程晉誠，申才良，董福龍，章仁杰，葛鵬，蔣維利

（安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院脊柱外科，安徽 合肥230022）

頸椎前路減壓、植骨融合內(nèi)固定術(shù)已廣泛用于治療頸椎病，絕大多數(shù)患者臨床療效滿意，但是其有關(guān)手術(shù)并發(fā)癥的文獻報道并不少見[1-3]。其中術(shù)后早期吞咽困難是其最常見的并發(fā)癥之一，它對患者術(shù)后生活質(zhì)量產(chǎn)生了一定的影響。然而對其具體發(fā)生機制至今仍然不明確，但有關(guān)初步文獻研究報道頸椎前路術(shù)后吞咽困難是一個多因素導致不可避免的術(shù)后并發(fā)癥，它的發(fā)生可能與患者高齡、女性、食道損傷、術(shù)后軟組織水腫、術(shù)后局部血腫形成及頸前路鋼板等內(nèi)植物周圍組織粘連形成等有關(guān)[4、5]。近年來臨床醫(yī)生也越來越重視頸椎病患者術(shù)后吞咽困難的防治，如術(shù)前做氣管推移訓練[6]、術(shù)中牽引裝置的改良[7-9]、縫合椎前筋膜等[10、11]。 但是通過頸長肌和前縱韌帶重建預防術(shù)后吞咽困難的臨床研究尚未見報道。本研究采用病例分組對照研究的方法，分別在術(shù)后第2天、術(shù)后1周、1個月、3個月及6個月進行動態(tài)連續(xù)門診隨訪，觀察各組患者術(shù)后早期吞咽困難的發(fā)生情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將2012-10-2014-10期間我科收治的316例單節(jié)段或連續(xù)雙節(jié)段病變的頸椎病患者納入研究，其中有241例患者術(shù)后能夠得到完整隨訪。所有患者均行前路減壓、植骨融合鋼板內(nèi)固定術(shù)，根據(jù)術(shù)中對頸長肌和前縱韌帶處理方式及手術(shù)節(jié)段不同將241例頸椎病患者分別分為單節(jié)段縫合組（A1組）、連續(xù)雙節(jié)段縫合組（A2）、單節(jié)段未縫合組（B1組）、連續(xù)雙節(jié)段未縫合組（B2組） 四組，其中A1、A2兩組分別有72、57例患者，平均年齡分別為52.46±8.98歲、54.07±8.99歲；B1、B2兩組分別有62、50例患者，平均年齡分別為52.60±8.67歲、53.24±9.35歲。

1.2 入選標準及排除標準

1.2.1 入選標準 手術(shù)前存在脊髓或神經(jīng)根受壓的典型癥狀及體征（如上肢根性麻木、疼痛、肌力下降，雙手精細動作障礙，病理征陽性，軀干束帶感，行走踩棉花感等），并結(jié)合頸椎MRI檢查，明確診斷為病變節(jié)段在C3-C6范圍的單節(jié)段或連續(xù)雙節(jié)段頸椎病，且病程為6個月以上并經(jīng)保守治療無效的患者。

1.2.2 排除標準 術(shù)前已存在吞咽困難癥狀或主訴；既往有頸部或頸椎手術(shù)史；存在頸椎感染、畸形、外傷、頸部腫瘤等；存在其他可能引起吞咽困難的病史，如腦卒中等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或食管癌等；術(shù)后由于各種原因失訪及隨訪時間少于6個月的患者。

