榮亮 候慧 鄭森元 李可

經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是胰膽疾病診治的重要手段［1－3］。然而作為一種創(chuàng)傷性技術，ERCP本身即存在一定的風險，術后易出現(xiàn)感染、高淀粉酶血癥和急性胰腺炎等并發(fā)癥。其中，ERCP術后胰腺炎（post－ERCPpancreatitis，PEP）是 ERCP 最為嚴重的并發(fā)癥。ERCP術后患者出現(xiàn)持續(xù)的類似胰腺炎發(fā)作的腹部疼痛且血清淀粉酶高于正常值水平的3倍以上即可診斷為PEP。PEP的發(fā)病率約為5%～10%，其中約1%可發(fā)展為重癥胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP），甚至引起患者死亡［4］。因此了解PEP的發(fā)病機制，尋找PEP的早期診斷方法，減少PEP的發(fā)生已成為近年來的研究熱點。文獻［5］報道，血清胰蛋白酶原－2、白介素－10（interleukin－10，IL－10）、血小板活化因子（platelet activating factor，PAF）在急性胰腺炎的發(fā)生發(fā)展中具有重要的作用，然而關于血清胰蛋白酶原－2、IL－10和PAF水平在PEP中的變化情況及其在PEP診斷中的作用目前研究還很少。本文通過動態(tài)監(jiān)測60例PEP患者血清淀粉酶、胰蛋白酶原－2、IL－10和PAF水平的變化情況，探討其在PEP早期診斷中的臨床診斷意義?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2012年8月至2013年11月我院消化內(nèi)科病房的ERCP患者120例，女性51例，男性69例，年齡33歲～85歲，平均年齡（63.2±22.5）歲；其中肝外膽管結石患者25例，肝內(nèi)膽管結石患者8例，膽管／胰管／肝管支架置入術患者87例。120例患者根據(jù)其術后的癥狀、體征、血清淀粉酶水平以及胰腺CT檢查結果分為對照組60例和PEP組60例。對照組患者血清淀粉酶水平未超過正常值范圍，且無腹痛、發(fā)熱和惡心等癥狀。PEP組患者術后出現(xiàn)腹痛、惡心和嘔吐等癥狀，且血清淀粉酶水平高于正常值上限的3倍以上。排除標準：敗血癥、腦梗死、惡性腫瘤和血小板減少性紫癜等患者。兩組患者男女比例、年齡、患病情況等差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1 ERCP及相關治療 內(nèi)鏡采用日本 Olympus公司JF－140R十二指腸鏡。常規(guī)ERCP術前準備，具體相關操作方法參照文獻［6－9］進行。

1.2.2 標本采集 分別于ERCP術前、術后4 h和術后24 h抽取患者空腹靜脈血3ml，靜置30min后，以離心半徑12cm，3000r／min 離心 10 min，取上層血清，－20℃保存?zhèn)溆谩?/p>

1.2.3 指標檢測 采用比色法檢測血清淀粉酶，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清胰蛋白酶原－2、IL－10和PAF水平，檢測儀器為強生Vitros－350全自動干化學分析儀，試劑盒購自上海西唐生物科技有限公司。具體操作步驟如下：將血清樣品和標準品100μl加入孔中，另留出空白對照孔，用封板膜封住反應孔，37°C孵育90 min；每孔加入250μl洗滌液，震蕩1 min／次洗板，共4次；加入配制好的生物素化抗體工作液100μl／孔，37°C孵育60 min； 洗板4次；加入酶結合物工作液100μl／孔，37°C孵育30 min；洗板 4次；加入顯色劑 100μl／孔，避光，37°C 孵育10～20 min；加入終止液 100 μl／孔，短暫震蕩混勻后立即測量OD450值。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用 SPSS 13.0進行統(tǒng)計學分析。計量資料以±s表示，多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析；兩樣本均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 血清淀粉酶檢測結果 PEP患者的血清淀粉酶水平在術前、術后4 h及術后24 h差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中術后24 h血清淀粉酶水平最高；而對照組患者血清淀粉酶水平在術前、術后4 h及術后24 h的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者各時間點血清淀粉酶水平比較，PEP患者術后4 h及術后24 h均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05），而兩組患者術前血清淀粉酶水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

2.2 兩組患者血清胰蛋白酶原－2、IL－10和PAF檢測結果的比較 PEP組患者術前、術后4h和術后24 h血清胰蛋白酶原－2、IL－10和PAF水平差異均有統(tǒng)計學意義（F＝1167.99，F(xiàn)＝758.74，F(xiàn)＝1005.84，P均＜0.05）；三項指標均為術后4 h最高。對照組患者血清胰蛋白酶原－2、IL－10和PAF水平各檢測時間點差異均無統(tǒng)計學意義（F＝1.86，F(xiàn)＝0.19，F(xiàn)＝2.44，P均＞0.05）。PEP組各指標術后4 h和術后24 h均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）；而術前各指標與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），見表3。

表1 兩組患者性別、年齡、患病情況比較

2.3 血清淀粉酶、胰蛋白酶原－2、IL－10和PAF單獨及聯(lián)合檢測在PEP診斷中的評價 血清淀粉酶、胰蛋白酶原－2、IL－10和PAF聯(lián)合檢測的靈敏度、特異性及準確度均顯著高于各指標單項檢測的靈敏度、特異性及準確度，見表4。

