侯貝貝，王清華，朱玉娟，儲(chǔ)照虎

(1.皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，安徽 蕪湖 241001;2.康復(fù)醫(yī)學(xué)科)

腦卒中是一組老年常見病，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率的特點(diǎn)。中國每年新發(fā)腦卒中患者約200 萬人，其中70%～80%腦卒中患者因?yàn)闅埣膊荒塥?dú)立生活。循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，腦卒中康復(fù)是降低致殘率最有效的方法之一，也是腦卒中組織化管理模式中不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［1－2］。本研究旨在探討“醫(yī)院－社區(qū)網(wǎng)絡(luò)化”教育路徑對(duì)腦卒中患者日常生活活動(dòng)能力恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院神經(jīng)內(nèi)科2011年8 月至2012年11 月收治的244例腦卒中初發(fā)病患者，隨機(jī)分為康復(fù)組和對(duì)照組，其中康復(fù)組124例，對(duì)照組120例。2 組患者年齡、性別、受教育程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 腦卒中患者根據(jù)1995年全國第四屆腦血管疾病標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT 或MRI 確診初發(fā)病者:(1)患者意識(shí)清楚，無言語障礙;(2)生命體征穩(wěn)定48 h 后;(3)有肢體功能障礙;(4)年齡≤80 歲;(5)簽署知情同意書;(6)蕪湖市區(qū)及周邊三縣患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并有嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾病者;(2)合并惡性腫瘤者;(3)惡性進(jìn)行性高血壓病者;(4)既往有腦血管疾病且遺留功能障礙者;(5)既往有癡呆、精神病史及聾啞者;(6)外地居住無法隨訪者。

1.4 方法

1.4.1 康復(fù)方法 2 組患者均接受常規(guī)的腦卒中治療與護(hù)理，康復(fù)組患者采用“醫(yī)院－社區(qū)網(wǎng)絡(luò)化”健康教育路徑模式，對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)健康教育模式，即隨機(jī)口頭宣教或書面條文式健康教育?？祻?fù)組患者護(hù)理方法如下:

第一階段:入組第1 天:與患者及家屬進(jìn)行溝通交流，了解患者對(duì)疾病的認(rèn)知以及心理接受程度。確定1 名或數(shù)名患者家屬為主要照顧者，取得認(rèn)可與配合。向患者以及照顧者介紹腦卒中疾病的病因、病情進(jìn)展及轉(zhuǎn)歸。詳細(xì)講述健康教育路徑內(nèi)容，提高康復(fù)信心。利用發(fā)放腦血管疾病康復(fù)的健康知識(shí)手冊(cè)、播放DVD等方式對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)宣教，如主要檢查目的、目前用藥情況、康復(fù)治療技術(shù)等。建立康復(fù)治療檔案，進(jìn)行MBI 評(píng)分。

第二階段:康復(fù)階段:入組第2 天至出院前，繼續(xù)與患者及照顧者保持并加強(qiáng)溝通，根據(jù)患者及家屬的要求和腦卒中各期康復(fù)指南，采用觀察與實(shí)踐相結(jié)合的方法，進(jìn)行一對(duì)一的訓(xùn)練指導(dǎo)，使其康復(fù)的手法標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范。并組織觀看有關(guān)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)的DVD，2～3 次/周，30～60 min/次。再次進(jìn)行MBI 評(píng)分，繼續(xù)完善健康教育網(wǎng)絡(luò)。

主要采取的康復(fù)方法:軟癱期:(1)指導(dǎo)患者正確的體位擺放，早期的良好姿位擺放可防止長期保持同一姿勢使得各大小關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙以及肌肉痙攣或萎縮帶來的足下垂、上肢內(nèi)勾、下肢僵直等的病理體姿［3］。用米袋墊于患肢膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)下，穿丁字鞋。(2)臥位的轉(zhuǎn)換:從仰臥位到側(cè)臥、俯臥位的互換，從仰臥位到健側(cè)臥位可2 h 一次相互變換，若需患側(cè)臥位每次不超過1 h。在幫助患者變換體位時(shí)動(dòng)作要輕穩(wěn)，避免損傷皮膚。(3)肢體被動(dòng)功能鍛煉則應(yīng)在關(guān)節(jié)可活動(dòng)范圍的1/2 內(nèi)進(jìn)行，以后逐漸增大較為安全。肩關(guān)節(jié)進(jìn)行前屈上舉、外展內(nèi)收運(yùn)動(dòng)，肘關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，腕關(guān)節(jié)掌屈背屈運(yùn)動(dòng)，指關(guān)節(jié)屈曲伸直運(yùn)動(dòng);髖關(guān)節(jié)內(nèi)收外展運(yùn)動(dòng)，髖膝關(guān)節(jié)屈曲伸直運(yùn)動(dòng)以及踝關(guān)節(jié)的背屈跖屈運(yùn)動(dòng)等。(4)每天進(jìn)行30～50 min/次的按摩。(5)患者健側(cè)保持經(jīng)常主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，盡量讓患者自己進(jìn)行自理活動(dòng)。(6)早晚用溫?zé)崴菔帜_及擦身，促進(jìn)血液循環(huán)。(7)進(jìn)行口面肌及言語功能的訓(xùn)練。(8)配合適當(dāng)?shù)尼樉?、理療治療?/p>

