洪秀英，陳凌云，金春燕

(廣東省湛江市第二人民醫(yī)院 外4 區(qū)，廣東 湛江 524003)

顱腦創(chuàng)傷是嚴重危害人類健康的創(chuàng)傷之一，患者的生命搶救成功后常會遺留不同程度的殘疾，如肢體功能、語言功能，甚至認知功能的障礙，影響患者的生活自理能力和社會適應(yīng)能力，也嚴重地影響患者的生活質(zhì)量，因此顱腦創(chuàng)傷后康復(fù)訓(xùn)練越來越受到重視。早期康復(fù)護理可促進神經(jīng)細胞的軸突發(fā)芽，通過周而復(fù)始的訓(xùn)練，逐漸形成接近正常功能的新的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)［1］。但據(jù)姚秋近等［2］研究報道，由于顱腦創(chuàng)傷患者存在不同程度的焦慮和抑郁情緒，使患者治療積極性、順應(yīng)性、主動性差，康復(fù)訓(xùn)練的依從性差，影響訓(xùn)練效果。自我效能(self-efficacy)是美國心理學(xué)家Bandura在1977年提出的，是指人對組織和實施達成特定目標所需行為過程的能力的預(yù)期、信心或信念［3］。應(yīng)用自我效能干預(yù)在顱腦創(chuàng)傷患者康復(fù)訓(xùn)練效果的研究，國內(nèi)鮮見文獻報道，本研究通過自我效能干預(yù)來提高顱腦創(chuàng)傷患者的認知能力和康復(fù)自信心，提高應(yīng)對能力和日常生活能力，效果較顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，選擇2014年1 月至6 月在我院神經(jīng)外科住院的顱腦創(chuàng)傷恢復(fù)期患者108例，隨機分為試驗組和對照組，各54例。納入標準:年齡超于18 歲的成年顱腦創(chuàng)傷患者;病情穩(wěn)定，意識清楚，有認知能力，能配合功能訓(xùn)練者;有肢體功能障礙;愿意參加本研究者。排除標準:既往有精神病史、癡呆病史者;有嚴重的認知障礙;存在嚴重的語言障礙無法交流者;有嚴重并發(fā)癥者。試驗組:男40例，女14例，年齡19～75 歲，平均年齡(45.68±2.22)歲。對照組:男41例，女13例，年齡18～74 歲，平均年齡(45.84 ±2.24)歲。2 組患者性別、年齡、病情比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 本研究采用等組實驗法設(shè)計。將研究對象按住院號單雙號進行分組，單號為試驗組，雙號為對照組，住院患者病房內(nèi)進行，出院后每月返回病房干預(yù)2 次和電話隨訪2 次，干預(yù)期為3個月。

