羅 云，王崇樹(shù)

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科，川北醫(yī)學(xué)院肝膽胰腸研究所，四川南充637000)

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)是一種胃腸道最為常見(jiàn)的間葉源性腫瘤，發(fā)病率為 1/10萬(wàn)～2/10萬(wàn)，約占全部肉瘤的20%［1］，起源于消化道外的間質(zhì)瘤(網(wǎng)膜、腸系膜、后腹膜等)被稱(chēng)之為EGIST，其病例較為少見(jiàn)，而原發(fā)于女性生殖系統(tǒng)的EGIST十分罕見(jiàn)，現(xiàn)就1例子宮前壁EGIST病例的臨床資料報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，女性，61歲，因“發(fā)現(xiàn)盆腔包塊8月”于2014年11月入院，入院前8月患者行超聲檢查發(fā)現(xiàn)右附件區(qū)有一約直徑5cm大小包塊，無(wú)腹痛腹脹，無(wú)陰道流血流液，飲食睡眠佳，大小便無(wú)異常，體重?zé)o明顯變化，無(wú)家族惡性腫瘤病史，患者未進(jìn)一步作相關(guān)檢查，選擇隨訪觀察。入院15天前再次復(fù)查超聲顯示右附件區(qū)包塊呈囊實(shí)性，直徑約6cm。建議其手術(shù)治療而收入住院。既往患者月經(jīng)規(guī)則，已停經(jīng)9年，11個(gè)月前曾行右乳腺癌根治術(shù)，術(shù)后予以放化療。查體:生命體征無(wú)異常，心肺無(wú)異常，腹部平軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，婦科查體:宮頸萎縮充血，宮頸口可見(jiàn)直徑約0．5cm條形息肉狀贅生物，源于宮頸管內(nèi)，有觸血，宮體萎縮，未捫及，無(wú)壓痛，右附件區(qū)可捫及約直徑6cm大小的包塊，質(zhì)地較硬，邊界不清，活動(dòng)可。超聲揭示右附件區(qū)包塊，約6cm大小，囊實(shí)性，考慮卵巢腫瘤。糖類(lèi)抗原CA-125 升高為 54．2u/ml，癌胚抗原 2．0ug/l、甲胎蛋白 7．74ug/l、糖類(lèi)抗原 CA-199、CA-153 分別為20．27u/ml、17．4u/ml，除 CA-125 高于正常值，其余指標(biāo)均在正常參考值范圍內(nèi)。

入院診斷:1、盆腔包塊:卵巢腫瘤?轉(zhuǎn)移性腫瘤?2、右乳腺癌術(shù)后，放化療后。入院后完善相關(guān)術(shù)前檢查，無(wú)手術(shù)禁忌癥，為明確盆腔包塊性質(zhì)行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見(jiàn):大網(wǎng)膜與子宮粘連，子宮萎縮，表面充血，子宮前壁與膀胱間可見(jiàn)一直徑大小約6cm×5cm×5cm腫塊，腫塊成囊實(shí)性，實(shí)性部分為魚(yú)肉樣改變，囊液為血性液體，與子宮及膀胱致密粘連，探查盆腹腔其余臟器及部位未查見(jiàn)異常，術(shù)中腫塊組織冰凍切片結(jié)果提示:梭形細(xì)胞瘤，分離腫瘤周?chē)尺B后，行腫瘤并全子宮雙附件切除術(shù)，手術(shù)順利，腫瘤病理免疫組化檢查示:CD117(+)、DOG-1(+)、CD34(+)，核分裂 ＜5/50HPF，胃腸道外間質(zhì)瘤，中危風(fēng)險(xiǎn)度(圖1、圖2)。確診EGIST后，患者未進(jìn)一步行KIT或血小板源性生長(zhǎng)因子受體α基因(PDGFRA)基因突變檢測(cè)。術(shù)后患者恢復(fù)良好后，痊愈出院，由于經(jīng)濟(jì)原因，未采取伊馬替尼分子靶向治療。出院后6個(gè)月，隨訪患者恢復(fù)良好，復(fù)查超聲未見(jiàn)盆腹腔異常。

圖1 病理檢查可見(jiàn)瘤細(xì)胞呈梭形不規(guī)則排列(HE×200)

圖2 免疫組化CDll7顯示瘤細(xì)胞胞膜和胞質(zhì)陽(yáng)性(×200)

2 討論

2.1 疾病特征

GIST是一種起源于非上皮細(xì)胞的胃腸道Cajal間質(zhì)細(xì)胞腫瘤，研究發(fā)現(xiàn)［2］GIST與基因突變有關(guān)，所占比例如下:c-kit基因突變(80%)，PDGFRA基因突變(8%～10%)，野生型GIST(10%)。GIST的好發(fā)部位主要位于胃(60%～70%)，其他部位依次為空回腸(20%～30%)、結(jié)直腸(5%～15%)、十二指腸(5%)、食管(＜2%)［3］。EGIST 與 GIST 雖然發(fā)生部位不同，但是二者在細(xì)胞形態(tài)、免疫組化表型及分子遺傳特性上有高度的相似性。國(guó)外文獻(xiàn)［4］報(bào)道在 l 004例間質(zhì)瘤中，EGIST共有67例，占6．7%，國(guó)內(nèi)有關(guān)文獻(xiàn)［5］報(bào)道35例EGIST占同期收治間質(zhì)瘤的10%，另有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)［6］在216例間質(zhì)瘤中，EGIST所占比例為15．74%，EGIST主要好發(fā)于腸系膜和網(wǎng)膜，據(jù)統(tǒng)計(jì)占 80%～88．6%［4，7］，隨著人們不斷對(duì)GIST的研究及診療技術(shù)的發(fā)展，文獻(xiàn)報(bào)道的EGIST也有發(fā)生于會(huì)陰、卵巢、前列腺、精囊、胰腺、肝臟、后腹膜等［3、8］，而位于子宮的 EGIST 報(bào)道相對(duì)極少，查閱國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)，僅見(jiàn)1例位于子宮膀胱返折處EGIST的報(bào)道［9］。

