蘭小嬌，何雨歆，鄧鐵紅，蔡永聰，王 薇，孫榮昊，劉 坤，王少新，劉吉峰，朱桂全，陳建超，李 超△

(1．廣西醫(yī)科大學(xué)，南寧530021;2．四川醫(yī)科大學(xué)，四川 瀘州646000;3．貴州醫(yī)科大學(xué)，貴陽(yáng)550000;4．四川省腫瘤醫(yī)院頭頸腫瘤外科，成都610041)

各類惡性腫瘤引起的頭頸部大面積組織缺損往往需要帶蒂組織瓣轉(zhuǎn)位或游離組織瓣移植等多種手段進(jìn)行修復(fù)，頭頸外科所及解剖部位極其特殊，外形不規(guī)則、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、涉及眾多重要器官，故術(shù)后的組織缺損倘若不能進(jìn)行合理有效的修復(fù)可導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重的功能障礙或外觀畸形。隨著“根治腫瘤與提高生存質(zhì)量?jī)烧卟⒅亍贬t(yī)療理念在腫瘤外科領(lǐng)域推廣，目前越來(lái)越多的修復(fù)手段被靈活運(yùn)用。以顯微外科技術(shù)為基礎(chǔ)的游離組織瓣移植術(shù)因具有諸多優(yōu)勢(shì)，近來(lái)得到臨床醫(yī)師的廣泛認(rèn)可，其中股前外側(cè)皮瓣和前臂皮瓣［1］由于獨(dú)自的特點(diǎn)在頭頸部軟組織修復(fù)中得到最為廣泛的應(yīng)用。然而隨著對(duì)穿支皮瓣的認(rèn)識(shí)和理解逐漸深入，修復(fù)手段亦更加靈活和多樣。從1990至2011年P(guān)ubmed上常用穿支皮瓣的論文發(fā)表數(shù)量可見(jiàn):相關(guān)文獻(xiàn)的發(fā)表數(shù)量逐年遞增，腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣(deep inferior epigastric perforator flap，DIEP)以511篇高居榜首，占文獻(xiàn)總數(shù)的29．7%［2］(表1)，但是目前 DIEP 主要局限應(yīng)用于乳腺癌根治術(shù)后的乳房再造領(lǐng)域，其能否在頭頸惡性腫瘤根治術(shù)后的個(gè)體化修復(fù)重建中得到推廣，則是擺在每一位頭頸外科醫(yī)師面前的重要課題，尤待同道們不斷研究與應(yīng)用。

表1 Pubmed上常用穿支皮瓣相關(guān)論文的發(fā)表數(shù)量(1990～2011年)

1 腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣發(fā)展簡(jiǎn)史

在過(guò)去較長(zhǎng)時(shí)間里以腹壁下動(dòng)、靜脈為蒂的游離腹直肌皮瓣在頭頸腫瘤術(shù)后大型缺損的修復(fù)手段中占有重要地位［3］。然而，因其可能造成腹壁力量減弱，引起腹壁疝等并發(fā)癥，逐漸被淘汰。Taylor等［4］于1983年首先對(duì)其進(jìn)行了改良，僅保留肌皮穿支周圍少量腹直肌，以減少對(duì)腹前壁的損傷。1989年Koshima［5］再次對(duì)其進(jìn)行了完善，僅留取皮膚和皮下脂肪而僅靠l～2條穿支營(yíng)養(yǎng)該島狀皮瓣，完整保留了腹直肌、前鞘以及肌肉組織內(nèi)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。1994年，Allen等［6］首次將該皮瓣命名為DIEP，并應(yīng)用于乳房的再造且獲得成功，自此DIEP很快在臨床上廣泛開展應(yīng)用。

2 腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣應(yīng)用解剖學(xué)研究現(xiàn)狀