對照組:采用常規(guī)護理，包括生活護理、飼管或飲食護理、壓瘡預(yù)防、心理護理、康復(fù)訓(xùn)練等措施。

試驗組:在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，配合自我效能干預(yù)措施。首先課題組人員予患者實施自我效能訓(xùn)練，訓(xùn)練方案以班杜拉社會學(xué)習(xí)理論中效能期望與結(jié)果期望對行為之影響為原始構(gòu)架，對患者的恢復(fù)期肢體功能鍛煉、生活自我護理能力和心理素質(zhì)進行干預(yù)，與患者及家屬制定康復(fù)訓(xùn)練目標和計劃，按計劃內(nèi)容實施，促進達到預(yù)期效果。(1)采取肢體良肢位。臥床患者平臥位時頭下放枕，在兩側(cè)肩部及上臂下方墊一楔型長枕，肘關(guān)節(jié)下墊一小枕，肘關(guān)節(jié)伸展和腕關(guān)節(jié)背伸，以保持肩關(guān)節(jié)充分前伸，和預(yù)防背關(guān)節(jié)脫位、肘關(guān)節(jié)屈曲等。下肢保持輕度屈曲，膝關(guān)節(jié)外側(cè)墊枕，兩側(cè)臂及大腿下方墊長枕，使髓關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)保持內(nèi)收。膝下墊熱枕，膝關(guān)節(jié)微屈曲。(2)促進肢體功能訓(xùn)練。對臥床患者進行患側(cè)肢體被動訓(xùn)練，手把手指導(dǎo)患者以健肢帶動患肢進行上舉、放下、屈伸、握拳等運動。松動四肢關(guān)節(jié)，如手指伸展、腕關(guān)節(jié)背伸、肘關(guān)節(jié)屈伸、肩關(guān)節(jié)前屈等上肢功能訓(xùn)練，和足趾、踝關(guān)節(jié)屈伸、屈髖伸膝、伸髖屈膝等下肢功能訓(xùn)練，結(jié)合被動按摩四肢和熱水泡足等。能下床站立時可進行站立鍛煉，讓患者先在床邊坐穩(wěn)后無頭暈不適后再站立，循序漸進，逐漸增加持續(xù)時間及次數(shù)。(3)提高生活自我護理能力訓(xùn)練。有吞咽障礙者協(xié)助患者訓(xùn)練其吞咽功能，進食量由少到多，以糊狀、碎狀食物過度到軟食。訓(xùn)練患者用患手或以健手協(xié)助患手練習(xí)喝水、吃飯，穿脫衣服、洗漱、寫字等簡單事務(wù)勞動，利用助行器具到室外散步、曬太陽等。(4)提高心理素質(zhì)。采取疏導(dǎo)方法，運用語言、情感交流等形式誘導(dǎo)患者傾訴自己意愿和苦衷，主動宣泄和表達情感。組織患者交流會，讓成功恢復(fù)的患者介紹經(jīng)驗，增加患者之間的互動，增強斗志，培養(yǎng)患者自信心。并將疾病診療和護理相關(guān)的健康知識告知患者及家屬，提高患者認知，激發(fā)潛能，培養(yǎng)內(nèi)驅(qū)力，提高執(zhí)行力。

1.3 評價方法 干預(yù)前和干預(yù)后3個月分別對2組患者進行康復(fù)預(yù)后和日常生活能力評定。

1.3.1 Karnofsky 預(yù)后評定表［4］采用Karnofsky預(yù)后評定量表(KPS)對患者日常生活和工作能力進行評定。此量表包括10個項目，每項10 分，滿分為100 分。80 分以上為非依賴級即生活自理;60～70 分為半依賴級即生活半自理;60 分以下為依賴級即生活需要別人幫助。該量表能較全面地反映顱腦損傷患者生活能力和殘廢程度的恢復(fù)情況，其信度和效度較好。

1.3.2 基本生活活動能力(BADL)評定量表［5］采用Barthel 氏指數(shù)量表評估患者生活自理(如進食、洗澡、修飾、穿衣等)和功能性移動能力(如床上活動、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯等)，根據(jù)10 項日?；顒拥莫毩⒊潭却蚍值姆椒▉韰^(qū)分等級，總分100 分，分數(shù)越高自理能力越強。

1.3.3 輔助生活活動能力(IADL)評定量表［5］采用常用評估工具功能性獨立性評定(FlM)進行評估。FlM 評定包括6個方面(自理活動、括約肌控制、轉(zhuǎn)移、行進、交流、社會認知)，共18項內(nèi)容。每項最高得分為7 分，最低得分為1 分，總分最高126 分，最低18 分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有資料均采用SPSS 17.0 軟件處理，計量資料采用(x ±s)表示，采用兩樣本均數(shù)t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)前2 組患者Karnofsky 預(yù)后、BADL 和IADL 評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，干預(yù)后3個月試驗組患者的Karnofsky 預(yù)后、BADL和IADL 評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.01)。見表1。

表1 2 組患者Karnofsky 預(yù)后、BADL 和IADL 評分比較(分，)

表1 2 組患者Karnofsky 預(yù)后、BADL 和IADL 評分比較(分，)

