王寧，樸成哲，滕海

(沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院骨科，遼寧 沈陽 110024)

隨著關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建手術(shù)的逐漸增加，其術(shù)后并發(fā)癥，尤其是膝關(guān)節(jié)感染越來越受到臨床醫(yī)師的重視［1］。盡管發(fā)生率比較低，但這種感染會導(dǎo)致災(zāi)難性的后果，如關(guān)節(jié)軟骨的丟失、關(guān)節(jié)強直、慢性骨髓炎及韌帶移植物失效等。合適的交叉韌帶重建術(shù)后感染的臨床治療方案還沒有完全建立，交叉韌帶重建術(shù)后感染控制后的膝關(guān)節(jié)功能千差萬別。本文通過對交叉韌帶重建術(shù)后關(guān)節(jié)感染患者診治經(jīng)驗的回顧，探討交叉韌帶重建術(shù)后關(guān)節(jié)感染的發(fā)病率、原因、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、治療方法及臨床預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年9 月至2013年9 月進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建手術(shù)治療的718例患者，其中男528例，女190例，平均年齡27 歲(16～60 歲)。韌帶移植物采用自體骨髕腱骨32例，股四頭肌腱20例，腘繩肌腱(HT)285例，異體肌腱381例。手術(shù)行單韌帶重建者659例，雙韌帶重建(前后交叉韌帶)59例，所有患者均行單束重建。術(shù)后關(guān)節(jié)感染者3例，感染率0.42%，其中單韌帶感染患者2例，均為自體腘繩肌腱移植;雙韌帶重建感染1例，為異體肌腱移植物(后交叉韌帶In-lay 方法固定)。其中男2例，女1例，平均年齡37 歲(36～38 歲)。所有感染患者均未同時行膝關(guān)節(jié)其他切開手術(shù)操作(如側(cè)副韌帶手術(shù)等)。

1.2 臨床表現(xiàn) 術(shù)后膝關(guān)節(jié)感染發(fā)生于韌帶重建術(shù)后3～12 d;體溫升高37.6～39.7 ℃ (平均38.6 ℃)，膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，髕上囊壓痛較明顯，局部皮溫升高，關(guān)節(jié)活動度疼痛性受限，患肢腹股溝區(qū)淋巴結(jié)腫大伴壓痛等。少數(shù)患者臨床表現(xiàn)不典型，如1例患者體溫升高并不明顯，關(guān)節(jié)腫脹輕微，查體髕上囊壓痛不明顯。

1.3 實驗室檢查 血白細(xì)胞計數(shù)(WBC)正常或輕度增加，中性粒細(xì)胞(N)輕度增加，紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C 反應(yīng)蛋白(CRP)、纖維蛋白原(FIB)顯著升高，見表1。膝關(guān)節(jié)腔穿刺檢查，關(guān)節(jié)液多黃色混濁，鏡下可見白細(xì)胞滿視野。穿刺關(guān)節(jié)液進(jìn)行需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)，細(xì)菌培養(yǎng)分別為表皮葡萄球菌(SE)1例、金黃色葡萄球菌(SA)1例、溶血性葡萄球菌(SH)1例。感染后行手術(shù)治療的患者，術(shù)中切除組織送病理檢查，結(jié)果為化膿性炎癥改變。

表1 各病例實驗室檢查結(jié)果

1.4 治療方法

1.4.1 手術(shù)治療 3例患者均行膝關(guān)節(jié)鏡探查、關(guān)節(jié)清理沖洗術(shù)，術(shù)中徹底清理關(guān)節(jié)內(nèi)壞死及炎性物質(zhì)，大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，2例保留移植物及內(nèi)固定物，1例清除移植物及內(nèi)固定物，術(shù)后結(jié)予抗生素治療。

1.4.2 康復(fù) 術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能性支具固定，早期關(guān)節(jié)制動，待體溫及膝關(guān)節(jié)局部癥狀得到有效控制后，可開始膝關(guān)節(jié)肌力及活動度的練習(xí)。早期以膝關(guān)節(jié)被動活動度練習(xí)為主，逐漸增加屈膝角度，多數(shù)患者于體溫控制后2～3 周內(nèi)屈膝角度可達(dá)90 度。術(shù)后早期患肢暫不負(fù)重或部分負(fù)重，體溫控制后3～4 周可逐漸過渡至完全負(fù)重。

1.5 隨訪情況 對清理術(shù)后1年以上的患者進(jìn)行隨訪，其中感染后行手術(shù)清理者3例均獲得隨訪。隨訪12～42個月，平均27個月，隨訪內(nèi)容包括患者的主觀癥狀、關(guān)節(jié)活動度(ROM)、前抽屜試驗、Lachman 試驗、KT-2000 檢查。

