陳 勇，毛 琦綜述，李幼生審校

0 引 言

盆腔惡性腫瘤是發(fā)生率最高的惡性腫瘤之一［1］。放療是盆腔惡性腫瘤治療的重要手段。隨著婦科及結(jié)直腸腫瘤放療患者的逐年增多及腫瘤患者生存期的延長(zhǎng)，放療帶來(lái)的并發(fā)癥日益顯現(xiàn)。40%的生殖系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和低位消化系統(tǒng)腫瘤患者曾接受放療［2］。放射線有直線穿透的特性，放療過(guò)程中難免對(duì)其經(jīng)過(guò)的器官造成損傷。消化道是盆腔放療最易損傷的部位［3］。50%的盆腔放療患者存在明顯影響生活質(zhì)量的消化道癥狀［4］。這些癥狀以往稱之為放射性腸炎、放射性結(jié)腸炎或放射性直腸炎。放射線除損傷消化道，對(duì)膀胱、輸尿管、生殖系統(tǒng)，皮膚、骨骼、神經(jīng)、血管、淋巴管等也造成不同程度的損傷。放射性損傷不只表現(xiàn)為炎癥，晚期可出現(xiàn)繼發(fā)于血管病變的組織缺血、缺氧、纖維化［5］。放射性腸炎、放射性結(jié)腸炎與放射性直腸炎不能反映疾病的病理生理學(xué)特征?；靵y的命名也浪費(fèi)了研究者大量的精力用于搜索文獻(xiàn)，降低了科研效率。一個(gè)合適的命名對(duì)于概括盆腔放療后引起的一系列損傷非常重要。近年來(lái)下腹部放療造成的相關(guān)并發(fā)癥統(tǒng)稱為盆腔放射病(pelvic radiation disease，PRD)，既往由于不了解該病，其治療只注重某一系統(tǒng)或某一器官局部病變而易忽視其他部位的損傷，在治療過(guò)程中甚至造成其他器官的副損傷，不利于臨床治療。因此，PRD概念提出的目的是將盆腔放療并發(fā)癥作為整體來(lái)治療，避免既往過(guò)分注重單一器官或系統(tǒng)治療之弊端。鑒于截至2015年4月，國(guó)內(nèi)尚未能檢索到任何關(guān)于PRD的相關(guān)報(bào)道，我們首次引入此概念。

1 PRD的定義

Andreyev等［4］在2010年提出 PRD 的定義:對(duì)盆腔內(nèi)腫瘤放療導(dǎo)致的非腫瘤生發(fā)組織的病變，病程長(zhǎng)短不等，病情輕重不一。病變主要累及腸道、泌尿生殖系統(tǒng)、骨骼、皮膚，還可能影響到神經(jīng)、淋巴、血管，甚至影響患者的心理健康［6］。

2 PRD的意義

放療引起的并發(fā)癥從首次報(bào)道至今已有100余年，以往并未將放療所致的并發(fā)癥定義為疾病。僅認(rèn)為放療引起的癥狀是治療過(guò)程中不可避免的不良反應(yīng)?；谶@種認(rèn)識(shí)，部分患者與醫(yī)師對(duì)疾病存在消極治療的態(tài)度，對(duì)其發(fā)病機(jī)制、預(yù)防、診斷、治療方案也就無(wú)從談起，對(duì)該病的研究缺乏系統(tǒng)性與連續(xù)性，這方面的的專業(yè)人才也較為缺乏。反觀炎癥性腸病，盡管患者的數(shù)量并非多于PRD患者，但這方面的專家，藥物，文獻(xiàn)，指南卻遠(yuǎn)多于PRD［7］。到目前為止，還未有一個(gè)PRD的臨床指南。PRD提出的意義:①糾正了以往的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，明確該病并非以炎癥為主要表現(xiàn)。②提示臨床醫(yī)師，該病最主要損傷的器官可能是直腸，其他系統(tǒng)如泌尿生殖系統(tǒng)、骨骼、皮膚、神經(jīng)、血管、淋巴管道系統(tǒng)也會(huì)受累，對(duì)患者精神上的影響不能忽視。③對(duì)PRD的治療不能只重視局部，應(yīng)將盆腔作為一個(gè)整體來(lái)認(rèn)識(shí)。PRD患者的放射性損傷在盆腔內(nèi)常呈彌漫性改變，腸管除因纖維化導(dǎo)致狹窄、穿孔形成腸瘺、病理性血管增生導(dǎo)致的出血外，幾乎所有的患者均有不同程度的粘連，加上既往手術(shù)的影響，這些粘連十分致密。腸管除自身的粘連，與膀胱、子宮、輸卵管、腹壁、盆底也易形成致密粘連，分離粘連過(guò)程中可能會(huì)損傷這些器官。腹膜后器官也可能存在纖維化改變，引起輸尿管狹窄、梗阻、甚至腎功能衰竭。許多醫(yī)師由于擔(dān)心放療后腸粘連嚴(yán)重、切口不易愈合、腸瘺等并發(fā)癥，選擇保守治療，因而耽誤了病情。我院解放軍普通外科研究所率先在世界范圍內(nèi)行腹腔鏡治療PRD，結(jié)果提示腹腔鏡下治療PRD后不論切口的長(zhǎng)度、恢復(fù)到全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出血量等均顯著降低［8］。腹腔鏡治療PRD更為安全，因此，PRD的治療應(yīng)該可以更為積極，新技術(shù)、新方法不應(yīng)止步于PRD，還需要長(zhǎng)期的探索。