3 討論

3.1 自我效能干預(yù)能改善患者預(yù)后 顱腦損傷患者因突發(fā)的意外創(chuàng)傷，往往在心理上難于接受，創(chuàng)傷后由于肢體、語言障礙等需要家人的幫助，康復(fù)過程又慢長，在情緒、性格上會發(fā)生很大改變，患者的自信心大都處于低水平，所以對患者的康復(fù)訓(xùn)練管理應(yīng)包含能夠促進個體采取提高自我護理的信念與意志的策略，在訓(xùn)練中挖掘患者的潛力、增強對健康的期望和自信。根據(jù)Bandura的理論，自我效能水平越高，行為的采取、維系和努力程度越高［6］。腦外傷后遺癥需及早訓(xùn)練，尤其臥床患者更需不斷鼓勵，自我效能影響患者對康復(fù)訓(xùn)練的實施和堅持，在常規(guī)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，增加自我效能干預(yù)，提升了患者認知與情感能力，改變患者對康復(fù)鍛煉產(chǎn)生枯燥無味的態(tài)度，為達到預(yù)定目標而堅持不解。從表1 可見，干預(yù)前2組患者Karnofsky 預(yù)后評分情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，采用常規(guī)護理的對照組干預(yù)前后評分雖有提高，但變化不大(P ＞0.05)，而試驗者增設(shè)自我效能干預(yù)后評分明顯提高，組內(nèi)干預(yù)前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.01)。說明增設(shè)自我效能干預(yù)能激發(fā)患者機體內(nèi)潛能，增強意志力，有效地提高執(zhí)行力，明顯改善預(yù)后。

3.2 自我效能干預(yù)能提高患者日常生活能力 日常生活能力包括基本生活活動能力(BADL)和輔助生活活動能力(IADL)，是人們?yōu)楠毩⑸疃刻毂仨氝M行的最基本的動作和技巧。顱腦外傷患者由于腦的功能性障礙和器質(zhì)性受損，腦的血液循環(huán)、正常代謝和顱內(nèi)壓的穩(wěn)定等受到影響而致行為和情感改變，日常生活能力嚴重受損。損傷的神經(jīng)細胞不能再生，患者的日常生活功能的恢復(fù)就取決于患者的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練。自我效能的干預(yù)，是通過制定了明確的治療計劃和康復(fù)目標來實施，有醫(yī)生和護士的指導(dǎo)，有患者及家屬的共同參與，本計劃中的保持肢體良肢位和促進肢體功能訓(xùn)練等措施，都是從簡單到復(fù)雜，由淺入深、循序漸進，使康復(fù)鍛煉更具科學(xué)性、積極性和自覺性。提高生活自我護理能力訓(xùn)練，是通過指導(dǎo)、護理、訓(xùn)練患者日常生活技能，改善和提高患者生存質(zhì)量的有效措施。通過患者互動交流，將病友的經(jīng)驗進行學(xué)習(xí)和討論，達到促進學(xué)習(xí)生活技能的的目的，使康復(fù)訓(xùn)練具有目的性、連續(xù)性和針對性。有些患者在康復(fù)訓(xùn)練中曾出現(xiàn)氣餒，通過利用自我效能信息給予鼓勵，提高患者的訓(xùn)練興致，使其能堅持按計劃訓(xùn)練，提高了日常生活能力。從表1 可見，干預(yù)前2 組患者的BADL、IADL 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05);干預(yù)3個月后，試驗組患者BADL、IADL 評分均明顯提高，2 組評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.01)。說明自我效能干預(yù)能加快顱腦創(chuàng)傷恢復(fù)期患者的康復(fù)過程，明顯提高日常生活能力。

［1］楊鳳笙，楊偉霞.顱腦外傷后患者早期神經(jīng)節(jié)苷脂治療及康復(fù)護理［J］.中國實用護理雜志，2013，29 (1):47－49.

［2］姚秋近，張一，陳超，等.基于游戲的認知康復(fù)訓(xùn)練對顱腦創(chuàng)傷患者認知功能障礙的影響［J］.中國實用護理雜志，2013，29 (24):29－31.

［3］徐靜，奚莉.自我效能干預(yù)在腸造口護理中的應(yīng)用進展［J］.護理研究，2013，27 (7):2065－2067.

［4］金鈺梅，賈亞平，金成勝，等.居家護理對中重型顱腦損傷患者長期預(yù)后的影響［J］.中華護理雜志，2009，44 (11):965－968.

［5］彭剛藝，劉雪琴.臨床護理技術(shù)規(guī)范［M］(基礎(chǔ)篇).廣州:廣東科技雜志社，2013:81－83，85－86.

［6］Bandura A.Self-efficacy:toward a unifying theory of behavioral change ［J］.Psycholo Rev，1977，84 (2):191－215.