楊 敏，楊智蓉，田昌英，陳繪莉

(四川省腫瘤醫(yī)院婦瘤科一病區(qū)，成都610041)

化療是惡性腫瘤的重要治療方法之一，在取得治療效果的同時(shí)，也會(huì)給患者帶來不同的毒副反應(yīng)，其中便秘發(fā)生率約為15%左右［1］;另外，大多數(shù)患者在確診為惡性腫瘤后出現(xiàn)不同程度的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒［2］，這些負(fù)性情緒可增加排便時(shí)直腸、肛管運(yùn)動(dòng)的不協(xié)調(diào)性，提高直腸感覺閾值，促使便秘的發(fā)生［3］。便秘不僅降低患者生活質(zhì)量，而且會(huì)影響患者化療依從性。多維度護(hù)理是從患者心理、行為、專科等多個(gè)層面、多個(gè)角度實(shí)施的護(hù)理措施［4］。多維度護(hù)理為患者提供內(nèi)容廣泛、方式多樣、個(gè)體化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，以解決治療過程中的實(shí)際問題［5］。多維度護(hù)理干預(yù)在婦科惡性腫瘤化療患者中研究較少，為預(yù)防患者化療后發(fā)生便秘，幫助其盡快恢復(fù)胃腸道功能，我科對(duì)143例惡性腫瘤化療患者進(jìn)行多維度護(hù)理干預(yù)，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選擇我科2014年1月至2014年12月309例經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)檢查確診為婦科惡性腫瘤并接受手術(shù)后進(jìn)行首次化療的患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)化療前大便正常，1～2次/d;(2)無習(xí)慣性便秘;(3)無腸道疾患;(4)KPS評(píng)分≥70分;(5)文化程度為小學(xué)及以上;(6)既往無心理疾病病史;(7)年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)化療前有習(xí)慣性便秘;(2)有腸道疾患;(3)KPS評(píng)分＜70分;(4)無聽說讀寫能力;(5)既往有心理疾病病史;(6)年齡＜18歲。將符合標(biāo)準(zhǔn)的286例患者遵循自愿的原則按化療藥物輸注單、雙日分為2組各143例，所有患者均采用TP方案化療:紫杉醇135～175mg/m2+卡鉑(AUC=5～6)，均為第1天靜脈滴注，化療前15min、化療后4h各靜脈注射昂丹司瓊8mg。兩組患者年齡、KPS評(píng)分、婚姻狀況、疾病種類、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入、住院付費(fèi)方式等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1．2 護(hù)理方法

1．2．1 對(duì)照組 與患者及家屬溝通，講解化療藥物的作用及其毒副反應(yīng)，發(fā)生便秘的可能性及其危害，保持大便通暢的重要性;囑患者宜進(jìn)清淡飲食，少量多餐，多食蔬菜水果，多飲水;根據(jù)自己身體狀況進(jìn)行活動(dòng)，如散步、慢跑、打太極拳等，告之患者平時(shí)有便意時(shí)不能忍耐和克制，在輸液治療或其他不方便時(shí)出現(xiàn)便意，護(hù)理人員應(yīng)為患者創(chuàng)造良好的排便環(huán)境，協(xié)助其排便。

1．2．2 觀察組 在給予對(duì)照組相同常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，再給予多維度護(hù)理干預(yù)。包括:

(1)心理干預(yù):采用焦慮自評(píng)量表(SAS)及抑郁自評(píng)量表(SDS)在患者入院時(shí)進(jìn)行心理評(píng)估，評(píng)分癥狀分級(jí)為輕度的患者由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行心理疏導(dǎo)，包括交流、解釋、安慰、勸導(dǎo)，中度及以上的患者在完成當(dāng)日治療后，由心理咨詢師在專門的訪談室進(jìn)行一對(duì)一溝通，1次/d，20～30min/次;了解其心理狀態(tài)，制定出個(gè)性化的心理干預(yù)方案，包括接觸、交流、安慰、解釋、勸導(dǎo)、疏泄、鼓勵(lì)、保證、暗示、放松訓(xùn)練等措施，以緩解患者特異、個(gè)性化的心理問題，從而減輕焦慮、抑郁情緒。責(zé)任護(hù)士經(jīng)常巡視病房，與患者進(jìn)行交流，講解消化道運(yùn)動(dòng)受神經(jīng)、免疫和內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響，大腦情緒變化與內(nèi)臟刺激的感覺反應(yīng)之間存在相關(guān)性，精神心理因素通過大腦皮質(zhì)影響下丘腦及自主神經(jīng)系統(tǒng)，從而影響腸動(dòng)力和內(nèi)臟感覺功能。抑郁、焦慮情緒使直腸感覺和直腸肛門括約肌協(xié)調(diào)功能紊亂，從而導(dǎo)致便秘［6］。

