向明芳，張 萱，張素蘭，繆 莎

(四川省腫瘤醫(yī)院ICU，成都610041)

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)內(nèi)最常見的醫(yī)院感染之一，臨床治療效果差，可致患者住院時間延長、住院費(fèi)用增高及出院時身體功能狀態(tài)差，是ICU醫(yī)院感染首要的致死原因［1］。采取適當(dāng)?shù)拇胧┨幚砑邦A(yù)防是當(dāng)今臨床護(hù)理的一個重要課題，而預(yù)防措施的落實(shí)以及質(zhì)量的監(jiān)控更是預(yù)防的重要環(huán)節(jié)，專業(yè)化小組護(hù)理可以縮短住院患者的住院時間、降低醫(yī)療費(fèi)用、減輕患者的痛苦、降低病死率。我院ICU于2013年12月開始，成立了VAP專業(yè)小組，對行有創(chuàng)通氣的惡性腫瘤患者采取了一系列有效的預(yù)防VAP的干預(yù)策略，旨在規(guī)范預(yù)防VAP的護(hù)理程序，并用于機(jī)械通氣患者的護(hù)理，使VAP的發(fā)生率有所下降?，F(xiàn)報道如下:

1 資料與方法

1．1 臨床資料

選擇2012年12月～2014年11月在我院ICU行氣管插管機(jī)械通氣的惡性腫瘤患者共453例，男性325例，女性128例，年齡39～84歲，行機(jī)械通氣時間＞48小時者;其中，胸部腫瘤219例，腹部腫瘤74例，腦部腫瘤79例，其他晚期腫瘤81例。專業(yè)小組護(hù)理實(shí)施前1年2012年12月～2013年11月的217例患者作為對照組，實(shí)施專業(yè)小組護(hù)理干預(yù)后2013年12月～2014年11月的236例患者為觀察組，兩組患者在性別、年齡、疾病種類、APACHEⅡ評分等方面比較差異均不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，兩組患者均按照痰培養(yǎng)的陽性結(jié)果使用敏感性抗生素抗感染治療。兩組患者一般資料及腫瘤情況見表1。

表1 兩組患者一般情況及疾病情況比較

1.2 方法

1.2.1 成員與職責(zé) 專業(yè)小組由護(hù)士長、護(hù)理組長等7名護(hù)士組成，通過學(xué)習(xí)培訓(xùn)，負(fù)責(zé)查找資料，制定呼吸機(jī)護(hù)理程序、制定護(hù)理計劃并落實(shí)，建立質(zhì)控體系，引導(dǎo)護(hù)理人員認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理措施，確保措施有效執(zhí)行，并實(shí)施質(zhì)量監(jiān)控。將使用呼吸機(jī)的患者進(jìn)行分類管理，根據(jù)患者的痰培養(yǎng)結(jié)果安置在隔離單元和普通單元，對所有患者實(shí)施規(guī)范化的護(hù)理程序，臨床護(hù)理專家的技術(shù)指導(dǎo)和質(zhì)量控制，使用護(hù)理質(zhì)量查檢表對使用呼吸機(jī)患者VAP預(yù)防措施進(jìn)行抽查。

1.2.2 工作流程制定 專業(yè)護(hù)理小組成員通過收集資料，查閱了近年來預(yù)防VAP的治療和護(hù)理技術(shù)，根據(jù)我科的實(shí)際情況，結(jié)合VAP致病菌種類和比重，對實(shí)施機(jī)械通氣患者和各種護(hù)理環(huán)節(jié)進(jìn)行評估，對臨床護(hù)理人員進(jìn)行防控VAP的專業(yè)化護(hù)理培訓(xùn);擬定全程的規(guī)范化的VAP整體護(hù)理方案;內(nèi)容包括:①腫瘤患者實(shí)施機(jī)械通氣前進(jìn)行專業(yè)化護(hù)理;評估患者健康狀況，心理護(hù)理及健康教育;患者體位配合程度、床旁隔離措施的實(shí)施與心理護(hù)理;人工氣道建立路徑的選擇，治療同意書的簽署;病情觀察、血?dú)夥治鎏稻囵B(yǎng)、合理治療;氣道管理、延時拔管評價、規(guī)范護(hù)理;患者的健康教育、心理護(hù)理;床單元的規(guī)范處理、登記統(tǒng)計數(shù)據(jù)。②了解相關(guān)檢驗(yàn)檢查結(jié)果(血常規(guī)、血生化、胸片等與呼吸相關(guān)的指標(biāo))。③評估呼吸功能、咳痰能力，觀察呼吸情況以及是否有呼吸困難，囑患者自主咳嗽，判斷咳嗽力量和是否有分泌物及性狀。④與醫(yī)生溝通病情，結(jié)合醫(yī)生聽診了解呼吸道情況。⑤制定VAP預(yù)防護(hù)理指標(biāo)的表格，每天由主管護(hù)士評價工作完成情況，內(nèi)容包括:正確的口腔護(hù)理、正確吸痰、聲門下吸引、保持足夠的氣囊壓、正確床頭抬高、有效鎮(zhèn)靜、每日喚醒、發(fā)生人工氣道脫管、清除管道冷凝水、胃殘留量監(jiān)測、預(yù)防消化性潰瘍、預(yù)防深靜脈血栓等。⑥建立VAP預(yù)防護(hù)理指標(biāo)數(shù)據(jù)庫，分析VAP的發(fā)生與各項(xiàng)護(hù)理內(nèi)容的相關(guān)性。

