盛堯（北京體育大學(xué)研究生院 　北京 　100084）

早期康復(fù)對(duì)掌上肌腱斷裂術(shù)后功能恢復(fù)影響的案例分析

盛堯
（北京體育大學(xué)研究生院 北京 100084）

探討早期不同康復(fù)治療手段和康復(fù)訓(xùn)練方案對(duì)于掌上肌腱斷裂術(shù)后縫合康復(fù)的影響。方法：針對(duì)掌上肌肌腱重建術(shù)后早期采取一些列的康復(fù)治療以及康復(fù)訓(xùn)練手段，采用手指總主動(dòng)活動(dòng)度（TAM）測(cè)定法進(jìn)行測(cè)定，8周后進(jìn)行二次測(cè)定。結(jié)果：經(jīng)過8周的康復(fù)訓(xùn)練后TAM測(cè)試等級(jí)達(dá)到優(yōu)，在通過肌貼等支持帶的防護(hù)下能正常的進(jìn)行訓(xùn)練與競(jìng)賽。結(jié)論：對(duì)于運(yùn)動(dòng)員而言，掌上肌腱損傷后早期康復(fù)介入能有效促進(jìn)手功能的恢復(fù)，并減少并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)體能恢復(fù)性訓(xùn)練須同步進(jìn)行。

腕部肌腱 掌上肌腱 康復(fù)訓(xùn)練 功能恢復(fù)

腕部肌腱斷裂手外傷中十分常見，肌腱修復(fù)后的黏連、腕部以及手指ROM的降低、本體感覺缺損是影響腕功能的主要因素，一般康復(fù)方案已無法滿足即將面臨大賽的運(yùn)動(dòng)員的需求，對(duì)于掌上肌腱縫合術(shù)后的早期康復(fù)治療以及加速傷肢功能恢復(fù)的報(bào)道較少，現(xiàn)就我國(guó)現(xiàn)代五項(xiàng)隊(duì)某主力男隊(duì)員右手掌上肌腱縫合術(shù)后康復(fù)進(jìn)行探索性研究，以尋求一種科學(xué)、安全、有效的在時(shí)間里促進(jìn)掌上肌腱術(shù)后上肢功能恢復(fù)的方法。

1　資料與方法

1.1資料

該研究的對(duì)象為國(guó)家現(xiàn)代五項(xiàng)隊(duì)主力男隊(duì)員1名，2015年4月1日，在擊劍訓(xùn)練中劍條意外斷裂導(dǎo)致持劍手腕部開放性損傷，診斷為右手掌上肌腱近腕端開放性斷裂，無神經(jīng)損傷，當(dāng)日清創(chuàng)并進(jìn)行手術(shù)8字縫合后熱塑夾板固定。

1.2康復(fù)方法

1.2.1術(shù)后24h

熱塑夾板固定，維持腕20°屈曲、掌指關(guān)節(jié)50～60°屈曲、指間關(guān)節(jié)允許伸直位固定，對(duì)手指以及小臂進(jìn)行手法梳理，先對(duì)小臂腕屈肌群進(jìn)行由遠(yuǎn)心端至近心端進(jìn)行按摩梳理2min/次，而后再對(duì)手指進(jìn)行按摩梳理3min/次，2次/d。手指活動(dòng)，小幅度被動(dòng)屈曲，主動(dòng)伸直，維持3s/次，每次4～5個(gè)循環(huán)，2次/d，小幅度輕柔活動(dòng)，以患者的疼痛閾為判別標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2術(shù)后第一周

⑴熱塑夾板固定。⑵手法梳理以及手指活動(dòng)同術(shù)后24h，維持3s/次，10～20次/組，3組/d，小幅度輕柔活動(dòng)，以患者的疼痛閾為判別原則。⑶微抗阻手指主動(dòng)伸展，活動(dòng)3組/d，10～15次/組。⑷加壓冰敷，在保護(hù)傷口的情況下使用Game Ready冰敷機(jī)對(duì)整個(gè)手腕小臂進(jìn)行加壓冰敷，溫度設(shè)定為10℃，時(shí)間為15min/次，3次/d。