表2 兩組患者術前、術后4 h和術后24 h血清淀粉酶水平比較（±s，U／L）

表2 兩組患者術前、術后4 h和術后24 h血清淀粉酶水平比較（±s，U／L）

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3 討論

表3 兩組患者術前、術后4 h及術后24 h血清胰蛋白酶原－2、IL－10和PAF水平比較（±s，ng／mL）

表3 兩組患者術前、術后4 h及術后24 h血清胰蛋白酶原－2、IL－10和PAF水平比較（±s，ng／mL）

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表4 4項指標單獨及聯(lián)合檢測的靈敏度、特異性和準確度［%（n／n）］

ERCP是指將十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，由活檢管道內(nèi)插入造影導管至乳頭開口部，注入造影劑后X線攝片，以顯示胰膽管的技術。由于ERCP不用開刀，創(chuàng)傷小，手術時間短，并發(fā)癥較外科手術少，住院時間也大大縮短，深受患者歡迎。在短短幾十年中ERCP在臨床上取得了巨大的成績，已經(jīng)成為當今胰膽疾病重要的治療手段。然而ERCP仍屬于有創(chuàng)手術，術后會出現(xiàn)感染、高淀粉酶血癥和急性胰腺炎等并發(fā)癥。其中，PEP是ERCP最為嚴重的并發(fā)癥。PEP的總體死亡率約為24.4%［10］。為降低PEP的死亡率，尋找PEP的早期診斷指標成為近年來國內(nèi)外研究的熱點。

目前，臨床上常采用ERCP術后4 h血清淀粉酶水平來診斷PEP的發(fā)生。本文研究結果顯示，PEP患者在術前、術后4 h及術后24 h的血清淀粉酶水平差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中以術后 24 h 血清淀粉酶水平最高，術前血清淀粉酶水平最低，而對照組三個時間點的血清淀粉酶水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者相同時間點比較的結果顯示，PEP組術后4 h及術后24 h血清淀粉酶水平均明顯高于對照組，且差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05），說明PEP患者在術后4 h內(nèi)即可出現(xiàn)血清淀粉酶的急劇升高，且升高幅度可為正常值的5倍以上。然而機體多種器官中均有淀粉酶的存在，且很多原因均可引起血清中淀粉酶的升高，使得血清淀粉酶在診斷PEP中的靈敏度、特異性和準確度均受到限制［11］。

胰蛋白酶原－2是胰蛋白酶的外流性前體，當胰腺炎發(fā)生時，胰蛋白酶原－2大量入血，因此測定血清胰蛋白酶原－2水平可作為診斷胰腺炎的指標。IL－10是由Th2型細胞分泌的細胞因子［12］。已有急性胰腺炎動物模型研究［13］表明，使用重組IL－10能明顯減輕急性胰腺炎動物胰腺組織學改變，降低病死率，同時，亦有結果顯示，IL－10可以顯著降低PEP的發(fā)生率。PAF可通過刺激其他細胞因子分泌而加重炎癥反應。已有研究［14］表明，PAF在急性胰腺炎的發(fā)病中具有重要的作用。

本文研究結果顯示，PEP組患者與對照組患者術前血清胰蛋白酶原－2、IL－10及PAF水平差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）；PEP組術后4 h及術后24 h的血清胰蛋白酶原－2、IL－10及PAF水平均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。在PEP組中，術前、術后4 h及術后24 h血清胰蛋白酶原－2、IL－10及 PAF水平差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中術后 4 h 三個指標水平最高，且術后24 h三個指標水平仍明顯高于術前，說明PEP患者可在術后4 h出現(xiàn)血清胰蛋白酶原－2、IL－10及PAF分泌水平高峰，隨后三個指標水平逐漸降低，但在術后24 h檢測時仍可明顯高于術前水平，這為PEP診斷提供較廣的時間窗口。對照組患者術前、術后4 h和術后24 h血清胰蛋白酶原－2、IL－10和PAF水平差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），說明上述三項指標只在PEP時特異性高。對上述4項指標的檢測性能分析結果顯示，血清淀粉酶、胰蛋白酶原－2、IL－10和PAF聯(lián)合檢測的靈敏度均明顯高于單項指標檢測，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05），這也證明采用聯(lián)合檢測診斷PEP具有相較單項指標更高的檢測效能。

本文通過檢測對照組患者和PEP患者血清淀粉酶、胰蛋白酶原－2、IL－10和PAF水平發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，PEP患者血清淀粉酶、胰蛋白酶原－2、IL－10和PAF水平在術后4 h即出現(xiàn)明顯的升高，可作為PEP的早期診斷指標。PEP患者血清IL－10水平顯著高于對照組，提示IL－10作為抗炎細胞因子早期參與了抗炎反應，然而由于胰蛋白酶原－2和PAF也同時升高，使得IL－10抗炎作用不足以抵消胰蛋白酶原－2和PAF所引起的炎癥反應，從而最終導致了PEP的發(fā)生。血清淀粉酶、胰蛋白酶－2、IL－10和PAF聯(lián)合檢測提高了診斷PEP的靈敏度、特異性和準確度，可作為PEP早期診斷的臨床指標。

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