痙攣期:(1)在各種活動(dòng)中采取抗痙攣體位。(2)繼續(xù)進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，同時(shí)加強(qiáng)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，利用自身健側(cè)肢體帶動(dòng)患肢運(yùn)動(dòng)，如上肢采用Bobath 握手，下肢進(jìn)行橋式運(yùn)動(dòng)。(3)指導(dǎo)進(jìn)行體位變換，必須掌握時(shí)機(jī)，一般從臥位到坐位變換是在患者急性期后，患下肢肌力達(dá)到2 級(jí)，則可抬高床頭使患者上半身與水平面呈30 度、45 度、60 度到80 度，進(jìn)行四個(gè)階段的坐位練習(xí)，1～2 周達(dá)到最高坐位80度，每次坐30 min，每天練習(xí)1～2 次。通過坐位練習(xí)，坐位平衡功能基本恢復(fù)，患下肢肌力達(dá)3 級(jí)，髖膝關(guān)節(jié)能主動(dòng)屈伸時(shí)，說明患肢已有下床站立、行走能力，每次站立10～30 min，每天練習(xí)3～4次，從扶持站立到獨(dú)立站立。期間要注意避免足內(nèi)翻，防止足部畸形。(4)進(jìn)行口面肌及言語功能的訓(xùn)練。(5)配合適當(dāng)?shù)睦懑熤委煛?/p>

恢復(fù)期:(1)患者自己進(jìn)行被動(dòng)功能鍛煉。(2)患者自己進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉。(3)患者的自我按摩。(4)根據(jù)患者自身情況進(jìn)行語言、記憶能力，洗臉、刷牙、飲水、進(jìn)食、梳頭、穿脫衣、排便等日常生活活動(dòng)訓(xùn)練。

第三階段:出院時(shí):再次評(píng)估患者的MBI 評(píng)分，根據(jù)患者當(dāng)時(shí)的恢復(fù)情況詳細(xì)的向患者及家屬指導(dǎo)康復(fù)鍛煉手法。確認(rèn)出院后患者、照顧者或其所在社區(qū)康復(fù)員的聯(lián)系方式及地址，確?？祻?fù)信息能夠即時(shí)準(zhǔn)確反饋。

第四階段:出院后:與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心取得聯(lián)系，充分發(fā)揮“醫(yī)院－社區(qū)”網(wǎng)絡(luò)化健康教育途徑的作用，協(xié)助患者堅(jiān)持正確的康復(fù)鍛煉，在照顧者及社區(qū)康復(fù)員的督導(dǎo)下保持良好的生活習(xí)慣，戒煙限酒、低鹽脂飲食、保持生活環(huán)境空氣流通，養(yǎng)成定期排便習(xí)慣，并且按時(shí)用藥，積極參加課題小組定期舉辦的康復(fù)指導(dǎo)講座或聯(lián)誼會(huì)［4］。其間通過上門家庭回訪為主［5］，加上定期復(fù)查，舉辦座談會(huì)，電話回訪，網(wǎng)絡(luò)交流等方式進(jìn)行康復(fù)信息的互換，督促、指導(dǎo)繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。對(duì)遺留后遺癥的患者進(jìn)行有選擇有針對(duì)性的矯正治療。出院后3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)分別再次對(duì)患者進(jìn)行MBI 量表評(píng)估。