1.3 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前均不行氣管推移訓練，采用經(jīng)口腔氣管插管全身麻醉（插管深度為22±2 cm，管道徑：男為7.5 mm，女為7 mm）。手術(shù)步驟：取右側(cè)頸前縱切口，切開皮膚、頸闊肌，沿胸鎖乳突肌內(nèi)緣銳性分離，將氣管、食管推向內(nèi)側(cè)，向外牽開頸動脈鞘，縱行切開椎前筋膜，插入定位針，C形臂X線機透視確定手術(shù)間隙。縫合組：用骨膜剝離器小心游離雙側(cè)前縱韌帶和頸長肌內(nèi)側(cè)緣，電凝、骨蠟徹底止血后根據(jù)病變特點行充分椎管減壓、植骨融合加鋼板內(nèi)固定，然后將前縱韌帶向兩側(cè)進行剝離后和部分頸長肌在鈦板前方縫合包埋鈦板（見圖a、b），使鋼板不與食管直接相貼，再依次關(guān)閉傷口；未縫合組：不進行前縱韌帶及頸長肌剝離，直接切除椎間盤或椎體次全切除，骨蠟徹底止血后充分椎管減壓、植骨融合加鋼板內(nèi)固定，使鋼板與食管直接相貼，之后依次關(guān)閉切口。所有患者術(shù)中內(nèi)固定均使用樞法模ZEPHIRTM頸前路鋼板，其寬度和厚度分別為15 mm、1.6 mm，術(shù)中牽拉氣管、食管采用同種型號的“S”型手動拉鉤。

1.4 術(shù)后處理

所有患者術(shù)后常規(guī)使用抗生素預防感染、脫水、霧化吸入治療2～3 d。術(shù)后第1天即可坐起進食，第2天拔除引流管后可在頸托保護下下地活動，并行頸椎正側(cè)位片檢查；術(shù)后均使用費城頸托進行頸部制動6～8周，之后可去除頸托進行適量的功能鍛煉。

1.5 評估指標

1.5.1 一般資料 記錄各組患者的性別、年齡、身高、體重、手術(shù)時間，根據(jù)下面的公式計算出計算身體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index，BMI）。BMI=體重（kg）/身高2（m）。

1.5.2 吞咽困難的診斷標準及其發(fā)生率 使用Bazaz標準[12]，即術(shù)后是否存在對固體和液體食物的吞咽障礙，判斷患者術(shù)后吞咽困難發(fā)生的基本情況，記錄不同時間點隨訪時發(fā)生吞咽困難的病例數(shù)并計算其發(fā)生率。

1.5.3 吞咽困難癥狀的嚴重程度 采用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表14項（Swallowing Quality Of Life SWAL－QOL）[13]評估各組患者術(shù)后吞咽困難癥狀的嚴重程度，SWAL－QOL 14項每項按照該項癥狀的發(fā)生頻率由高到低賦值為1～5分，滿分為70分。患者SWAL－QOL評分越低，代表患者吞咽困難癥狀越嚴重。

1.5.4 影像學評估 術(shù)前及術(shù)后2天、1個月、3個月及6個月各次隨訪時攝頸椎正、側(cè)位X線片，在側(cè)位X線片上使用eflime圖像測量軟件逐一經(jīng)過C2-C7每個椎體前緣中點作平行于椎體上終板的平行線到氣管影后緣的距離（見圖1、2），取其平均值作為頸椎前軟組織厚度。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13．0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，各組SWAL－QOL評分及椎前軟組織厚度比較采用獨立樣本t檢驗，吞咽困難發(fā)生率比較采取X2檢驗，P＜0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

A1、B1兩組患者在手術(shù)時間上與A2、B2兩組相比（見表1），具有差異統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在性別構(gòu)成比、年齡、BMI指標上各組間對比無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性（見表1）。

表1各組患者一般資料比較

2.2 各組患者術(shù)后吞咽困難發(fā)生率比較

各組患者術(shù)前均無吞咽困難主訴，且組間比較術(shù)前SWAL-QOL評分的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)后2天、術(shù)后1周及1個月隨訪時A1、A2兩組患者吞咽困難發(fā)生率均明顯低于B1、B2兩組，具有差異統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；A1、B1兩組患者吞咽困難發(fā)生率與A2、B2兩組相比較亦有明顯差異統(tǒng)計學意義（P＜0.05），然而在術(shù)后3個月和6個月隨訪時各組間比較無統(tǒng)計學意義（p＞0.05）（見表2）。