3 PRD的發(fā)病率

有研究指出，50%的放療患者因?yàn)橄腊Y狀而影響生活質(zhì)量，20% ～40%患者的癥狀為中到重度［9］。由于命名方式的不同，各文章統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)也大相徑庭。Nam等［10］統(tǒng)計(jì)了加拿大安大略前列腺癌患者放療后再就診率發(fā)現(xiàn)，前列腺癌放療后5年再就診率為27.1%。以往的文獻(xiàn)報(bào)道只注重消化系統(tǒng)與泌尿生殖系統(tǒng)，而皮膚、骨骼、神經(jīng)、血管、淋巴管的損傷易被忽視，這些損傷同樣嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。各系統(tǒng)的損害呈進(jìn)展性，其預(yù)防和治療可能通過(guò)腫瘤科、消化科、泌尿科、胃腸外科、放療科等，目前未形成統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也無(wú)嚴(yán)格的申報(bào)制度，因此其發(fā)病率只能是估值。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷進(jìn)步，腫瘤患者生存期的延長(zhǎng)導(dǎo)致隨訪時(shí)間相對(duì)縮短，在長(zhǎng)時(shí)間存活的盆腔腫瘤放療患者中，PRD比例較高且較為明顯，治療也更棘手。

4 PRD的現(xiàn)狀

目前國(guó)際上逐步形成了共識(shí)，認(rèn)為PRD能夠準(zhǔn)確的描述繼發(fā)于盆腔放療后的這些現(xiàn)象［11］。國(guó)內(nèi)的文獻(xiàn)仍以放射性腸炎、放射性直腸炎、放射性腸損傷等進(jìn)行報(bào)道。PRD以消化道的表現(xiàn)最為明顯，其消化道損傷常為多部位，正因損傷范圍廣，PRD可成為短腸綜合癥的重要病因。另外，消化系統(tǒng)外的損傷也不能忽視，如放射性膀胱炎［12］，輸尿管狹窄，少見(jiàn)的包括深靜脈血栓［13］，淋巴水腫，生殖系統(tǒng)損傷等。即便是消化道的表現(xiàn)最常見(jiàn)，許多患者也只在癥狀嚴(yán)重到一定程度甚至出現(xiàn)全身癥狀才會(huì)就醫(yī)，我院解放軍普通外科研究所治療的PRD患者中86%的患者存在營(yíng)養(yǎng)不良［14］，經(jīng)過(guò)3周的營(yíng)養(yǎng)支持后仍存在營(yíng)養(yǎng)不良［15］。要達(dá)到手術(shù)要求需要較長(zhǎng)時(shí)間的術(shù)前準(zhǔn)備，導(dǎo)致了患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與費(fèi)用的增加。國(guó)內(nèi)的多數(shù)醫(yī)院在治療PRD上缺乏經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于需手術(shù)解決的問(wèn)題，由于擔(dān)心并發(fā)癥的發(fā)生，往往選擇保守治療?；颊咴谠缙谖茨艿玫秸?guī)治療，延誤了病情。PRD患者中多伴隨其他問(wèn)題，如輸尿管梗阻、腎功能衰竭、肝功能損害，嚴(yán)重貧血等。因此，做好健康教育至關(guān)重要，必須使患者了解，盡管PRD病情復(fù)雜，但是可治療的，使患者在病變?cè)缙诰驮\。同時(shí)，需加大醫(yī)務(wù)人員的這方面的培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員有能力與信心去治療該病。Andreyev等［16］進(jìn)行過(guò)一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，醫(yī)務(wù)人員基于一定的算法治療盆腔放療后的23項(xiàng)消化道癥狀，該算法于2015年作為指導(dǎo)意見(jiàn)發(fā)布［17］。與之對(duì)比的是患者基于英國(guó)麥美倫癌癥援助中心制定的自我管理手冊(cè)進(jìn)行自我管理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不論是患者自我管理還是求助于醫(yī)務(wù)人員，大部分患者的消化道癥狀均可改善。