2．2 臨床診斷

大多數(shù)GIST患者往往無(wú)腹脹腹痛不適、出血及梗阻等消化道癥狀，臨床表現(xiàn)不典型，被診斷時(shí)已多為中晚期，據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)，15%的GIST患者在就診時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移［10］。有報(bào)道指出［11］盆底的EGIST容易誤診為婦科疾病腫瘤。臨床上CT、MRI及超聲檢查可對(duì)其形狀、大小、邊界、破損出血及轉(zhuǎn)移情況提供參考，但對(duì)侵犯相鄰結(jié)構(gòu)或粘連界限不清，可出現(xiàn)定位定性不準(zhǔn)確，也容易誤診［12］，而胃腸鏡檢查幾乎對(duì)EGIST的診斷沒(méi)有意義。所以女性生殖系統(tǒng)EGIST的術(shù)前診斷相當(dāng)困難，最終的確診主要依靠術(shù)后病理免疫組化及基因突變的檢測(cè)，而術(shù)中冰凍是不能明確診斷的，一般只能提供組織形態(tài)學(xué)特征:梭形細(xì)胞瘤(70%)、上皮細(xì)胞瘤(20%)、梭形及上皮混合細(xì)胞瘤(10%)［13］，術(shù)后免疫組化檢測(cè)CD117陽(yáng)性率約94%～98%，DOG1陽(yáng)性率約94%～96%［14］，二者均為陽(yáng)性時(shí)方可確診。但 CDl17(-)、DOGl(+)或 CDl17(+)、DOGl(-)的病例約占5%，在排除其他腫瘤后，必要時(shí)可做 KIT或PDGFRA基因突變檢測(cè)，來(lái)進(jìn)行GIST的診斷［15］。CD117及DOG1均為陰性者僅為2．6%左右，此時(shí)必須運(yùn)用基因分子檢測(cè)來(lái)確定GIST的診斷［16］。

本例患者發(fā)現(xiàn)盆腔包塊8月，無(wú)腹痛腹脹不適的臨床表現(xiàn)，查體右附件區(qū)可捫及6cm大小的包塊。超聲提示右附件區(qū)囊實(shí)性包塊，考慮卵巢腫瘤，盆腹腔未發(fā)現(xiàn)其他病灶，甲胎蛋白及糖類(lèi)抗原CA-199、CA-153均在正常參考值范圍內(nèi)，不考慮消化道腫瘤轉(zhuǎn)移，但 CA-125為54．2u/ml，高于正常界限值35u/ml，因患者11個(gè)月前行右乳腺癌根治術(shù)，容易誤導(dǎo)而考慮卵巢腫瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤。綜合分析術(shù)前術(shù)中資料，患者無(wú)原發(fā)性消化道GIST，腫物位于子宮前壁，分離周?chē)尺B組織后，行腫瘤并全子宮雙附件切除術(shù)，病理免疫組化最終確診為EGIST。臨床上婦科生殖系統(tǒng)EGIST罕見(jiàn)，加上缺乏典型特異性臨床表現(xiàn)，所以，臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)EGIST的認(rèn)識(shí)和警惕性，減少誤診。如果本例術(shù)前通過(guò)穿刺活檢，做病理免疫組化檢測(cè)，排除其他惡性腫瘤，明確EG1ST診斷后，術(shù)中腫瘤完整切除，保證切緣陰性即可。

2．3 治療及預(yù)后

中國(guó)GIST規(guī)范化外科治療專(zhuān)家共識(shí)［17］指出，EGIST主要治療以手術(shù)為主，手術(shù)的關(guān)鍵是“無(wú)瘤原則”，保證腫瘤完整切除及切緣陰性，術(shù)中避免擠壓，防止破損引而起種植轉(zhuǎn)移。2013版中國(guó)GIST診斷治療共識(shí)［14］根據(jù)預(yù)后分組將GIST分為良性、惡性及惡性潛能未定，但原發(fā)切除的GIST的風(fēng)險(xiǎn)度評(píng)估仍以2011版共識(shí)為主。分子靶向藥物治療能降低GIST的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，延緩其進(jìn)展，提高患者總的生存率，中高危風(fēng)險(xiǎn)及復(fù)發(fā)的GIST患者應(yīng)給予伊馬替尼為主的分子靶向治療［18］。Reith等［19］研究認(rèn)為EGIST的生物學(xué)行為及預(yù)后與小腸GIST近似相當(dāng)。國(guó)內(nèi)學(xué)者［20］研究顯示EGIST的危險(xiǎn)度比胃部GIST更高，并且預(yù)后更差。但女性生殖系統(tǒng)的EGIST罕見(jiàn)，其分子靶向治療的療效尚不確定，還需要大宗病例來(lái)進(jìn)行研究論證。女性生殖系統(tǒng)EGIST發(fā)病率低，表現(xiàn)不典型，診斷時(shí)間晚，可導(dǎo)致預(yù)后不良。因此早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早手術(shù)才是改善GIST預(yù)后的根本點(diǎn)。

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