表2各組患者在不同時間點隨訪時吞咽困難發(fā)生率比較

2.3各組患者術(shù)后SWAL-QOL評分對比情況

在術(shù)后第2天、術(shù)后1周及1個月隨訪時A1、A2兩組患者SWAL-QOL評分均明顯高于B1、B2兩組，有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）；A1、B1兩組患者SWALQOL評分與A2、B2兩組比較亦有明顯差異統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但是隨著隨訪時間延長，各組患者的SWAL-QOL評分逐漸趨于術(shù)前水平，在各組內(nèi)、組間比較均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）（見圖3）。

圖 各次隨訪時間點

2.4 各組患者椎前軟組織平均厚度變化情況

各組患者的椎前軟組織平均厚度在手術(shù)前后各次隨訪時比較均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。術(shù)后各次隨訪時各組患者的椎前軟組織平均厚度均大于術(shù)前水平（尤以術(shù)后第2天為著），且隨著隨訪時間延長，椎前軟組織平均厚度逐漸恢復術(shù)前水平（見圖4）。

圖3不同隨訪時間點

3 討論

3.1 頸長肌的解剖學特征及其重建的臨床意義

頸長肌被咽和食道所遮蓋，分為下內(nèi)側(cè)和上外側(cè)兩部分，兩部分相互掩蓋。下內(nèi)側(cè)部起自上位3個胸椎體（T1-3） 及下位3個（T5-7） 頸椎體，止于上位頸椎體（C2-4）及下位頸椎橫突（C5～7）的前結(jié)節(jié)。上外側(cè)部起自下位頸椎橫突（C3-6）的前結(jié)節(jié)，止于寰椎前結(jié)節(jié)[14]。矢狀位上，頸長肌與前縱韌帶均位于頸段椎體前方，形成厚約3～4 mm的軟組織層，此肌兩側(cè)同時收縮時頸前屈，單側(cè)收縮時頸側(cè)屈，同時頸長肌與頸背部肌肉在維持體位方面進行互補，形成包繞和穩(wěn)定頸椎的袖狀結(jié)構(gòu)。由于頸交感干與頸長肌內(nèi)緣毗鄰，誤傷后可導致霍納氏綜合征，故在縫合前縱韌帶及頸長肌時本文參照張英澤等[15]研究中提供的測量數(shù)據(jù)，縫合距離一般不超過在頸長肌內(nèi)側(cè)緣0.5 cm。經(jīng)術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，該種方法對患者頸部屈伸及旋轉(zhuǎn)等功能無明顯影響，術(shù)后隨訪中無一患者出現(xiàn)霍納氏綜合征。

頸長肌及前縱韌帶重建后肌性組織覆蓋于鋼板表面，使其表面光滑、柔軟，可減少鋼板內(nèi)固定物對食道后壁的摩擦，避免對食道的刺激和損傷，從而可以明顯地減少術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率。此外，由于食道瘺常發(fā)生在鋼板表面粗糙且前方保護差的情況下，故重建頸長肌和前縱韌帶在一定程度上則可以防止食道瘺的發(fā)生。此外，考慮到縫合組術(shù)后可能出現(xiàn)局部引流不暢的情況，所以我們在縫合頸長肌和前縱韌帶時以能夠覆蓋頸前鋼板即可，不必縫合太密（一般在3針左右）以防止影響局部引流，而在本研究中未發(fā)生引流不暢情況。

