李 新，李 佽，李 慧

(成都大學(xué)附屬醫(yī)院病理科，成都610081)

胃肝樣腺癌(hepatoid adenocarcinoma of the stomach，HAS)是新近描述的一種特殊類(lèi)型的胃癌，它具有腺體和肝細(xì)胞兩種分化，伴或不伴血清甲胎蛋白(AFP)升高。臨床上少見(jiàn)，胃鏡活檢診斷較困難，容易誤診?，F(xiàn)報(bào)道我院胃肝樣腺癌病例1例，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)資料對(duì)此腫瘤進(jìn)行分析，以期為HAS的診斷提供參考。

1 病例資料

患者，男性，83歲，因“腹痛、黑便1月余，加重伴明顯乏力1周”于2014年12月17日入院。入院前1月患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)黑便，伴有腹痛，以上腹夜間隱痛為主，可忍受，無(wú)放射痛，偶有惡心，反酸，燒心不適，無(wú)嘔吐，感頭昏，乏力，伴左下肢肢體麻木。服“鋁碳酸鎂片”效果欠佳。入院查體重度貧血貌，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，腹部軟，無(wú)壓痛及反跳痛，無(wú)肌緊張，上腹捫及可疑包塊，直徑約6cm，質(zhì)稍硬，活動(dòng)度小，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，腹部鼓音區(qū)正常，移動(dòng)性濁音陰性，肝、腎區(qū)無(wú)扣痛，脾濁音區(qū)正常，腸鳴音4～5次/分。輔助檢查:血常規(guī) WBC 5 × 109/L，N%61．9%，HGB 38g/L，HCT 12．6%，PLT 36 × 109/L，HBsAg、HBeAb、HBcAb 陽(yáng)性，腫瘤標(biāo)志物AFP＞1 000IU/ml，14C尿素呼氣試驗(yàn)(+)，提示幽門(mén)螺桿菌感染。胃鏡檢查:胃體可見(jiàn)一深潰瘍，底污穢，周?chē)つこ溲[脹，活檢質(zhì)硬。CT提示胃腔充盈欠佳，胃體小彎側(cè)見(jiàn)大小約43mm×36mm軟組織密度影并強(qiáng)化，腫塊周?chē)敢乳g隙可見(jiàn)多數(shù)小淋巴結(jié)顯示，部分形態(tài)欠規(guī)則，肝臟形態(tài)正常，肝實(shí)質(zhì)未見(jiàn)異常密度影，肝內(nèi)外膽管未見(jiàn)擴(kuò)張。胃鏡活檢病理:＜胃＞低分化惡性腫瘤，傾向腺癌?；颊呋厩闆r差，支持治療后于12月25日行胃癌根治術(shù)。術(shù)中見(jiàn)胃體小彎側(cè)距賁門(mén)3cm處一大小為7cm×5cm×5cm腫塊，累及胃角及部分胃竇，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，突破漿膜層，侵犯網(wǎng)膜，腹腔干、脾動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈旁及脾門(mén)均可及腫大淋巴結(jié)。手術(shù)順利。術(shù)后送檢標(biāo)本胃小彎見(jiàn)一潰瘍型腫塊，腫塊切面灰白、實(shí)性，鏡下見(jiàn)腫瘤由大片肝樣分化區(qū)及局灶管狀腺癌成分構(gòu)成，肝樣分化區(qū)組織呈髓樣或條索樣結(jié)構(gòu)，腫瘤細(xì)胞大、多邊形，胞漿豐富，嗜酸，可見(jiàn)巨核，核分裂像易見(jiàn)，在癌細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞間可見(jiàn)嗜酸性玻璃樣PAS陽(yáng)性小體(圖1)，免疫標(biāo)記AE1/AE3(+)、CK7(-)、CK20(點(diǎn)狀 +)、CK8/18(+)、AFP(+)、Glypican-3(部分 +)、CEA(局灶 +)，病理診斷為＜胃＞潰瘍型肝樣腺癌，低分化，侵及漿膜層，侵犯神經(jīng)，淋巴結(jié)未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后輔以全身化療，化療方案為5-氟尿嘧啶(5-Fu)+絲裂霉素(MMC)+奧沙利鉑(L-OHP)?；颊唠S訪至今6個(gè)月，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

