劉春蕊，楊 斌

0 引 言

隨著高頻超聲在甲狀腺的廣泛使用，甲狀腺結(jié)節(jié)特別是外科捫及不到的小結(jié)節(jié)的檢出率上升到67%，惡性結(jié)節(jié)只占15%。為了更好地鑒別診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)，Horvath 等［1］、Park 等［2］、Kwak等［3］參照乳腺影像報(bào)告與評(píng)分系統(tǒng)((breast imaging reporting and data system，BI-RADS)提出了甲狀腺影像報(bào)告與評(píng)分系統(tǒng)(thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS)。近幾年的研究表明彈性超聲技術(shù)可以幫助更好地鑒別良惡性結(jié)節(jié)［4-7］。因此，本研究參考有關(guān)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)主要超聲征象的 5 項(xiàng)指標(biāo)納入評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［2，8-11］，進(jìn)行 TI-RADS 分級(jí)優(yōu)化，并給予量化評(píng)分，同時(shí)聯(lián)合彈性評(píng)分計(jì)算聯(lián)合評(píng)分，通過(guò)聯(lián)合評(píng)分來(lái)評(píng)估對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析南京軍區(qū)南京總醫(yī)院2014年9月至2015年8月同時(shí)行甲狀腺常規(guī)超聲及彈性超聲檢查105例甲狀腺結(jié)節(jié)患者(160枚結(jié)節(jié))，其中女78例，男27例，年齡18～71歲，平均年齡(46.95±13.19)歲。160枚腺結(jié)節(jié)中，大小為2～67 mm，左葉66枚，右葉85枚，峽部9枚，其中經(jīng)病理證實(shí)良性結(jié)節(jié)88例(結(jié)節(jié)性甲狀腺腫29枚、甲狀腺腺瘤28枚、橋本甲狀腺炎21枚、甲狀腺濾泡組織10枚)，惡性結(jié)節(jié)72枚(乳頭狀癌64枚、濾泡狀癌8枚)。納入標(biāo)準(zhǔn):患者資料完整，均有手術(shù)或穿刺病理資料。超聲診斷醫(yī)師均按Kwak等［3］指南要求進(jìn)行TI-RADS分級(jí)，彈性超聲診斷操作和評(píng)分由工作經(jīng)驗(yàn)超過(guò)5年超聲診斷醫(yī)師執(zhí)行。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用 LogiqE9(GE，US)，探頭頻率4～15 MHZ，MyLab twice(esaote，Italy)，探頭頻率4～13 MHZ，均為助力式彈性成像，調(diào)節(jié)超聲儀器至甲狀腺應(yīng)用條件，使其達(dá)到最佳成像效果。

1.2.2 方法 參照 Kwak等［3］提出的 TI-RADS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)并量化評(píng)分，TI-RADS1類(lèi):正常甲狀腺，量化評(píng)分為1分;TI-RADS2類(lèi):良性結(jié)節(jié)，量化評(píng)分為2分;TI-RADS3類(lèi):良性可能性大，量化評(píng)分為3分;TI-RADS4類(lèi):可疑惡性，可細(xì)分為4A、4B，有1～2項(xiàng)超聲惡性征象為4A，量化評(píng)分為4分;有3～4項(xiàng)超聲惡性征象4B，評(píng)分為5分;TI-RADS5類(lèi):惡性可能性大，有5項(xiàng)超聲惡性征象，量化評(píng)分為6分;TI-RADS6類(lèi):病理證實(shí)惡性，量化評(píng)分為7分。

彈性成像檢查，雙幅實(shí)時(shí)顯示，同時(shí)觀察二維超聲圖和彈性圖，結(jié)節(jié)和周?chē)M織圖像進(jìn)行對(duì)比。取樣框感興趣區(qū)大于結(jié)節(jié)2～3倍，探頭縱切在結(jié)節(jié)部位做輕微振動(dòng)，頻率為2次/s，施壓深度1～2 mm，當(dāng)壓力和頻率綜合指數(shù)達(dá)到理想范圍時(shí)，儀器顯示屏彈簧標(biāo)記顯示為全綠時(shí)進(jìn)行彈性評(píng)分。修訂后評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［12-13］如下，0分:病灶區(qū)為囊性，基本不見(jiàn)實(shí)性成分，表現(xiàn)為紅藍(lán)綠三色相間;1分:病灶整體顯示為綠色;2分:病灶大部分顯示為綠色(綠色區(qū)域面積＞50%);3分:病灶范圍內(nèi)顯示藍(lán)色為主(藍(lán)色區(qū)域面積50% ～90%);4分:病灶幾乎為藍(lán)色覆蓋(藍(lán)色區(qū)域面積＞90%)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，以病理學(xué)結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制ROC曲線，計(jì)算曲線下面積(area under the ROC curve，AUC)，采用Z檢驗(yàn)對(duì)AUC進(jìn)行比較，對(duì)其診斷進(jìn)行評(píng)估。確定TIRADS評(píng)分、彈性評(píng)分和聯(lián)合評(píng)分靈敏度和特異度均較高的截?cái)帱c(diǎn)，并分別與病理結(jié)果進(jìn)行Kappa一致性檢驗(yàn)。診斷效能采用靈敏度、特異度、Youden指數(shù)、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(positive predictive value，PPV)和陰性預(yù)測(cè)值(negative predictive value，NPV)。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3種診斷方法的AUC比較 TI-RADS評(píng)分的AUC(0.855，95%CI:0.794 ～ 0.915)與彈性評(píng)分(0.845，95%CI:0.780 ～0.909)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。TI-RADS評(píng)分、彈性評(píng)分的AUC分別與聯(lián)合評(píng)分(0.930，95%CI:0.890 ～0.969)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)圖1。