DIEP血供主要依靠腹壁下動(dòng)脈，其為髂外動(dòng)脈分支者多見(jiàn)，主要供給腹直肌中下部，大多在半環(huán)線附近始出現(xiàn)節(jié)段性分支，主要即為肌皮動(dòng)脈穿支，其中穿深筋膜后直徑＞0．5cm的穿支為DIEP的應(yīng)用基礎(chǔ)。圍繞這些穿支設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)，穿支分布數(shù)量、直徑、供血面積及穿支伴行的神經(jīng)情況等問(wèn)題備受關(guān)注。對(duì)穿支分布問(wèn)題，較早我國(guó)學(xué)者［7］即通過(guò)解剖研究發(fā)現(xiàn)，DIEP可用穿支的分布有自下而上向臍逐漸密集的趨勢(shì)，根據(jù) Rand分區(qū)法:I區(qū)平均2．80(84/30)支，Ⅱ區(qū) 2．13(64/30)支，Ⅲ區(qū) 1．20(36/30)支，Ⅳ區(qū)0．27(8/30)支，可見(jiàn) I、Ⅱ區(qū)近臍水平處穿支點(diǎn)最密集，是發(fā)現(xiàn)穿支的最佳部位;類似研究［8］亦提出DIEP穿支分布最多的區(qū)域?yàn)?經(jīng)臍上2cm、臍下4cm分別作橫線與腹部正中線外1cm、6cm分別作豎線所圍成的矩形內(nèi)。有關(guān)穿支的口徑，有研究顯示［9］腹壁下動(dòng)脈(出現(xiàn)率100%)平均直徑為 3．6mm(2．8～5．0mm)，蒂長(zhǎng) 10．3cm(9．0～13．0cm);且穿支點(diǎn)分內(nèi)、外兩側(cè)，其中最粗最長(zhǎng)者為臍周外側(cè)穿支。運(yùn)用3D可視化研究［10］對(duì)穿支供血面積進(jìn)行探索發(fā)現(xiàn)，每側(cè)腹壁下動(dòng)脈約有5條直徑＞0．5mm的穿支，單穿支供血面積約為33cm2，若以單穿支為中心可設(shè)計(jì)20cm×15cm皮瓣，整個(gè)皮瓣最大可取20cm×42cm;這與之前Yan等［11］報(bào)道的平均11cm×26cm的取瓣面積不盡相同，因此DIEP皮瓣大小選擇存在個(gè)體差異，在一定范圍內(nèi)有較大靈活性。解剖學(xué)研究［12］還提示外側(cè)穿支血管束多數(shù)有肋間神經(jīng)感覺(jué)支伴行，故制備DIEP時(shí)應(yīng)盡量選擇粗大的神經(jīng)血管束穿支為蒂，如此，則有可能在滿足血供的同時(shí)使皮瓣感覺(jué)也獲得一定恢復(fù)，例如位于DIEP制備相對(duì)容易區(qū)域的肋間神經(jīng)T10～12的皮支可作為神經(jīng)蒂，若將感覺(jué)支從總干分離，在保護(hù)神經(jīng)干同時(shí)避免運(yùn)動(dòng)支損傷，則有可能既保存了腹壁肌肉功能又保留皮瓣的感覺(jué)神經(jīng)支配。

3 從運(yùn)用腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣行乳房再造到頭頸腫瘤術(shù)后個(gè)體化修復(fù)