圖1 胃肝樣腺癌(HE×200)Figure1 Hepatoid adenocarcinoma of the stomach(HE×200)

2 討論

2.1 臨床特點(diǎn)

肝樣腺癌(hepatoid adenocarcinoma)是一種組織學(xué)類(lèi)似于肝細(xì)胞癌的肝外腫瘤，可發(fā)生于多種器官，如胃、肺、胰腺、卵巢、結(jié)腸及膀胱等［1-4］。胚胎發(fā)育過(guò)程中，胃和肝同屬原始前腸衍化物，為內(nèi)胚層起源，組織發(fā)生關(guān)系密切［5］，83．9%的肝樣腺癌發(fā)生于胃。1985年Ishikura等［6］首次提出胃肝樣腺癌這一概念。HAS發(fā)病率較低，約占胃腺癌的0．3%～1%，好發(fā)于中老年，平均年齡約為63．3歲，兒童發(fā)病見(jiàn)于個(gè)別報(bào)道［7］。男性發(fā)病率高于女性，男女比例約為3．2:1。在HAS發(fā)生過(guò)程中，向肝細(xì)胞方向分化的細(xì)胞可能產(chǎn)生AFP，血清AFP升高是HAS重要特征之一［4-8］，84．8% 的肝樣腺癌血清AFP升高，可高達(dá)475 000ng/mL。但AFP升高不是HAS所必備的，也不是特有的，其常見(jiàn)于肝細(xì)胞癌、生殖細(xì)胞腫瘤、病毒性肝炎等，0．8%普通型胃腺癌AFP也可能升高，診斷時(shí)需謹(jǐn)慎。

2.2 病理學(xué)及免疫組化標(biāo)記

胃鏡活檢取材病變顯示較局限，HAS的術(shù)前診斷較困難，多數(shù)患者在術(shù)后依靠病理及免疫組化結(jié)果才能確診。診斷HAS主要依據(jù)其形態(tài)特征，伴或不伴血清AFP的升高。典型的HAS具有肝樣分化和腺癌兩種結(jié)構(gòu)，腺癌區(qū)主要表現(xiàn)為乳頭狀腺癌或管狀腺癌，肝樣分化區(qū)細(xì)胞與肝細(xì)胞癌表現(xiàn)相似，細(xì)胞大、呈多邊形，胞漿豐富、嗜酸性，核仁大而明顯，位于細(xì)胞中央，部分細(xì)胞胞漿透亮、含嗜伊紅小體，部分胞質(zhì)見(jiàn)膽色素樣物質(zhì);癌細(xì)胞內(nèi)及細(xì)胞間可出現(xiàn)嗜酸性玻璃樣小體;腫瘤細(xì)胞呈梁索狀或髓樣排列，間質(zhì)為富含毛細(xì)血管的結(jié)締組織及纖維血竇［9］?？梢?jiàn)廣泛的靜脈瘤栓。有時(shí)靜脈浸潤(rùn)延伸到網(wǎng)膜和腸系膜血管，這種浸潤(rùn)方式類(lèi)似于肝細(xì)胞癌。個(gè)別病例可見(jiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌成分。免疫標(biāo)記主要表現(xiàn)為腺癌區(qū)CEA染色陽(yáng)性，肝樣分化區(qū)HepPar-1、AFP、GPC3多數(shù)陽(yáng)性，對(duì)輔助診斷具有一定意義，且AFP陽(yáng)性的腫瘤細(xì)胞增殖活性高、血管增生活躍［10］。

2．3 治療及預(yù)后

HAS的治療原則是以手術(shù)為主的綜合治療，胃癌根治術(shù)是首選方法，術(shù)中應(yīng)盡可能清除轉(zhuǎn)移病灶，研究發(fā)現(xiàn)根治性切除可以延長(zhǎng)生存時(shí)間［11］。術(shù)后輔助全身化療及局部介入治療。目前國(guó)內(nèi)外首選以5-Fu、MMC為主的化療方案，其療效還有待進(jìn)一步探討。HAS預(yù)后差，平均總生存時(shí)間為12個(gè)月，無(wú)病生存期為7個(gè)月，與AFP的表達(dá)及TNM分期密切相關(guān)［12］。本例患者TNM分期為T(mén)3N0M0，胃癌根治術(shù)后輔以全身化療，隨訪至今6個(gè)月，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

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