1．2．3 腫瘤患者實(shí)施機(jī)械通氣前進(jìn)行專業(yè)小組護(hù)理 在患者建立人工氣道實(shí)施機(jī)械通氣時即按規(guī)范化護(hù)理程序的方法進(jìn)行護(hù)理，當(dāng)班組長根據(jù)制訂的標(biāo)準(zhǔn)，全面評估機(jī)械通氣患者的護(hù)理情況，根據(jù)制定VAP預(yù)防護(hù)理指標(biāo)內(nèi)容，完善量化質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，每班的護(hù)理組長通過對管床護(hù)士每一項(xiàng)護(hù)理操作進(jìn)行評分，對護(hù)士進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和質(zhì)量監(jiān)控，并且發(fā)現(xiàn)護(hù)理的不足，督促護(hù)士改進(jìn)。

1．3 觀察指標(biāo)

觀察患者的體溫、痰量、血象、胸部X線片及下呼吸道細(xì)菌學(xué)監(jiān)測結(jié)果，機(jī)械通氣時間。

1．4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件分析，兩組計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。兩組均數(shù)的檢驗(yàn)采用t檢驗(yàn)，兩組率的檢驗(yàn)用四格表資料的卡方檢驗(yàn)，P＜0．05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對呼吸機(jī)機(jī)械通氣患者實(shí)施專業(yè)小組護(hù)理前后VAP發(fā)生率及機(jī)械通氣時間比較結(jié)果見表2。

表2 專業(yè)小組護(hù)理前后VAP發(fā)生率［%(例)］及機(jī)械通氣時間(±s)比較

表2 專業(yè)小組護(hù)理前后VAP發(fā)生率［%(例)］及機(jī)械通氣時間(±s)比較

觀察組 對照組 t χ2P 4．7 ±4．1 7．3 ±5．6 5．598 ＜ 0．05住 ICU 時間(d)7．16 ±4．1 10．15 ±5．7 6．361 ＜ 0．01 VAP發(fā)生率%(例) 11．44(27)17．97(39)機(jī)械通氣時間(d)3．875 ＜ 0．05

從表2可知，與對照組相比，觀察組機(jī)械通氣時間、入住ICU時間和VAP發(fā)生率均有下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。

3 討論

VAP發(fā)生率是重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)之一，VAP的發(fā)病率受患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、監(jiān)護(hù)室設(shè)施、醫(yī)護(hù)人員洗手依從性、有創(chuàng)操作、機(jī)械通氣時間，尤其是人工氣道等因素的影響，是機(jī)械通氣患者常見并發(fā)癥和重要致死原因［2］。近年來有較多的研究證明，采取有效的感染預(yù)防及控制措施能降低VAP的發(fā)生［3］。我科改變過去固有的、缺乏專業(yè)化組長指導(dǎo)、督促的護(hù)理模式，采用專業(yè)小組護(hù)理模式，制定系統(tǒng)化、規(guī)范化的主動預(yù)防流程，對惡性腫瘤行機(jī)械通氣患者實(shí)施基于循證的護(hù)理措施，促進(jìn)護(hù)理計劃在臨床中的具體執(zhí)行并提高護(hù)理效果。研究結(jié)果顯示，該專業(yè)小組護(hù)理可以減少機(jī)械通氣時間，減少VAP的發(fā)生，縮短ICU住院時間。

科室對護(hù)理人員進(jìn)行分層級管理，護(hù)理組長實(shí)施對直接護(hù)理操作者的質(zhì)量控制，通過加強(qiáng)對各層級護(hù)士的培訓(xùn)，以及強(qiáng)調(diào)細(xì)節(jié)管理等職能的實(shí)現(xiàn)達(dá)到質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)施預(yù)防VAP的專業(yè)小組護(hù)理后，提高了護(hù)士對預(yù)防VAP重要性的認(rèn)識，加強(qiáng)了VAP集束干預(yù)策略的落實(shí)，降低了VAP的發(fā)生率。

采取專業(yè)小組護(hù)理模式，實(shí)施系統(tǒng)化、規(guī)范化的預(yù)防措施，強(qiáng)調(diào)分層級管理，并有效地控制質(zhì)量，有利于患者盡早停機(jī)拔管，從而降低VAP的發(fā)生率，縮短ICU入住時間，有效地節(jié)約醫(yī)療資源，是值得推薦的護(hù)理模式。

［1］ Zilberberg MD，Shorr AF，Kollef MH．Implementing quality improvements in the intensive care unit:ventilator bundle as an example［J］．Criti Care Medi，2009，37(1):305-309．

［2］ Winters B，Dorman T．Patient-safety and quality initiatives in the intensive-care unit［J］．Curr Opin in Anaesthesiol，2006，19(2):140-145．

［3］ 向明芳，盧 蓉，付正英，等．呼吸機(jī)集束化干預(yù)策略對惡性腫瘤患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防效果［J］．中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011，17(5):523-525．