彭俊，徐建廣

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 201306）

胸腰椎后凸畸形，多發(fā)生于T10-L2椎體，常繼發(fā)于外傷、結(jié)核、腫瘤、先天性畸形或強(qiáng)直性脊柱炎等?；颊叱３霈F(xiàn)難以接受的外觀畸形、腰背部疼痛和神經(jīng)功能障礙[1-3]。手術(shù)治療往往是唯一選擇，手術(shù)方法以往多采用前后路聯(lián)合入路全脊柱切除術(shù)（VCR）治療嚴(yán)重胸腰椎角狀后凸畸形，在近十來年已經(jīng)被單一后路全脊柱切除術(shù)（PVC）聯(lián)合前方植骨術(shù)所替代。我院近5年應(yīng)用一期后路后路全脊柱切除聯(lián)合前方鈦網(wǎng)支撐治療胸腰段嚴(yán)重后凸畸形病人18例，并進(jìn)行了2年的隨訪，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

自2007-01-2012-10共診治18例患者，男13例，女5例，年齡18~39歲，平均26.4歲。致病原因：創(chuàng)傷7例。治愈型結(jié)核9例，先天畸形1例，術(shù)前cobb's角64~105°，平均78.6°，術(shù)前均行X線正側(cè)位、CT及三圍重建CT，IVIRI檢查了解頂椎形態(tài)、數(shù)量及脊髓受壓情況，其中頂椎區(qū)位于T115例、T127例、L13例、L23例。患者術(shù)前神經(jīng)功能ASIA分級：C級3例、D級10例、E級5例。

1.2 手術(shù)方法

全麻，俯臥位，所有患者都行術(shù)中脊髓體感誘發(fā)電位（SSEP）監(jiān)測，根據(jù)患者畸形程度墊胸腹墊，作以頂椎為中心脊柱后正中切口，先行上下相鄰2～3個椎體的雙側(cè)椎弓根螺釘置入.一側(cè)使用預(yù)彎成原畸形角度的棒臨時固定后行全椎板切除暴露硬脊膜和神經(jīng)根，切除胸椎時切除相應(yīng)肋骨頭以便暴露椎弓根外側(cè)壁，經(jīng)椎弓根行頂椎椎體切除，使用另一臨時棒固定后，拆除對側(cè)臨時棒，切除對側(cè)剩余椎體。雙側(cè)交替置入預(yù)彎固定棒后漸進(jìn)矯形，矯形同時逐步短縮，避免脊髓的過度扭曲以及牽張，最后置入與生理輪廓一致的固定棒固定。如為胸椎可以切斷一側(cè)對應(yīng)神經(jīng)根，經(jīng)后外側(cè)置入長度適當(dāng)、已預(yù)填自體碎骨塊的鈦網(wǎng)行脊柱前柱支撐植骨融合，反復(fù)調(diào)整雙側(cè)固定棒經(jīng)C形臂X線機(jī)證實(shí)矯形角度及內(nèi)固定位置滿意后加壓鎖緊螺帽，放置負(fù)壓引流管后逐層關(guān)閉切口。

1.3 手術(shù)療效評估

本組隨訪時間12～24個月，平均16.8月，隨訪期間均進(jìn)行臨床評估和放射學(xué)檢查。觀察脊柱后凸Cobb's角、矢狀面平衡改變情況，以神經(jīng)功能Asia分級評定術(shù)后及末次隨訪時脊髓神經(jīng)功能情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析。比較術(shù)前、術(shù)后及隨訪時后凸角及矢狀面平衡之間的差異，采取配對t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)時間250～460 min，平均318 min；術(shù)中出血量1600～2600 ml，平均2120 ml，術(shù)中及術(shù)后均無脊髓損傷、大血管及臟器損傷等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后Cobb's角平均10～21°，平均16.6°，矯正率 77.8%；統(tǒng)計分析顯示術(shù)后與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。末次隨訪時，脊柱后凸Cobb's角10°～23°，平均17.5°；統(tǒng)計分析顯示末次隨訪與術(shù)后相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。末次隨訪時神經(jīng)功能ASIA分級：C級1例，D級5例，E級12例；患者均有不同程度恢復(fù)，腰背部疼痛均有好轉(zhuǎn)。末次隨訪攝片示內(nèi)固定及椎間植骨已融合，鈦網(wǎng)無移位。

典型病例

患者男，42歲，背部后凸22年，有結(jié)核病史，ASIA分級：D級；術(shù)前cobb's角95°，一期后路全脊柱切除聯(lián)合前方鈦網(wǎng)支撐，切除L1、L2椎體，手術(shù)時間5 h，出血量2100 m l，術(shù)后cobb's角12°，術(shù)后兩年復(fù)查：肢體功能ASIA E級，復(fù)查X線，后凸矯形無丟失，內(nèi)固定及椎間植骨融合鈦網(wǎng)無移位。