1.4.2 評(píng)定方法 2 組于入組第1 天、入組第2天、出院時(shí)、出院后3個(gè)月、出院后6個(gè)月時(shí)由同一護(hù)士采用改良巴氏指數(shù)(modified Barthel index，MBI)量表評(píng)定2 組患者的日常生活活動(dòng)能力［6］。對(duì)2 組評(píng)分結(jié)果進(jìn)行比較分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，使用SPSS 17.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2 組間MBI 改善程度:2 組患者與入組第1 天比較，MBI 評(píng)分均有改善，康復(fù)組腦卒中患者出院后3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)MBI 評(píng)分較對(duì)照組改善明顯。其中右側(cè)腦梗死患者在出院時(shí)、出院后3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)MBI 康復(fù)組優(yōu)于對(duì)照組 (P ＜0.01);左側(cè)腦梗死患者在出院后6個(gè)月時(shí)康復(fù)組優(yōu)于對(duì)照組(P ＜0.01);右側(cè)腦出血患者在出院后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)康復(fù)組優(yōu)于對(duì)照組 (P ＜0.05);左側(cè)腦出血患者在出院后6個(gè)月時(shí)MBI 康復(fù)組優(yōu)于對(duì)照組(P ＜0.05)。見表1、表2。

表1 2 組腦梗死患者M(jìn)BI 評(píng)分比較(分，)

表1 2 組腦梗死患者M(jìn)BI 評(píng)分比較(分，)

注:同一時(shí)間段與對(duì)照組比較，1)P ＜0.01

表2 2 組腦出血患者M(jìn)BI 評(píng)分比較(分，)

表2 2 組腦出血患者M(jìn)BI 評(píng)分比較(分，)

注:同一時(shí)間段與對(duì)照組比較，1)P ＜0.05

3 討論

我國每年新發(fā)腦卒中患者約為200 萬人，死于腦卒中的患者約為150 萬人，存活的腦卒中患者約為(600～700)萬人。在存活的腦卒中患者中，約3/4 不同程度的喪失勞動(dòng)能力，其中重度致殘者約占40%。腦卒中患者病程遷延時(shí)間長，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，再加上個(gè)人家庭等因素，患者常常無法完全在院內(nèi)完成康復(fù)治療。而患者出院后往往失去了正確的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，中斷了康復(fù)鍛煉或者使用了錯(cuò)誤的鍛煉手法，使卒中后恢復(fù)程度受到限制［7］。腦卒中患者需要得到一個(gè)持續(xù)性的康復(fù)護(hù)理，最大程度的減輕卒中后遺癥對(duì)患者日常生活的影響。臨床上使用的一般健康教育模式，基本上是隨機(jī)的對(duì)患者進(jìn)行籠統(tǒng)的康復(fù)指導(dǎo)，出院后就無法對(duì)患者的康復(fù)狀況進(jìn)行跟蹤，患者住院期間可能受到了正規(guī)的治療而康復(fù)情況尚可，但在出院后乃至出院后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)患者即缺失了正規(guī)治療或康復(fù)，個(gè)體生活活動(dòng)能力恢復(fù)情況并不理想。

本研究從患者住院開始就規(guī)范治療，規(guī)范康復(fù)護(hù)理，根據(jù)患者個(gè)人情況制訂相應(yīng)的健康路徑進(jìn)行規(guī)范化的康復(fù)指導(dǎo)，結(jié)合患者情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)連續(xù)的康復(fù)訓(xùn)練，增加了患者及家屬對(duì)患者病情、康復(fù)狀況的了解，也提高了他們對(duì)康復(fù)的信心。同時(shí)在患者出院后繼續(xù)保持與家庭、社區(qū)的互動(dòng)聯(lián)系，繼續(xù)進(jìn)行與患者相適應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練，使患者能夠最大限度地恢復(fù)生活自理能力，體現(xiàn)自身價(jià)值。腦卒中患者康復(fù)的健康教育路徑通過網(wǎng)絡(luò)途徑要求康復(fù)專業(yè)人員按路徑流程進(jìn)行有計(jì)劃、有目的、預(yù)見性和系統(tǒng)性的康復(fù)教育，并且及時(shí)評(píng)價(jià)，不斷修改和完善教育內(nèi)容，保證了康復(fù)的連續(xù)性、動(dòng)態(tài)性、規(guī)范性和完整性。不僅可使患者的照顧者及患者本人逐漸掌握、豐富康復(fù)知識(shí)和技能，確?；颊叱鲈汉蟛怀黾议T仍能得到規(guī)范、系統(tǒng)的康復(fù)，還可將康復(fù)的“三級(jí)網(wǎng)”有機(jī)地聯(lián)系在一起，確保康復(fù)的持續(xù)性和有效性［8］。

“醫(yī)院－社區(qū)網(wǎng)絡(luò)化”健康教育路徑可以作為腦卒中患者的健康教育路徑應(yīng)用到臨床中，作為綜合醫(yī)院及社區(qū)一個(gè)聯(lián)系溝通的橋梁，使腦卒中患者得到更全面的治療康復(fù)。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)康復(fù)學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組，衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會(huì)辦公室.中國腦卒中康復(fù)治療指南(2011 完全版) ［J］.中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2012，18 (4):301－318.

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