1.2.3術(shù)后第2～3周

⑴熱塑夾板固定。⑵手法梳理以及手指活動(dòng)同第一周，手指活動(dòng)課加入皮筋彈力練習(xí)以及一些本體感覺訓(xùn)練，無主動(dòng)屈曲手指動(dòng)作。手法治療時(shí)可避開傷部，主要手法為推壓、指揉、撥彈，以患者的疼痛閾為判別原則。⑶傷口閉合后超聲治療。⑷手腕運(yùn)動(dòng)可在手指保持屈曲的狀態(tài)下做靜力性微抗阻練習(xí)，維持3～4s/次，3～4組/d，5～6次/組。⑸加壓冰敷，在保護(hù)傷口的情況下使用Game Ready冰敷機(jī)整個(gè)手腕小臂進(jìn)行加壓冰敷，溫度設(shè)定為1℃，時(shí)間為15min，3次/d。

1.2.4術(shù)后第4～5周

（1）第四周：手指可以加獨(dú)立的屈曲指尖和遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)，加入手指皮筋彈力練習(xí)，屈曲維持約5s/次，4～5組/d，5～6次/組；手指伸展運(yùn)動(dòng)。手指每個(gè)關(guān)節(jié)都可以進(jìn)行主動(dòng)伸展，5～6組/d，6～7 次/組。手腕運(yùn)動(dòng)可在保持屈指狀態(tài)下做背伸練習(xí)，4～5組/d，7～8次/組。（2）第五周：手指屈曲運(yùn)動(dòng)時(shí)加入輔助以幫助關(guān)節(jié)屈曲度，活動(dòng)方案同第四周，手腕可加入內(nèi)外旋練習(xí)。手法治療時(shí)可避開傷部稍加力，對(duì)掌上肌腹部可稍加按壓等手法，以患者的疼痛閾為判別原則，3次/d。（3）超聲治療，蠟療，針灸等物理治療（4）加壓冰敷，在保護(hù)傷口的情況下用Game Ready冰敷機(jī)整個(gè)手腕小臂進(jìn)行加壓冰敷，溫度設(shè)定為10℃，時(shí)間為15min/次，3次/d。

1.2.5術(shù)后6～8周后

加大手指、手腕主被動(dòng)訓(xùn)練的時(shí)間和強(qiáng)度，運(yùn)用彈力環(huán)，橡皮泥等進(jìn)行手指力量訓(xùn)練和本體感覺訓(xùn)練，并逐漸加大訓(xùn)練負(fù)荷。該階段主要為手指手腕的力量和協(xié)調(diào)訓(xùn)練，在訓(xùn)練過程中根據(jù)患者情況酌情調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度與計(jì)劃，每次訓(xùn)練結(jié)束后都需進(jìn)行冰敷。

2　評(píng)定方法

患者傷后院后24h內(nèi)給予患側(cè)手總主動(dòng)活動(dòng)度測(cè)定（total active movement，TAM）［1］將掌指關(guān)節(jié)、近節(jié)指間關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲度之和減去各關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直受限度之和，即為該手指TAM，然后與健側(cè)手指活動(dòng)度相比較。優(yōu)，活動(dòng)范圍正常；良，患側(cè)TAM＞健側(cè)75%；可，患側(cè)TAM＞健側(cè)50%；差，患側(cè)TAM＜健側(cè)50%。經(jīng)過八周康復(fù)訓(xùn)練TAM 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為優(yōu)，患者可在肌貼等支持帶的防護(hù)貼扎下正常進(jìn)行競(jìng)賽訓(xùn)練。