(2)訓(xùn)練定時(shí)排便:化療前2～3d，指導(dǎo)患者進(jìn)行定時(shí)排便訓(xùn)練，每日晨起后收縮腹肌、收縮肛門各3～5min;早餐后1h內(nèi)排便，即使無便意也應(yīng)堅(jiān)持蹲便，用力做排便動(dòng)作;將雙手壓在腹部，做咳嗽動(dòng)作，以增加腹部壓力，促進(jìn)排便;同時(shí)要集中精力，不閱讀報(bào)紙或做其他事情，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。

(3)飲食指導(dǎo):囑患者進(jìn)富含粗纖維及有潤(rùn)腸通便作用的食物，如芹菜、韭菜、紅薯、蜂蜜、酸奶等;化療期間飲水應(yīng)保證2 000～3 000ml/d，晨起空腹飲用一杯淡鹽水。

(4)腹部按摩［7］:自化療第1天開始，患者取仰臥位，雙膝屈曲，腹部放松，按摩人員站在患者右側(cè)，雙手重疊(左手在下，右手在上)置于右下腹部，以大魚際肌和掌根著力，均勻用力從右下腹-右上腹-左上腹-左下腹，順時(shí)針方向做環(huán)形按摩，以腹部下陷1cm為宜。初次由護(hù)士示范教會(huì)家屬，以后由家屬按規(guī)范操作。每次持續(xù)10min，2次/d。

(5)從化療第1天開始，取38～42℃(根據(jù)患者敏感度適當(dāng)調(diào)節(jié)水溫)水3 000 mL，雙足浸泡于溫水中，同時(shí)輔以足部按摩，早晚各一次，30 min/次，足浴過程中不斷加溫水以維持水溫。

1．3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

(1)采用Zung編制的焦慮自評(píng)量表(SAS)及抑郁自評(píng)量表(SDS)［8］評(píng)價(jià)患者入院時(shí)及化療藥物輸注后1周的心理狀態(tài)，量表由2位經(jīng)過培訓(xùn)的心理咨詢師統(tǒng)一發(fā)放，填寫量表前向患者說明填寫的方法、要求和目的，請(qǐng)其根據(jù)自己的實(shí)際情況獨(dú)立完成，填寫時(shí)間20～30min，填寫完畢后當(dāng)場(chǎng)收回。計(jì)分方法為:各個(gè)條目分值累計(jì)得總粗分，總粗分乘以1．25后，取整數(shù)即得標(biāo)準(zhǔn)分。SAS以標(biāo)準(zhǔn)分50分為分界值，≥50分認(rèn)為存在焦慮情緒。焦慮癥狀分級(jí):50～59分為輕度，60～69分為中度，≥70分為重度。SDS以標(biāo)準(zhǔn)分53分為分界值，≥53分認(rèn)為存在抑郁情緒。抑郁癥狀分級(jí):53～62分為輕度，63～72分為中度，≥73分為重度。

(2)化療藥物輸注后1周內(nèi)觀察患者排便情況，每日登記在體溫單上，大便次數(shù)每周少于3次，排便困難，糞便干結(jié)，診斷為便秘［9］。

(3)根據(jù)大便的性狀，將患者化療藥物輸注后首次大便采用Bristol分型［10］:1型為分離的硬塊，2型為團(tuán)塊狀，3型為干裂的香腸狀，4型為柔軟的香腸狀，5型為軟團(tuán)塊，6型為泥漿狀，7型為水樣便。其中4～7型計(jì)0分，3型計(jì)1分，2型計(jì)2分，l型計(jì)3分;便秘大便的性狀為1型～3型。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19．0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組間計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，采用X2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以(±s)表示，并采用t檢驗(yàn)，以P ＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者化療后便秘發(fā)生率及大便性狀比較