2.2 TI-RADS評(píng)分、彈性評(píng)分和聯(lián)合評(píng)分與病理結(jié)果的一致性檢驗(yàn) 聯(lián)合評(píng)分的Kappa值均高于TI-RDAS評(píng)分和彈性評(píng)分。見(jiàn)表1。

2.3 3種診斷方法的診斷效能 TI-RADS為3.5分，彈性評(píng)分為2.5分及聯(lián)合評(píng)分為6.5分時(shí)，敏感度和特異度較高。取TI-RADS≥4分，彈性評(píng)分≥3分及聯(lián)合評(píng)分≥7分為診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的界點(diǎn)，約登指數(shù)分別為59.0%、63.8%和 70.7%。以TI-RADS≥4分，彈性評(píng)分≥3分及聯(lián)合評(píng)分≥7分作為診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的截?cái)帱c(diǎn)，聯(lián)合評(píng)分的特異度、PPV均高于TI-RDAS評(píng)分和彈性評(píng)分。見(jiàn)表2，聯(lián)合評(píng)分的敏感度低于彈性評(píng)分和 TIRDAS評(píng)分，而其N(xiāo)PV高于TI-RDAS評(píng)分，低于彈性評(píng)分。

圖1 甲狀腺結(jié)節(jié)患者TI-RADS評(píng)分、彈性評(píng)分及聯(lián)合評(píng)分的ROC曲線Figure 1 Receiver operating characteristic(ROC)curves of thyroid imaging reporting and data system(TI-RADS)score，elasticity score and combination score of both methods

表1 甲狀腺結(jié)節(jié)患者TI-RADS評(píng)分，彈性評(píng)分和聯(lián)合評(píng)分與病理結(jié)果的Kappa一致性檢驗(yàn)Table 1 Kappa evaluates the consistency of thyroid nodular lesions in thyroid imaging reporting and data system(TI-RADS)score，elasticity score and combination score of both methods

表2 甲狀腺結(jié)節(jié)患者TI-RADS評(píng)分、彈性評(píng)分及聯(lián)合評(píng)分對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷效能Table 2 The diagnostic efficiency of thyroid imaging reporting and data system(TI-RADS)score，elasticity score and combination score of both methods

3 討 論

為了更好地規(guī)范甲狀腺超聲診斷，Horvath等［1］、Park 等［2］相繼提出了 TI-RADS 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，但由于分類(lèi)復(fù)雜，在臨床上應(yīng)用較為困難。Kwak等［3］提出的通過(guò)計(jì)數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)可疑惡性征象來(lái)評(píng)判TI-RADS分級(jí)，對(duì)于量化的 TI-RADS評(píng)分較為適合。彈性成像技術(shù)雖在臨床上廣泛開(kāi)展，但受影響的因素也較多，仍在日臻成熟。對(duì)于一個(gè)TI-RADS分級(jí)偏良性硬度較大的結(jié)節(jié)，或TI-RADS分級(jí)偏惡性硬度偏軟的結(jié)節(jié)，如何聯(lián)合應(yīng)用TI-RADS和彈性成像技術(shù)成為當(dāng)下急需要解決的問(wèn)題。通過(guò)TIRADS分級(jí)量化評(píng)分和彈性評(píng)分制定聯(lián)合評(píng)分來(lái)是解決此難題的一個(gè)可能途徑。

本研究以病理學(xué)診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)繪制TI-RADS評(píng)分、彈性評(píng)分和聯(lián)合評(píng)分ROC曲線，聯(lián)合評(píng)分的ROC曲線的AUC均大于TI-RADS評(píng)分和彈性評(píng)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且聯(lián)合評(píng)分的AUC 為0.930，AUC ＞0.9 表示診斷價(jià)值較高，說(shuō)明相比較單一的診斷方法，聯(lián)合評(píng)分診斷的準(zhǔn)確性較高。確定聯(lián)合評(píng)分≥7作為診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的截?cái)帱c(diǎn)時(shí)，Youden指數(shù)較高。本研究進(jìn)一步分析TI-RADS評(píng)分、彈性評(píng)分及聯(lián)合評(píng)分評(píng)價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷效能，也證實(shí)了聯(lián)合評(píng)分的特異度和PPV高于TI-RADS和彈性評(píng)分，且聯(lián)合評(píng)分的Kappa值均高于TI-RDAS評(píng)分和彈性評(píng)分，進(jìn)一步證明了聯(lián)合評(píng)分與病理結(jié)果的診斷一致性較高。