但是如果患者基于自我管理后癥狀改善不明顯，再轉(zhuǎn)而求助于醫(yī)務(wù)人員，治療效果則不十分理想。因此，自我管理手冊(cè)適合于所有盆腔放療后患者，一旦在自我管理早期效果不佳時(shí)，應(yīng)盡早求助于醫(yī)務(wù)人員，這樣既節(jié)省了費(fèi)用，又避免使疾病進(jìn)展到不能逆轉(zhuǎn)的地步。如何做好PRD的管理，是當(dāng)前的一個(gè)重要問(wèn)題。其管理應(yīng)包括:①預(yù)防。Fuccio等［18］認(rèn)為盡管三維適行放療、調(diào)強(qiáng)放療等能夠減少放療后消化系統(tǒng)不良反應(yīng)，但PRD的發(fā)生率仍不可忽視。藥物是另一個(gè)重要的預(yù)防手段，藥物對(duì)急慢性PRD的預(yù)防效果不同，急慢性PRD的時(shí)間界限為3個(gè)月。其中，急性PRD的有效預(yù)防藥物包括氨磷汀、柳氮磺砒啶、巴柳氮、益生菌。目前，慢性PRD的有效預(yù)防藥物是倍氯米松，需要注意的是美沙拉嗪對(duì)于預(yù)防PRD不僅無(wú)效，反而有害。硫糖鋁預(yù)防PRD無(wú)效，但其能夠治療PRD直腸出血。②教育。首先要教育患者警惕需要及時(shí)就診的癥狀，了解可通過(guò)生活方式改善的癥狀，患者可通過(guò)自我管理手冊(cè)進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)。③全面評(píng)估病情。除要著重了解患者一般情況，既往病史中是否并存有其他疾病，營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定，原發(fā)腫瘤部位，分期及原發(fā)腫瘤的手術(shù)方式，放療的方案與劑量，放療結(jié)束的時(shí)間，是否存在腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的情況等。還需全面評(píng)估各系統(tǒng)的損傷狀況，1995年發(fā)布的LENT-SOMA量表能夠較全面的評(píng)估各系統(tǒng)的損傷［19］。④治療。Andreyev 等［17］針對(duì)PRD中消化系統(tǒng)癥狀提出了治療指導(dǎo)意見(jiàn)，其根據(jù)不同的癥狀結(jié)合臨床檢驗(yàn)、檢查尋找癥狀的病因，再給予對(duì)因治療，治療方法包括藥物、內(nèi)鏡、外科治療等。具體內(nèi)容較為細(xì)致，實(shí)用性較強(qiáng)，適用于臨床指導(dǎo)治療。

5 結(jié) 語(yǔ)

從放療首次運(yùn)用于腫瘤治療至今，腫瘤治療的重心從控制復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移到尋求治療效果與生活質(zhì)量的平衡［20-21］。盡管新型的放療方案及部分藥物能夠從一定程度上減少放療的并發(fā)癥，但并不能完全消除腫瘤生發(fā)組織外的損傷。這些損傷范圍廣泛，往往呈進(jìn)展性。PRD病變?cè)缙诳赏ㄟ^(guò)藥物延緩其進(jìn)展，患者的生活質(zhì)量也能夠因此改善。正因?yàn)镻RD累及多部位，病程長(zhǎng)，治療手段多樣，在治療過(guò)程中需要多學(xué)科的協(xié)作，從整合醫(yī)學(xué)角度來(lái)講，各科室的合作成立治療中心或許更能使患者獲益。然而也正因?yàn)椴∽兊膹V泛存在，需要找出影響患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵點(diǎn)，既能減少對(duì)功能正常組織的影響，又能解決影響患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵病變，這與精準(zhǔn)醫(yī)療的理念也是相契合的。隨著腫瘤綜合治療手段的不斷進(jìn)步，腫瘤患者的生存期明顯延長(zhǎng)，PRD的發(fā)病率將會(huì)越來(lái)越高，關(guān)于PRD的治療將會(huì)成為放療科、消化科、普通外科、泌尿外科等科室的治療重點(diǎn)之一。

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