隨著乳腺癌發(fā)病率和人民生活水平的提高，更多的患者在根治腫瘤的同時(shí)要求保留良好的外觀故而接受乳房再造手術(shù)，這種供需關(guān)系的存在是DIEP在乳房再造中快速發(fā)展的原動(dòng)力，故從1982年Hartrampf首次［13］運(yùn)用帶蒂的腹直肌皮瓣進(jìn)行乳房重建，到 1994 年 Allen［6］和 Blondeel［14］分別同時(shí)采用改進(jìn)的游離DIEP，行乳房再造并獲成功，僅僅用了12年。在相同的背景下，頭頸腫瘤根治術(shù)后的患者對(duì)面容亦有更高要求，對(duì)更多修復(fù)方式的渴求使上述供需關(guān)系同樣存在。DIEP在乳房再造應(yīng)用中體現(xiàn)出諸多優(yōu)點(diǎn):1、組織量充足、血供充足;2、保留了供區(qū)肌肉、筋膜和神經(jīng)，供區(qū)損傷、并發(fā)癥及腹直肌失神經(jīng)萎縮明顯減少［15］，術(shù)后康復(fù)時(shí)間縮短;3、術(shù)后皮瓣不易變形(無(wú)肌肉組織)，重建乳房形態(tài)穩(wěn)定;4、供區(qū)位置隱蔽，更符合美學(xué)要求，對(duì)肥胖患者還可起到腹部整形和美容作用;5、供區(qū)和受區(qū)手術(shù)可同時(shí)進(jìn)行，縮短了手術(shù)時(shí)間，放化療不影響皮瓣存活;6、穿支走行于肌肉內(nèi)節(jié)段被分離出來(lái)，延長(zhǎng)了血管蒂，使皮瓣設(shè)計(jì)更加靈活，順應(yīng)性好。當(dāng)然相較于擴(kuò)張器先擴(kuò)張皮膚再行永久性乳房假體植入術(shù)以及背闊肌皮瓣旋轉(zhuǎn)、移植等技術(shù)行乳房重建，DIEP同樣具有不可替代的“個(gè)性化”優(yōu)點(diǎn):DIEP重建符合“相似組織替代”原則，且重建的乳房手感柔和、形態(tài)逼真自然、活動(dòng)度優(yōu)于假體，部分重建的乳房可有一定程度的感覺(jué)恢復(fù)［16］。結(jié)合DIEP的上述特點(diǎn)，面對(duì)頭頸腫瘤術(shù)后大面積和較厚組織缺損時(shí)或需要大量組織修復(fù)時(shí)均可考慮DIEP，如全舌再造、頸部修復(fù)、腮腺區(qū)缺損修復(fù)等?？v觀DIEP乳房再造手術(shù)的應(yīng)用歷程，從早期在最大限度降低供區(qū)并發(fā)癥的基礎(chǔ)上成功完成手術(shù)，到后期關(guān)注DIEP血供的優(yōu)化并力求減少解剖分離過(guò)程中給穿支帶來(lái)的損傷，手術(shù)難點(diǎn)始終集中穿支的分布判斷和選擇、皮瓣制備的技術(shù)要點(diǎn)以及術(shù)后并發(fā)癥防治等方面，而DIEP在乳房再造中的成功經(jīng)驗(yàn)可供頭頸外科醫(yī)師借鑒，進(jìn)而對(duì)其在頭頸修復(fù)中的推廣可起事半功倍之效。當(dāng)然頭頸外科本身更應(yīng)結(jié)合學(xué)科的發(fā)展要求以及自我完善創(chuàng)新的精神加快DIEP的應(yīng)用研究。

4 腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣在頭頸腫瘤術(shù)后個(gè)體化修復(fù)中的研究進(jìn)展

自Koshima［5］成功應(yīng)用DIEP修復(fù)舌癌術(shù)后缺損后，DIEP開始首先在口腔頜面部腫瘤術(shù)后缺損的修復(fù)重建中得以推廣。2003年 Beausang等［17］報(bào)告應(yīng)用DIEP修復(fù)13例口腔缺損患者，其中9例為全舌或近全舌再造，2例全腮腺切除后面頰部填充，2例巨大口底缺損修復(fù)，成功率92．31%。3年后Sekido［18］將該皮瓣與血管化肋軟骨相結(jié)合成功重建下頜骨。國(guó)內(nèi)學(xué)者張彬［19］和李贊等［20］也先后報(bào)告應(yīng)用DIEP修復(fù)口腔頜面部缺損12例和32例，成功率分別為91．67%和96．87%，失敗案例主要由于靜脈血栓形成等血管危象至皮瓣壞死，成功病例經(jīng)過(guò)6～24個(gè)月的隨訪，無(wú)明顯供受區(qū)并發(fā)癥，患者生存質(zhì)量良好。當(dāng)然目前DIEP在頭頸部修復(fù)重建中的應(yīng)用已不僅僅局限于口腔頜面部的修復(fù)，Louie等［21］應(yīng)用DIEP對(duì)2例全喉切除術(shù)后患者進(jìn)行了喉的解剖和功能重建均獲成功;面對(duì)頸部巨大黑色素瘤切除后的大面積缺損，Margulis［22］同樣運(yùn)用其進(jìn)行了成功修復(fù);Masia［23］更是回顧性分析了10年共102例采取DIEP修復(fù)的病例，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)后認(rèn)為其用于頭頸部巨大缺損的修復(fù)安全有效。