化療藥物輸注后1周觀察組便秘發(fā)生率為13．99%(20/143)，明顯低于對(duì)照組 33．57%(48/143)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，觀察組大便的性狀評(píng)分為0分123例，1分6例，2分8例，3分6例，明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。見表2。

表2 兩組患者便秘發(fā)生情況及大便性狀比較

2．2 兩組患者入院時(shí)及化療藥物輸注后1周SAS及SDS分級(jí)比較

入院時(shí)兩組患者SAS及SDS分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)見表3，分級(jí)為輕度69例(15例患者同時(shí)為SAS及SDS分級(jí)輕度)患者由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行心理疏導(dǎo)，中度及以上的132例(24例患者同時(shí)為SAS及SDS分級(jí)中重度)患者由心理咨詢師在專門的訪談室進(jìn)行一對(duì)一溝通?；熕幬镙斪⒑?周兩組患者SAS、SDS分級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，觀察組患者化療前后SAS及SDS分級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為37．839，34．489;P 值分別為 0．001，0．004)，對(duì)照組化療前后患者SAS及SDS分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為 6．191，5．168;P 值分別為 0．185;0．271)。見表3。

表3 兩組患者入院時(shí)、化療后SAS及SDS分級(jí)比較

2．3 觀察組患者化療藥物輸注后1周 SAS及SDS不同級(jí)別便秘發(fā)生情況

觀察組患者化療藥物輸注后1周SAS和SDS不同分級(jí)便秘發(fā)生情況見表4。SAS正常和輕度共114例，發(fā)生便秘11例(9．6%)，中度和重度共29例，發(fā)生便秘9例(31．0%，兩組比較便秘發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8．789，P=0．003);正常和輕度共113例，發(fā)生便秘10例(8．8%)，中度和重度共30例，發(fā)生便秘10例(33．3%)，兩組便秘發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)業(yè)意義(χ2=11．813，P=0．0006)。

表4 觀察組患者化療后SAS及SDS不同級(jí)別便秘發(fā)生情況

3 討論

接受化療患者中便秘發(fā)生率約為15%左右［1］?；熁颊甙l(fā)生便秘的主要原因包括:(1)藥物的副作用:部分化療藥物對(duì)中樞的抑制作用，使大腦對(duì)正常排便反射引起的感受刺激反應(yīng)遲鈍;同時(shí)化療藥物刺激胃腸道，產(chǎn)生惡心、嘔吐等不適，加上多數(shù)患者不愿喝水，使體內(nèi)水分喪失較多，致大便不易排出引起便秘;止吐藥可抑制小腸和結(jié)腸的蠕動(dòng)導(dǎo)致便秘［11］;(2)心理因素:大多數(shù)腫瘤患者存在焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，這些負(fù)性情緒可增加直腸肛門矛盾收縮發(fā)生率，增加盆底肌群的緊張度，導(dǎo)致便秘［12］;(3)活動(dòng)減少:化療患者常覺得疲乏無力，不愿或無力下床活動(dòng)，活動(dòng)量減少致使腸蠕動(dòng)減弱出現(xiàn)便秘;(4)食物因素:化療患者往往食欲不振，進(jìn)食量少，同時(shí)為了加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，食物以精細(xì)為主，進(jìn)食粗纖維食物較少，食物中殘?jiān)鄬?duì)減少而不能刺激腸壁的正常排便反射，可導(dǎo)致便秘的發(fā)生;(5)忽視排便信號(hào):患者由于活動(dòng)不便或環(huán)境等因素，即使出現(xiàn)便意時(shí)強(qiáng)行忍耐或克制而不及時(shí)排便，也可導(dǎo)致便秘;(6)婦科為女性患者，腹肌先天較男性弱，送便排除的力量較小，容易發(fā)生便秘［13］。