3　討論分析

掌長(zhǎng)肌為小梭形，約有14%的人群在一側(cè)或雙側(cè)，但其作用并不消失，此肌有一短的肌腹和一長(zhǎng)的肌腱，起于肱骨內(nèi)上髁，止于屈肌支持帶遠(yuǎn)側(cè)和掌腱膜，由正中神經(jīng)支配（C7和C8），主要作用為屈手（在腕）和緊張掌腱膜。該肌腱的損傷較少，且功能較相對(duì)于其他屈肌群較小，但手術(shù)對(duì)整個(gè)手腕功能影響較大［2］。肌腱損傷的功能恢復(fù)，準(zhǔn)確精細(xì)的手術(shù)是功能恢復(fù)的前期，而早期的康復(fù)訓(xùn)練在實(shí)際運(yùn)用中必不可少。有研究表明，制動(dòng)4周后肌纖維明顯萎縮，同時(shí)使關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降。早期康復(fù)通過早期的被動(dòng)及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)以保持關(guān)節(jié)活動(dòng)和恢復(fù)肌力能有效地防止肌腱粘連萎縮［3，4］，運(yùn)動(dòng)員對(duì)功能恢復(fù)的要求較常人更加高，手術(shù)的結(jié)束也就意味著康復(fù)治療及訓(xùn)練的開始。雖然早期活動(dòng)可避免粘連并改善肌腱滑動(dòng)功能，但存在再次斷裂的風(fēng)險(xiǎn)［5］，所以必須根據(jù)肌腱修復(fù)的特點(diǎn)來進(jìn)行康復(fù)方案的布置，特別是術(shù)后2周因肌腱修復(fù)達(dá)到增殖高峰，組織增生，腫脹明顯，脆性大，容易斷裂［6］，故在術(shù)后纖維組織增生階段的康復(fù)中必須循序漸進(jìn)，嚴(yán)格根據(jù)術(shù)后時(shí)間來進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，每次康復(fù)或訓(xùn)練后必須要進(jìn)行加壓冰敷，以減少滲出，緩解腫脹，同時(shí)后期的超聲療、蠟超、針灸等對(duì)患肢恢復(fù)均有較好療效。從4月1日受傷至6月2日參加現(xiàn)代五項(xiàng)亞錦賽暨里約奧運(yùn)會(huì)資格賽獲得奧運(yùn)資格，在這兩個(gè)月的時(shí)間里不僅要對(duì)患肢進(jìn)行康復(fù)的同時(shí)，體能訓(xùn)練以及技術(shù)訓(xùn)練在整個(gè)康復(fù)進(jìn)程中需要同步進(jìn)行。游泳訓(xùn)練在傷口閉合后才能進(jìn)行，前期主要為手腕在防護(hù)下做水中打腿訓(xùn)練，后期根據(jù)手腕狀況在護(hù)具防護(hù)下加入上肢劃水訓(xùn)練直至正常訓(xùn)練。擊劍訓(xùn)練前期主要為步伐訓(xùn)練，第五周開始在護(hù)具防護(hù)下逐漸加入持劍無對(duì)抗、交鋒訓(xùn)練，而后逐漸過渡到刺靶、對(duì)抗訓(xùn)練。第四周開始進(jìn)行持槍訓(xùn)練，馬術(shù)訓(xùn)練在第五周開始，所有訓(xùn)練均根據(jù)專項(xiàng)訓(xùn)練特點(diǎn)和需求進(jìn)行貼扎防護(hù)。在整個(gè)康復(fù)訓(xùn)練和體能、技術(shù)恢復(fù)性訓(xùn)練實(shí)踐中實(shí)施者必須平衡好三者的關(guān)系，根據(jù)患肢狀況調(diào)整訓(xùn)

練和治療計(jì)劃。

4　結(jié)語

腕部掌肌腱術(shù)后早期康復(fù)介入對(duì)手功能恢復(fù)有較好效果，但目前仍然缺乏最佳的標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)護(hù)理流程，因此需要不斷的探索與總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)體能、技術(shù)恢復(fù)性訓(xùn)練在整個(gè)康復(fù)進(jìn)程中必須同步進(jìn)行才能最大程度的保證運(yùn)動(dòng)員運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)以及競(jìng)賽能力的恢復(fù)。

［5］Mehdi Nasab SA，Sarrafan N，Saeidian SR，et al. Functional outcome of flexor tendon repair of the hand at Zone 5 and post operative early mobilization of the fingers［J］Pak J Med Sci，2013，29（1）：43-46.

［6］顧玉東，王澍寰，侍德，等.手外科學(xué)［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2002：41-42.

［1］顧玉東.手部肌肌腱修復(fù)后評(píng)定［J］.中華手外科雜志，2000（16）：134.

［2］（加）基思·L·莫爾，（美）阿瑟·F·達(dá)利.臨床應(yīng)用解剖學(xué)［M］.鄭州：河南科學(xué)技術(shù)出版社，2006：737-747.

［3］繆鴻石.康復(fù)醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐［M］.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2000：187-188.

［4］蔡仁祥，周禮榮，王偉，等.手部肌腱損傷后的系統(tǒng)康復(fù)治療［J］.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2001（1）：35-36.

G804.5

A

2095-2813（2015）12（a）-0011-02

10.16655/j.cnki.2095-2813.2015.34.011