 兩組患者治療后6周生活質量評分比較

2.4 A組與B組治療后QOL差異的亞組分析

2.4.1 年齡 A、B兩組中年齡＞60歲的患者，治療后6周的QOL總分有明顯差異(P＜0．05)。領域分析顯示，軀體功能(基本生理功能、獨立功能)、共性癥狀和副作用(共性癥狀、副作用)、特異模塊(咳喘)、共性模塊以及KPS評分等領域評分差異存在統(tǒng)計學意義(P＜0．05)，A組患者評分高于B組。而兩組中年齡≤60歲的患者治療后6周的QOL總分無顯著性差異(P＞0．05)，但副作用以及KPS評分出現(xiàn)了顯著變化(P＜0．05)，表現(xiàn)為A組患者評分高于B組。見圖1。

圖1 年齡亞組在治療后6周時的生活質量評分比較(*代表P＜0．05)

2.4.2 性別 A、B兩組中男性患者，治療后6周的QOL總分有明顯的差異(P＜0．05)。領域分析顯示，軀體功能(基本生理功能、獨立功能)、共性癥狀和副作用(共性癥狀、副作用)、共性模塊以及KPS評分等領域存在顯著性不同(P＜0．05)，A組患者評分高于B組。而兩組中的女性患者在治療后6周QOL總分無顯著性差異(P＞0．05)。領域分析顯示，疾病對生活/經濟的影響、共性癥狀及副作用、特異模塊(咳喘、胸悶痛)、KPS評分等領域存在明顯不同(P＜0．05)，A組患者評分高于B組。見圖2。

圖2 性別亞組在治療后6周時的生活質量評分比較(* 代表P＜0．05)

圖3 病理類型亞組在治療后6周時的生活質量評分比較(* 代表P＜0．05)

2.4.4 臨床分期 A、B兩組中IV期的患者，治療后6周的QOL總分有顯著性差異(P＜0．05)。領域分析顯示，軀體功能(基本生理功能、獨立功能)、社會功能(對生活/經濟的影響)、共性癥狀和副作用(共性癥狀、副作用)、特異模塊(咳喘、胸悶痛)、共性模塊以及KPS評分等領域存在明顯的不同(P＜0．05)，A組患者評分高于B組。而兩組中Ⅲb期的患者治療后6周的QOL總分無明顯的差異(P＞0．05)，領域分析顯示基本生理功能和性功能方面存在顯著不同(P＜0．05)，A組患者評分高于B組。見圖4。

圖4 臨床分期亞組在治療后6周時的生活質量評分比較(* 代表P＜0．05)

2.5 A組患者治療期間毒副反應

A組患者在采血、DC-CIK回輸時及回輸后均未出現(xiàn)嚴重的不良反應，在細胞回輸過程中有1例患者出現(xiàn)低熱，最高體溫37．9℃，囑患者多飲水后體溫逐漸恢復正常;治療前后患者的血象、肝腎功能及心電圖無明顯變化?？偛涣挤磻l(fā)生率為4%，對癥治療后或休息后緩解，無嚴重的骨髓抑制、肝腎毒性及消化道反應。

3 討論

非小細胞肺癌以高發(fā)病率、高死亡率、低生存期［8］為特點，對患者的軀體、心理和社會功能均造成嚴重打擊［9］。病痛的折磨、放化療引起的毒副作用以及由于治療帶來的經濟壓力、角色功能削弱、對死亡的恐懼感等問題使患者QOL下降，到終末期時甚至感到生不如死。維持治療實質是一種維持療效、改善生活質量、延長總生存期的鞏固治療手段［2］。目前主要采取的化療或分子靶向治療等方式由于嚴重的毒副反應及受益人群譜窄等原因，在臨床上的應用受到一定限制。自體CIK治療是腫瘤過繼免疫治療的全新策略，具有增殖速度快、殺瘤活性高、殺瘤譜廣、安全性高及對多重耐藥腫瘤敏感等特性［10］，與同源DC在體外共培養(yǎng)時擴增能力及殺傷活性明顯提高［11］。多項基礎及臨床研究證明［12］，DC-CIK能特異性地識別腫瘤細胞而不傷害正常細胞，加上其有別于化療的0級殺傷方式，對于手術、放化療后腫瘤負荷較小的病人，在清除微小殘留病灶、預防腫瘤復發(fā)轉移、提高治愈率方面發(fā)揮著重要作用。所以，本研究采用自體DC-CIK作為晚期NSCLC的維持治療方案。