多維度護(hù)理是為患者提供心理、行為、專科等多個(gè)層面、多個(gè)角度的護(hù)理措施，使患者保持良好的心理狀態(tài)、穩(wěn)定的生理狀態(tài)，減少消極生理反應(yīng)的發(fā)生［14］。在本研究中，為預(yù)防婦科惡性腫瘤接受化療患者便秘的發(fā)生，我們采用多維度護(hù)理進(jìn)行干預(yù)。通過指導(dǎo)患者每日定時(shí)排便(一般安排在早餐后1h內(nèi))，當(dāng)食物進(jìn)入胃、十二指腸后，通過內(nèi)在神經(jīng)叢的傳遞，反射性引起結(jié)腸集團(tuán)蠕動(dòng)，可將腸內(nèi)容物推至乙狀結(jié)腸和直腸，引發(fā)排便反射?；颊哌M(jìn)食粗纖維及潤(rùn)腸通便的食物，消化后殘?jiān)?，可增加腸管內(nèi)的容積，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便;增加飲水量，既可增加尿量，促進(jìn)化療所產(chǎn)生的毒素排出，減輕化療毒性反應(yīng)，也可充分軟化大便，易于排出;清晨空腹飲用一杯淡鹽水，可刺激胃-結(jié)腸反射而促進(jìn)排便;腹部按摩能改善腸胃道功能，刺激腸蠕動(dòng)，增加小腸及大腸推進(jìn)型節(jié)律收縮，還能改善腸道血液循環(huán)，增加腸黏膜神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)，提高神經(jīng)末梢感受器敏感性和增強(qiáng)腸蠕動(dòng)功能，同時(shí)刺激排便反射，使大便及時(shí)排空防止便秘;溫水泡腳促使全身血管擴(kuò)張，增加足底、小腸、結(jié)腸和肛門等反射區(qū)血液循環(huán)活躍，促進(jìn)腸蠕動(dòng)［17］。排便是植物神經(jīng)調(diào)節(jié)的神經(jīng)反射，是在中樞神經(jīng)系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)源性腸神經(jīng)系統(tǒng)的參與下進(jìn)行的，以多種神經(jīng)遞質(zhì)作為媒介的反射活動(dòng)，自主神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)中樞與情感中樞的大腦皮層整合中心位于同一解剖部位，一方面，精神心理應(yīng)激通過自主神經(jīng)系統(tǒng)和下丘腦‐垂體‐腎上腺軸影響胃腸道功能;另一方面，胃腸道的神經(jīng)‐免疫‐內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)信號(hào)通過迷走和脊髓的傳入神經(jīng)到大腦，影響中樞對(duì)內(nèi)臟刺激的感知［15］。減輕患者焦慮、抑郁情緒，使副交感神經(jīng)興奮腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，直腸感覺和直腸肛門括約肌功能協(xié)調(diào)，有助于排便。由表1可見，通過以上干預(yù)措施觀察組通過干預(yù)便秘發(fā)生率為13．99%(20/143)，明顯低于對(duì)照組33．57%(48/143)，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05);觀察組患者化療藥物輸注后首次大便性狀優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05);由表3可見，觀察組通過心理干預(yù)后化療藥物輸注后1周SAS及SDS分級(jí)明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，觀察組患者化療后SAS及SDS分級(jí)比入院時(shí)低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，對(duì)照組患者化療后SAS及SDS分級(jí)與化療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。由表4可見，觀察組患者SAS及 SDS分級(jí)越輕便秘發(fā)生率越低，分級(jí)越重便秘發(fā)生率越高，即焦慮抑郁狀態(tài)越嚴(yán)重，其肛門直腸動(dòng)力學(xué)和感覺功能障礙越明顯，從而提高直腸感覺閾值，使便秘發(fā)生率升高，與張蕾等報(bào)道一致［16］。

綜上所述，婦科惡性腫瘤患者化療后發(fā)生便秘，降低其生活質(zhì)量，而且會(huì)影響患者化療依從性。本研究結(jié)果顯示，觀察組采取多維度護(hù)理干預(yù)措施后，能有效改善患者焦慮及抑郁情緒，降低便秘發(fā)生率，優(yōu)化大便性狀，減輕患者痛苦，有利于患者的康復(fù)和提高生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

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