2 結(jié)果

2.1 感染發(fā)生率 關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建手術(shù)治療718例，術(shù)后關(guān)節(jié)感染者3例，感染率0.42%。

2.2 感染治療結(jié)果 手術(shù)治療的3例患者，體溫于術(shù)后2 d 得到有效控制，且癥狀再無反復(fù)。所有患者的感染癥狀最終均得到有效控制。

2.3 膝關(guān)節(jié)功能 (1)膝關(guān)節(jié)活動度:隨訪的3例患者均無膝關(guān)節(jié)屈伸障礙，活動度與健側(cè)一致。(2)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性:除1例清除移植物及內(nèi)固定物患者Lachman 試驗陽性外，其余2例隨訪患者膝關(guān)節(jié)Lachman 試驗及前抽屜試驗均為陰性。KT-2000 檢查與健側(cè)比較相差(1.5 ±0.8)mm。

3 討論

關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)感染會導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙、軟骨破壞及韌帶移植物失效等嚴(yán)重并發(fā)癥，Judd等［2］報道發(fā)生率為0.68%(11/16)。本組718例患者術(shù)后關(guān)節(jié)感染者3例，感染率卻相對較低(0.42%)。

3.1 感染原因分析 細(xì)菌污染手術(shù)工具或者韌帶移植物是導(dǎo)致韌帶重建術(shù)后感染的最常見原因。Schollin-Borg等［3］發(fā)現(xiàn)交叉韌帶重建患者感染率比較高的原因是由于移植物板上的凝固酶隱性葡萄球菌導(dǎo)致的。

有研究顯示異體移植物較自體肌腱有較高的關(guān)節(jié)感染發(fā)生率。異體肌腱的應(yīng)用可能和交叉韌帶重建后感染有關(guān)［4］，因為異體移植物在植入關(guān)節(jié)內(nèi)之前有一定的污染率，但也有的作者認(rèn)為這種污染并不一定導(dǎo)致交叉韌帶重建后感染［5］。移植物固定的方式和重建后感染之間可能有一定的關(guān)系。Fong等［6］發(fā)現(xiàn)患者膝關(guān)節(jié)術(shù)后感染可能都是由脛骨隧道側(cè)導(dǎo)致的，也就是由關(guān)節(jié)外到關(guān)節(jié)內(nèi)的感染，這是因為不管采用什么方法固定脛骨側(cè)，所有的脛骨隧道都受到了感染。Judd等［2］認(rèn)為腘繩肌腱的取腱過程以及固定方式等，可能是增加感染率的因素。本研究3例患者，2例經(jīng)過自體取腱過程，1例采取后交叉韌帶In-lay 方法固定，均存在局限切開過程。在采用腘繩肌腱重建的手術(shù)中，移植物的長度比較短，這就使得有一部分縫線被留在關(guān)節(jié)腔內(nèi)。較短的移植物和關(guān)節(jié)內(nèi)的縫合材料都有可能導(dǎo)致炎性反應(yīng)。

Matava等［7］發(fā)現(xiàn)那些常規(guī)使用引流管患者的感染率 (0.27%)是那些不使用引流的2 倍多(0.10%)，考慮到交叉韌帶重建手術(shù)后的感染率本來就比較低，所以這個數(shù)據(jù)不但有很高的臨床價值，而且更有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.2 臨床表現(xiàn)與實驗室檢查 若患者術(shù)后出現(xiàn)術(shù)后持續(xù)高溫，或體溫恢復(fù)正常后再次升高，伴膝關(guān)節(jié)明顯腫脹和壓痛，局部皮溫升高，關(guān)節(jié)活動疼痛性受限，以及患肢腹股溝區(qū)淋巴結(jié)腫大、壓痛等表現(xiàn)，均提示韌帶重建術(shù)后的膝關(guān)節(jié)感染。但也有少數(shù)感染患者臨床表現(xiàn)不典型，給診斷帶來很大難度，使病情延誤。。韌帶重建術(shù)后，當(dāng)ESR ＞50 mm/h，CRP ＞6 g/L，F(xiàn)IB ＞800 g/L 時，應(yīng)高度懷疑有感染病灶的存在。常見致病菌為葡萄球菌等，也有其他少見細(xì)菌或真菌感染。本研究表皮葡萄球菌1例，金黃色葡萄球菌1例、溶血性葡萄球菌1例。對于細(xì)菌培養(yǎng)陰性者，亦不能除外感染可能。應(yīng)最終結(jié)合臨床表現(xiàn)、關(guān)節(jié)液鏡檢，及術(shù)中病理結(jié)果，可明確感染診斷。我們認(rèn)為細(xì)菌培養(yǎng)陰性可能與早期使用抗生素治療有關(guān)，因此對于懷疑感染的患者，應(yīng)于治療干預(yù)前行膝關(guān)節(jié)穿刺及細(xì)菌學(xué)檢查。