生活質量綜合評價患者生活中軀體功能的、心理的、社會的、經濟的、情緒的以及疾病本身及其治療引起的癥狀和體征等多方面因素［13］，是一種主觀感受，其變化不僅受患者健康狀況的影響，而且受到社會生活環(huán)境和醫(yī)療保健措施的影響［14］?，F(xiàn)有研究證實，生活質量作為肺癌的獨立預后因素及終末評價指標，具有良好的可靠性、客觀性、有效性和可行性［15］。目前，國外較為權威的肺癌患者生活質量測定量表有歐洲的肺癌生命質量量表(quality of life questionnaire-lung，QLQ-L)和美國的肺癌治療功能評價表(functional assessment of cancer therapy-lung，F(xiàn)ACT-L)，由于民族性、文化背景、價值觀念的差異，國外量表漢化形成的中文版并不完全適用于我國患者［16］。肺癌患者生命質量測定量表(quality of life Instruments for cancer patients-lung，QLICP-LU)是由我國學者萬崇華等自主研發(fā)的，其語言通俗易懂，適合中國人的文化背景和習慣，有較好的可操作性，特別是添加了醫(yī)療保障情況等符合我國國情的測定項目，有很好的信度、效度和反應度［17］。

本研究通過對DC-CIK維持治療組患者的生活質量進行治療前后的對比發(fā)現(xiàn)，治療后患者在食欲、睡眠、獨立生活能力等方面有所好轉，疼痛、疲乏、體重減輕、咳喘等癥狀較前改善。同時將DC-CIK維持治療組患者治療后的生活質量與對照組進行比較，體現(xiàn)出明顯的優(yōu)越性，主要表現(xiàn)在治療后基本生理功能、獨立生活能力的好轉和癌癥共性癥狀及副反應的發(fā)生率減低，總體生活質量得到改善。由此可以看出，自體DC-CIK維持治療能提高規(guī)范放化療后獲益的晚期非小細胞肺癌患者的生活質量［6，10］。

我們進一步將兩組患者分別按性別、年齡、臨床分期、病理類型等最有可能影響生活質量的相關因素分組，進行亞組分析。結果表明，年齡大于60歲的IV期肺鱗癌男性患者，生活質量改善更為明顯，且主要表現(xiàn)為軀體功能、癌癥共性癥狀及副作用、肺癌特異性癥狀以及KPS評分等領域的恢復。其原因可能涉及以下幾個方面。首先CIK通過直接的細胞毒活性能誘導腫瘤細胞的凋亡和壞死，對體內的耐藥細胞、腫瘤干細胞及抗放射細胞均有殺傷作用;第二，DC通過釋放抗血管生成物質和前血管生成因子，阻止腫瘤血管形成，能夠加速腫瘤細胞的凋亡;第三，DC-CIK能夠啟動機體的細胞免疫和體液免疫并分泌各種細胞免疫因子，從而提高機體免疫功能;第四，DC-CIK所分泌的多種細胞因子，如IL-2和IFN等，有一定的催眠、鎮(zhèn)痛作用，也有利于患者的生活質量改善［17］。第五，由于DC-CIK有靶向腫瘤細胞而不傷害正常細胞的特性，對骨髓造血、肝腎功能以及胃腸道粘膜無明顯傷害，故不會造成生活質量的下降。此外，生活質量是評價治療對患者不同生活方面正負影響的一個綜合概念，其各個領域間是相互關聯(lián)、影響的。當DC-CIK在體內發(fā)揮一定抑瘤作用，引起腫瘤體積回縮或腫瘤所分泌的相關細胞因子減少時，患者的疼痛、咳喘、胸悶痛等癌癥共性癥狀和肺癌特異性癥狀可能有所好轉，進而引起精神、食欲、睡眠的恢復，疲乏緩解，體重增加，隨著身體狀況的逐漸改善，獨立生活能力也能緩慢得到提升。但是年齡大于60歲的IV期肺鱗癌患者獲益更大的原因，目前尚不清楚，也許這可能是由于老年、IV期患者免疫功能相對更差，所以輸入DC-CIK后免疫功能提高的程度更大，而腺癌本身生物學行為比鱗癌更為惡劣，更容易發(fā)生轉移，也許是治療效果不如鱗癌明顯的原因之一。

在DC-CIK治療的安全性方面，在細胞回輸過程中1例患者出現(xiàn)一過性的低熱，為目前細胞免疫治療最為常見的不良反應，可能是回輸?shù)募毎麘乙褐泻姓T導DC-CIK生成時加入的IL-2和IFN-γ等細胞因子引起。

綜上所述，自體DC-CIK細胞作為一種維持治療手段，可提高規(guī)范治療后獲益的60歲以上IV期肺鱗癌男性患者的生活質量。本研究尚存在一些缺點:病例數(shù)量較少，隨訪時間較短，治療療程少，缺乏長期、動態(tài)的觀察數(shù)據(jù)，所得部分結果可能存在一定誤差。我們還將繼續(xù)擴大病例數(shù)，增加治療療程數(shù)，延長隨訪時間，觀察無疾病進展期及總生存期，進一步證實DC-CIK的治療效果。

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