圖1術(shù)前外觀及影像學(xué)資料

圖2在同一手術(shù)切口完成脊椎截骨加前中柱支撐植骨后路椎弓根內(nèi)固定矯形；

圖3術(shù)后2年患者外觀及影像學(xué)資料

3 討 論

脊柱畸形可劃分為冠狀畸形和矢狀畸形，在從外觀以及對日常生活的影響來說矢狀畸形比冠狀畸形更難以接受，矢狀畸形可發(fā)生在各種情況下，如休門氏后凸，醫(yī)源性平背，創(chuàng)傷后，結(jié)核，神經(jīng)肌肉，先天性，退行性疾病和強(qiáng)直性脊柱炎，其中，脊柱嚴(yán)重角狀后凸畸形的外觀最難以接受，而且容易產(chǎn)生遲發(fā)性脊髓功能障礙，只有通過脊柱截骨來進(jìn)行治療。

對于嚴(yán)重的角狀后凸畸形，矯正脊柱畸形平衡軀干是治療的關(guān)鍵，而在這種情況下，VCR是最好的選擇。VCR最早由MacLennan于1922年首次報道，為前后路聯(lián)合手術(shù)切除椎體[5]。但是該術(shù)式手術(shù)時間長，并發(fā)癥較多。Suk等人[6]為了減少冗長的前-后聯(lián)合手術(shù)的操作時間和并發(fā)癥，首先提出后路全脊柱切除術(shù)（PVCR），并且由Lenke普及[7]?，F(xiàn)在已經(jīng)是為脊柱的嚴(yán)重畸形的最常用術(shù)式之一。該術(shù)式可使用單一入路矯正脊柱的冠狀畸形和矢狀畸形，同時在脊柱切除后，可同時進(jìn)行脊柱前方的重建和支撐，避免直接進(jìn)行融合導(dǎo)致的硬膜屈曲，脊髓過多縮短導(dǎo)致神經(jīng)受損的并發(fā)癥。前方支撐的方法包括有單純植骨、鈦網(wǎng)等多種方法，單純植骨可增加脊柱的融合率，但穩(wěn)定性差，不能有效支撐，同時需要取髂骨，增加手術(shù)風(fēng)險以及時間，增加患者痛苦。鈦網(wǎng)因有不同長度和直徑，可以根據(jù)術(shù)中需要進(jìn)行剪裁，中空部份可以將截骨后的自體骨植入，既提供了前方支撐，又實(shí)現(xiàn)了植骨融合，提高了截骨部位的穩(wěn)定性和融合率。

PVCR的優(yōu)點(diǎn)在于它在前方支撐操作的同時可以控制脊柱的每一個方向矯形，提供了比其它類型的截骨術(shù)式更好的校正度數(shù)和各方向的矯形。與早期的前后路聯(lián)合VCR術(shù)式相比，PVCR降低手術(shù)時間和失血量和也避免了開放胸廓及胸膜。Hamzaoglu等[4]的報道，重度畸形的成年患者的平均矯正率62%的冠狀面和72%在矢狀面畸形。Suk等人[6]報道的，在冠狀面61.9°，在矢狀面45.2°的校正。

PVCR技術(shù)可發(fā)生各種并發(fā)癥如：感染、硬脊膜破裂、胸膜破裂、神經(jīng)系統(tǒng)等并發(fā)癥，其中直接的神經(jīng)損傷可能發(fā)生在骨切除術(shù)到畸形的矯正的任何一個步驟中。Suk[6]報道34.3%的并發(fā)癥和17.1%的神系統(tǒng)經(jīng)并發(fā)癥。 Lenke等[7]報道并發(fā)癥發(fā)生了類似的40%的并發(fā)癥和11.4%的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。Hamzaoglu等[3]報道了7.84%的并發(fā)癥發(fā)生率，包括患者1.96%瞬態(tài)神經(jīng)麻痹。

總之，PVCR是強(qiáng)大的后路截骨方法。但是一個技術(shù)要求很高的手術(shù)，手術(shù)時間仍然較長，失血量較多。有各種并發(fā)癥的風(fēng)險。其中神經(jīng)損傷嚴(yán)重時可導(dǎo)致癱瘓，因此，強(qiáng)烈建議術(shù)中使用脊髓神經(jīng)監(jiān)測，以防止災(zāi)難性的神經(jīng)損傷。同時，經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)團(tuán)隊是必須的。

我們的研究也有一些局限性，主要是沒有未經(jīng)治療的患者無對照組，以及其他手術(shù)方法的對比。本組例數(shù)較少，隨訪時間較短，遠(yuǎn)期療效還需要繼續(xù)觀察。

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