3.3 治療 我們通過對不同治療方法的經(jīng)驗總結(jié)，發(fā)現(xiàn)靜脈抗炎及關(guān)節(jié)腔沖洗等方法，見效緩慢，或病情常有反復(fù)，從而致使感染病程延長。因此，盡早行關(guān)節(jié)鏡下清理手術(shù)，術(shù)后結(jié)合有效抗生素治療，感染控制后輔以功能康復(fù)。

3.3.1 手術(shù)治療 術(shù)中要徹底清理關(guān)節(jié)內(nèi)的一切壞死及炎性物質(zhì)，并以大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，第1 次清創(chuàng)術(shù)時若移植物完整可予保留。術(shù)后若癥狀無明顯改善，可再次行清創(chuàng)及沖洗術(shù)，Indelli等［8］對6例感染患者行清創(chuàng)術(shù)平均為1.3 次(1～3 次)。對于持續(xù)感染的患者，尤其對于使用異體肌腱作為移植物的患者，行第2、3 次清創(chuàng)術(shù)時，應(yīng)切除移植物并取出內(nèi)固定物。本研究中2例患者保留了移植物及內(nèi)固定物，并且均獲得了較滿意的臨床結(jié)果。我們認(rèn)為這與感染發(fā)生后患者得到早期診斷和治療有關(guān)。有報道認(rèn)為盡早治療和表皮葡萄球菌等低毒力細(xì)菌引起的關(guān)節(jié)感染，其移植物的保留率較高，且臨床結(jié)果較好。

3.3.2 藥物治療 術(shù)后早期可予頭孢類廣譜抗生素治療，再根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗選用敏感抗生素。由于韌帶重建術(shù)后關(guān)節(jié)感染的常見致病菌為葡萄球菌等，其中又以耐甲氧西林葡萄球菌最多見，故早期也可根據(jù)經(jīng)驗用藥選用萬古霉素。靜脈抗生素治療時間應(yīng)持續(xù)4～6 周，或靜脈給藥治療2～3 周后，換用口服抗生素治療，總療程達(dá)6 周即可。我們認(rèn)為靜脈抗生素的停藥時機為，感染癥狀得到有效控制，且實驗室檢查結(jié)果恢復(fù)正常后5～7 d，此時可更換為口服抗生素治療。

3.3.3 康復(fù)過程 清創(chuàng)術(shù)后應(yīng)及早進(jìn)行功能康復(fù)，防止關(guān)節(jié)粘連，改善關(guān)節(jié)功能。當(dāng)感染癥狀控制穩(wěn)定后，即可開始康復(fù)程序，以被動屈膝練習(xí)為主，同時進(jìn)行主動活動度的練習(xí)。若患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)粘連，且手法推拿無效，可行麻醉下膝關(guān)節(jié)粘連松解手術(shù)，但建議在清理術(shù)后3個月，關(guān)節(jié)感染得到有效控制后進(jìn)行。

3.4 對功能的影響 交叉韌帶重建術(shù)后關(guān)節(jié)感染患者，如果診斷及時、處理得當(dāng)，均會有良好的膝關(guān)節(jié)功能，僅少數(shù)患者可能會有關(guān)節(jié)功能障礙、軟骨破壞及韌帶移植物失效等嚴(yán)重后果。本研究中除個別患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)粘連、繼發(fā)軟骨損傷外，大多數(shù)患者獲得了良好的膝關(guān)節(jié)功能，韌帶穩(wěn)定性好。因此，韌帶重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)感染患者，及早行關(guān)節(jié)鏡下清理手術(shù)，結(jié)合抗生素治療，輔以積極有效的功能康復(fù)，可以取得很好的臨床效果?？傊敖徊骓g帶重建術(shù)后感染的診斷需要依靠臨床癥狀、實驗室檢查、膝關(guān)節(jié)穿刺等方法。大多數(shù)外科醫(yī)生選擇使用敏感的抗生素、膝關(guān)節(jié)灌洗并保留移植物作為自體移植物重建前交叉韌帶術(shù)后感染的首選治療方法。如果治療不及時、致病菌毒力強、治療后效果不明顯、移植物或者內(nèi)固定物有明顯的污染跡象，此時應(yīng)該考慮取出移植物和內(nèi)固定物。

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