5 新技術(shù)在提高腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)重建成功率中的作用

盡可能提高DIEP成活率，減少血管危象及其他并發(fā)癥是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。正確的術(shù)前評(píng)估、術(shù)中操作和術(shù)后監(jiān)測(cè)顯得尤為重要。影像學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展在術(shù)前評(píng)估中發(fā)揮著重要作用，其中血管造影技術(shù)與傳統(tǒng)影像方法的結(jié)合是創(chuàng)新點(diǎn);以彩色多普勒血流圖為基礎(chǔ)行血管超聲造影能獲取穿支血管直徑、流向、血管周圍解剖等信息，已在目前臨床應(yīng)用中證明是最佳的穿支血管超聲造影新方法，并且在造影劑持續(xù)推注時(shí)使用三維容積探頭對(duì)感興趣區(qū)的穿支血管及其主干進(jìn)行三維重建，能更為清晰直觀地顯示穿支與主干的關(guān)系以及穿支在皮瓣內(nèi)的分支、分布情況。國(guó)內(nèi)學(xué)者［24］利用上述技術(shù)清晰地顯示和定位了93%的DIEP穿支血管，并能明確其在肌層的走行和與主干的關(guān)系，95%的DIEP穿支獲得較為滿意的三維圖像;同時(shí)CT與MRI血管造影也同樣提高了術(shù)前對(duì)DIEP穿支的評(píng)估效果。另外有學(xué)者［25］利用吲哚菁綠激光輔助的血管映射方法，對(duì)腹壁血管穿支的位置進(jìn)行精確鑒別判斷;Dragu［26］和 Schrey［27］分別嘗試通過(guò)同位素 Tc-99m的SPECT/CT和正電子發(fā)射斷層造影技術(shù)(PET/CT)對(duì) DIEP皮瓣各區(qū)血供進(jìn)行影像學(xué)研究，對(duì)DIEP有了更為充分的認(rèn)識(shí)。術(shù)中操作時(shí)積極采用血管吻合器等手術(shù)器械對(duì)提高DIEP術(shù)后成活率也作出重要貢獻(xiàn)。當(dāng)然術(shù)后對(duì)DIEP進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)更是至關(guān)重要，我國(guó)首次研制的近紅外組織血氧參數(shù)無(wú)損監(jiān)測(cè)儀［28］能在亞臨床癥狀前預(yù)警血管危象的發(fā)生，進(jìn)而做到早期發(fā)現(xiàn)，盡快處理;另外，植入式多普勒超聲、鐳射多普勒超聲、微透析等新技術(shù)也不斷被應(yīng)用到DIEP重建術(shù)后的監(jiān)測(cè)中。與此同時(shí)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)某些藥物對(duì)皮瓣存活也產(chǎn)生影響:重組大鼠粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)和過(guò)繼巨噬細(xì)胞通過(guò)促進(jìn)皮瓣內(nèi)膠原合成(Collagen I、CollagenⅢ)、分解(EMMPRIN、MMP2)以及促血管生成相關(guān)基因(VEGFR)的表達(dá)，加速了皮瓣膠原的重塑和血管生成，進(jìn)而促進(jìn)大鼠DIEP皮瓣的成活［29］;丹參多酚酸鹽能增加小豬DIEP皮膚血流灌注量，能降低血液黏稠度，抑制血小板聚集，改善血液流變學(xué)，抑制皮瓣血栓形成，降低血管危象的發(fā)生率，提高皮瓣存活面積，而對(duì)凝血無(wú)明顯影響，安全性高［30］。

6 辯證地將腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣應(yīng)用于頭頸腫瘤術(shù)后的修復(fù)重建

頭頸腫瘤術(shù)后的首要目標(biāo)是盡可能一期修復(fù)殘存的組織缺損，以保護(hù)重要器官結(jié)構(gòu)、防止感染、恢復(fù)生存所必需的生理功能;而終極目標(biāo)是通過(guò)有效地重建恢復(fù)最佳外形和功能從而提高生存質(zhì)量。為此，頭頸部修復(fù)中切不可一味追求DIEP的單一修復(fù)策略，應(yīng)嚴(yán)格掌握其特有的適應(yīng)癥，倘若存在需要較厚肌肉組織充填、年齡過(guò)大、血管彈性差、穿支血管管徑過(guò)小等情況則不適合DIEP。加之DIEP皮瓣仍存在穿支位置與管徑變異較大，術(shù)中操作較復(fù)雜等不足，故頭頸外科醫(yī)師在選擇何種修復(fù)重建策略前應(yīng)綜合權(quán)衡腫瘤的生物學(xué)行為、患者的全身和局部狀況、既往治療史、供受區(qū)并發(fā)癥、重建后的功能和外形、經(jīng)濟(jì)因素及術(shù)者的技術(shù)水平等因素;在DIEP制備中還應(yīng)全面考慮皮瓣的體積、質(zhì)量、供受區(qū)血管有無(wú)變異及管徑匹配程度、皮瓣血供的支配方式及制瓣的難易程度等;如此，方能真正實(shí)現(xiàn)頭頸腫瘤術(shù)后“量體裁衣”式的個(gè)體化功能性修復(fù)策略。

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