周蜜娟

（四川省自貢市第一人民醫(yī)院康復(fù)科，四川 自貢643000）

自發(fā)性椎管內(nèi)硬膜外血腫病例，臨床上較為少見，發(fā)病早期診斷較困難。2014-11-25我科室遇到1例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男，65歲，于2014-11-25夜間過夫妻生活時(shí)突然出現(xiàn)腰痛，呈持續(xù)性脹痛，疼痛放射至臀部及左下肢，伴雙下肢麻木，左側(cè)為甚，坐位、站立及彎腰加重，平臥休息癥狀稍緩解，無下肢乏力感，無腹脹腹痛、畏寒發(fā)熱、二便失禁。立即來我院，急診行腰椎CT提示L3-4、L4-5椎間盤突出，后于2014-11-26凌晨2點(diǎn)收入我科。入院查體：腰椎生理弧度存在，腰部肌肉無明顯緊張及壓痛，腰3-4、腰4-5椎叩痛、壓痛，伴下肢放射感。雙側(cè)臀上皮神經(jīng)支配區(qū)、坐骨神經(jīng)支配區(qū)無明顯壓痛。疼痛VAS評分8分，腰椎活動(dòng)度因疼痛不能配合檢查。右側(cè)直腿抬高試驗(yàn)80°陽性，左側(cè)直腿抬高試驗(yàn)60°陽性，加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)陰性。雙側(cè)“4”字試驗(yàn)陰性、梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陰性，仰臥挺腹試驗(yàn)不能完成。雙下肢活動(dòng)正常，肢端血供良好。左足踇趾背伸肌力減弱，左足背淺感覺減退，雙下肢生理反射存在，病理征未引出。

入院后初步診斷腰椎間盤突出癥，囑臥床休息，給予藥物脫水消腫、營養(yǎng)神經(jīng)、止痛，配合腰部針灸及物理因子治療，完善腰椎MRI、下肢神經(jīng)傳導(dǎo)及肌電圖等相關(guān)檢查。2014-11-27查房患者自訴腰痛及下肢麻木有所減輕，二便正常。輔助檢查：血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、HLA-B27、尿常規(guī)、腹部B超未見明顯異常。下肢肌電圖示“左側(cè)腰骶神經(jīng)根損害？”2014-11-28腰痛進(jìn)一步緩解，下肢麻木感不明顯，2014-11-30自訴腰痛明顯緩解，下肢麻木感消失，腰部活動(dòng)稍受限?；颊呷朐罕O(jiān)測血壓提示血壓高，于150-180/81-95 mmHg間波動(dòng)，考慮診斷高血壓病3級高危，給予纈沙坦膠囊80 mg qd控制血壓。

腰椎MRI平掃+增強(qiáng)（2014-12-01）示：胸11-腰4水平髓外硬膜外可見一最大徑約11.5 cm之條狀異常信號，呈等低T1稍長T2信號，信號欠均勻，增強(qiáng)掃描可見明顯不均勻強(qiáng)化，相應(yīng)水平脊髓明顯受壓前移，考慮髓外硬膜外血腫可能性大。腰2-3、腰3-4、腰4-5椎間盤膨出；腰5-骶1椎間盤膨出并向后份輕度突出，骶1、2平面骶管內(nèi)骶管囊腫。（見圖1-3）。經(jīng)會(huì)診后轉(zhuǎn)入骨科，轉(zhuǎn)科后完善了ECT全身骨掃描檢查未見明顯異常，排除腫瘤，修正診斷胸11-腰4水平髓外硬膜外血腫。因患者一般情況良好，略有腰痛，無活動(dòng)受限，雙下肢無疼痛麻木、間歇性跛行等，大小便次數(shù)、外觀正常，故無需手術(shù)，于2014-12-12出院。1個(gè)月后隨訪，患者腰部及雙下肢無特殊不適，未復(fù)發(fā)。

2 討論

脊髓硬膜外血腫一般分為繼發(fā)性和自發(fā)性兩種類型。目前多數(shù)研究[1，2]認(rèn)為自發(fā)性椎管內(nèi)硬膜外血腫是指非醫(yī)源性及無明顯外傷而出現(xiàn)的血液在椎管內(nèi)硬膜外的異常聚集，常伴快速發(fā)展的脊髓壓迫癥狀和體征，嚴(yán)重者短時(shí)間內(nèi)可出現(xiàn)截癱。其發(fā)病原因目前尚不明確，可能與以下危險(xiǎn)因素有關(guān)：血管畸形、抗凝和溶栓、凝血或血小板功能異常、血友病、Paget病、白血病、妊娠、高血壓病、輕微外傷、腹壓增加等[3-6]。老年發(fā)病主要與高血壓，動(dòng)脈硬化有關(guān)，而青年發(fā)病多與硬脊膜外的隱匿性血管畸形有關(guān)[7]。

圖1-2 矢狀位胸11-腰4水平硬膜外可見一最大徑約11.5 cm之條狀異常信號；圖1 T1WI呈等低信號；圖2 T2WI呈稍長信號；圖3 T2WI橫切位血腫位于脊髓背側(cè)。

分析該患者出血原因，筆者認(rèn)為和其自身有高血壓病相關(guān)，因本人并不知道自己血壓高，所以從未進(jìn)行治療，使硬膜外血管壁長期受到高壓血流沖擊而變薄，彈性變差，加之過夫妻生活時(shí)造成硬膜外血管壓力升高，從而導(dǎo)致血管破裂出血。椎管內(nèi)硬膜外血腫發(fā)生的位置大多以上胸段為主，其次為頸胸段[8]，本例從MRI推斷出血在腰段，向上波及至胸椎下段，主要壓迫硬脊膜及馬尾神經(jīng)，這種類型臨床較為少見?；颊叩难醇跋轮槟景Y狀能在短時(shí)間內(nèi)好轉(zhuǎn)，考慮與出血量不大，血腫沿硬膜外間隙擴(kuò)散，從而“自行減壓”，后血腫逐漸吸收消退有關(guān)。

椎管內(nèi)硬膜外血腫的早期診斷和早期治療對患者神經(jīng)功能恢復(fù)有重要作用，對于無外傷史或明顯誘因情況下，突然出現(xiàn)腰背部疼痛，神經(jīng)根分布區(qū)的放射性疼痛、進(jìn)行性的一側(cè)或雙側(cè)肢體麻木疼痛，而無二便障礙者，不要輕易診斷腰椎間盤突出癥，應(yīng)高度懷疑椎管內(nèi)硬膜外血腫，盡早行MRI檢查，明確診斷及了解血腫部位、范圍及脊髓受壓情況，及時(shí)采取進(jìn)一步治療措施，以免延誤治療，影響病情恢復(fù)。

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