3.2 頸前路融合術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率

術(shù)后吞咽困難是指食物從口腔向胃賁門運送過程中受阻而產(chǎn)生咽部、胸骨后或食管部位的梗阻、停滯的感覺。它是頸椎前路手術(shù)最為常見的并發(fā)癥之一，文獻報道其發(fā)生率大約為1%～79%[16-25]。然而不同學者的研究中術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率差異很大，這可能與不同研究所采用界定吞咽困難的標準不盡一致有關(guān)。在本研究中我們采用經(jīng)典的Bazaz吞咽困難分級法進行判斷術(shù)后吞咽困難發(fā)生基本情況，并計算其發(fā)生率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在術(shù)后第2天、術(shù)后1周、術(shù)后1個月、3個月及6個月隨訪時縫合組患者的吞咽困難發(fā)生率（分別為40.31%、30.23%、16.28%、4.65%、0.78%）均低于未縫合組患者的吞咽困難發(fā)生率（分別為59.82%、50%、33.93%、11.61%、3.57%），且在術(shù)后第2天、術(shù)后1周及1個月時兩組有顯著性差異（P＜0.05）。我們分析其原因可能主要是縫合頸長肌和前縱韌帶后可以將食管與鋼板內(nèi)固定物進行隔離，減少了鋼板內(nèi)固定物對食道后壁的摩擦，避免了對食道的刺激和損傷，故而可以有效地減少術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率。

3.3 手術(shù)節(jié)段數(shù)對術(shù)后吞咽困難發(fā)生的影響

由于頸椎病好發(fā)部位多在C4-5、C5-6間隙，而C3-4水平與一些易受損的解剖結(jié)構(gòu)相鄰近，如舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)、周圍咽部肌肉及喉上神經(jīng)等，且氣管、食管在C3-4水平的移動范圍比C6-7水平小，因此頸前路手術(shù)可能對術(shù)后吞咽功能影響更大，所以我們選取的研究對象均在C3-6之間發(fā)病的頸椎病患者。本研究結(jié)果顯示雙節(jié)段手術(shù)患者在術(shù)后第2天、術(shù)后1周、1個月、3個月及6個月隨訪時的吞咽困難發(fā)生率（分別為60.75%、50.47%、33.64%、11.21%、3.74%）均高于單節(jié)段手術(shù)患者的吞咽困難發(fā)生率（40.30%、30.60%、17.16%、5.22%、0.75%），在術(shù)后第2天、術(shù)后1周及1個月時兩組具有顯著性差異（P＜0.05），而在術(shù)后3個月及6個月時兩者無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），這與Bazaz等[12]人研究結(jié)果基本相符合。他們將患者分為單節(jié)段、兩節(jié)段、三個及三個以上節(jié)段組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后1個月時2個和3個及3個以上節(jié)段手術(shù)的患者吞咽困難發(fā)生率（55.8%，59.5%）明顯高于單節(jié)段手術(shù)患者（34.8%），2個月后，2節(jié)段手術(shù)患者吞咽困難發(fā)生率（36.8%）與單節(jié)段手術(shù)患者（20.8%）無統(tǒng)計學差異，但3個及3個以上節(jié)段手術(shù)患者的吞咽困難發(fā)生率（38.8%）仍與單節(jié)段手術(shù)患者發(fā)生率（20.8%）有統(tǒng)計學差異。以上說明在一定時間范圍內(nèi)，隨著手術(shù)椎體節(jié)段數(shù)目的增加，術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率越高。

3.4 椎前軟組織腫脹對吞咽困難發(fā)生的影響

由于椎前軟組織厚度可以反映頸前路手術(shù)后軟組織腫脹程度，所以我們用其來評估椎前軟組織腫脹對吞咽困難發(fā)生的影響。Kang等[26]認為椎前軟組織的增厚作為頸前路手術(shù)后吞咽困難的危險因素可能與血腫、軟組織損傷及瘢痕形成等原因有關(guān)。本研究中各組患者術(shù)后椎前軟組織厚度均高于術(shù)前水平，尤以術(shù)后第2天為著。然而經(jīng)統(tǒng)計學分析，單節(jié)段和雙節(jié)段手術(shù)患者之間比較統(tǒng)計學無差異（P＞0.05），這與K.-S.Suk等[27]研究結(jié)果相一致。

當然，本研究存在一些不足之處，如沒有對術(shù)中拉鉤牽拉時間和強度、氣管插管影響等進一步深入研究?？傊?，頸前路減壓、植骨融合鋼板內(nèi)固定術(shù)中縫合頸長肌能有效地減少術(shù)后早期吞咽困難的發(fā)生，并且術(shù)中操作簡便、安全。

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