常規(guī)超聲是目前甲狀腺結(jié)節(jié)最常用的診斷方法，但由于甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的二維超聲特征存在一定重疊，敏感度高，特異性較低。超聲彈性成像技術(shù)提供了甲狀腺結(jié)節(jié)硬度方面的特征，對(duì)于臨床醫(yī)師捫及不到的甲狀腺微小結(jié)節(jié)，彈性超聲可以提供較為準(zhǔn)確的診斷信息［14］。缺點(diǎn)在于受結(jié)節(jié)位置、大小和惡性成分比例等因素的影響，超聲醫(yī)師對(duì)結(jié)節(jié)軟硬度評(píng)分可能會(huì)出現(xiàn)誤差，另外結(jié)節(jié)部位，內(nèi)部出血機(jī)化等均能影響超聲彈性評(píng)分對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷［15-16］。若將彈性評(píng)分與TI-RADS聯(lián)合制定新的聯(lián)合評(píng)分，簡(jiǎn)單易行。本研究證實(shí)了聯(lián)合評(píng)分的特異度和PPV均高于TI-RADS分級(jí)和彈性評(píng)分。TIRADS分級(jí)與彈性成像相互補(bǔ)充，聯(lián)合評(píng)分系統(tǒng)較單一檢查方法具有更高的診斷價(jià)值。綜上所述，超聲TI-RADS分級(jí)量化評(píng)分與彈性評(píng)分的聯(lián)合評(píng)分，對(duì)于進(jìn)一步認(rèn)識(shí)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷，提高診斷水平，避免不必要的穿刺或手術(shù)，具有重要的意義。

［1］ Horvath E，Majlis S，Rossi R，et al.An ultrasonogram reporting system for thyroid nodules stratifying cancer risk for clinical management［J］.J Clin Endocrinol Metab，2009，94(5):1748-1751.

［2］ Park JY，Lee HJ，Jang HW，et al.A proposal for a thyroid imaging reporting and data system for ultrasound features of thyroid carcinoma［J］.Thyroid，2009，19(11):1257-1264.

［3］ Kwak JY，Han KH，Yoon JH，et al.Thyroid imaging reporting and data system for US features of nodules:a step in establishing better stratification of cancer risk［J］.Radiology，2011，260(3):892-899.

［4］ 宋琳琳，詹維偉.超聲甲狀腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)及超聲彈性成像對(duì)甲狀腺微小癌的診斷價(jià)值［J］.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版)，2014，11(12):49-52.

［5］ 邵 軍，李 祁，曹 暉，等.甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分類(lèi)聯(lián)合聲彈性圖在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值［J］.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版)，2013，10(12):31-35.

［6］ Cantisani V，Lodise P，Grazhdani H，et al.Ultrasound elastography in the evaluation of thyroid pathology［J］.Eur J Radiol，2014，83(3):420-428.

［7］ 羅 丹，李智賢，曾 健，等.常規(guī)超聲結(jié)合彈性成像對(duì)乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀病變的診斷價(jià)值［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2014，27(10):1065-1068.

［8］ Brito JP，Gionfriddo MR，Al Nofal A，et al.The accuracy of thyroid nodule ultrasound to predict thyroid cancer:systematic review and meta-analysis［J］.J Clin Endocr Metab，2014，99(4):1253-1263.

［9］ Cheng SP，Lee JJ，Lin JL，et al.Characterization of thyroid nodules using the proposed thyroid imaging reporting and data system(TI-RADS)［J］.Head Neck，2013，35(4):541-547.

［10］ 杜 睿，薛 玉.超聲造影及彈性成像技術(shù)在乳腺腫瘤診斷的現(xiàn)狀與進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2013，26(4):435-437.

［11］ Wolinski K，Szkudlarek M，Szczepanek-Parulska E，et al.Usefulness of different ultrasound features of malignancy in predicting the type of thyroid lesions:a meta-analysis of prospective studies［J］.Pol Arch Med Wewn，2014，124(3):97-104.

［12］ Hong Y，Liu X，Li Z，et al.Real-time ultrasound elastography in the differential diagnosis of benign and malignant thyroid nodules［J］.J Ultras Med，2009，28(7):861-867.

［13］ Sun JS，Cai JY，Wang XM.Real-time ultrasound elastography for differentiation of benign and malignant thyroid nodules a metaanalysis［J］.J Ultras Med，2014，33(3):495-502.

［14］ 馬靜麗，程 琦，朱賢勝，等.高頻超聲診斷白線疝的臨床價(jià)值及誤診分析［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2014，27(2):174-175.

［15］ Rago T，Santini F，Scutari M，et al.Elastography:new developments in ultrasound for predicting malignancy in thyroid nodules［J］.J Clin Endocrinol Metab，2007，92(8):2917-2922.

［16］ Monpeyssen H，Tramalloni J，Poirée S，et al.Elastography of the thyroid［J］.Diagn Interv Imaging，2013，94(5):535-544.